再論《黃帝內經》“陽氣者，精則養神，柔則養筋”?

徐勤磊，周國琪，包巨太，丁 勇，趙心華△，焦 穎，李 潔

(1.江蘇護理職業學院,江蘇 淮安 223300；2.上海中醫藥大學,上海 201203；3.華北理工大學, 河北 唐山 063000)

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。[1]”古今學者圍繞該論斷展開的注解有很多，主要觀點集中如下：一是王冰、張景岳、張志聰等醫家從生理的角度闡述“此明陽氣之運養也”[2]，并認為“神之靈通變化，陽氣之精明也；筋之運動便利，陽氣之柔和也”[3]，故陽氣能“內養五臟之神，出而榮養筋骨”[4]；二是高世栻將“精”“柔”作為陽氣的兩種狀態，從病理角度闡述陽氣“不精”“不柔”狀態下的“陽氣不精而神無所養……不柔而筋無所養”[5]；三是七版教材《內經選讀》認為應作倒裝語句式 “養神則精，養筋則柔”理解[6]。然而，諸醫家并未明確指出陽氣的升降與“精”“柔”的相互關系。筆者通過學習《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)的陰陽升降思想，欲從《內經》陽氣升降角度闡述“精”“神”的生成途徑，解讀陽氣在升降過程中對“神”“筋”產生的影響。

1 陽氣升降的時空特點

《素問·六微旨大論》云：“氣之升降，天地之更用也……升降出入，無器不有。[1]”《內經》認為天地之氣處于升降當中，人氣應之，故人體陰陽二氣之升降亦不能例外。天地陰陽二氣的升降要靠“神”來主導，而“神”是無法測得的，但是可由象來表達，如自然氣候的“寒暑”則是陰陽升降狀態的外在表現，即《素問·五運行大論》云：“天地之動靜，神明為之紀，陰陽之升降，寒暑彰其兆。[1]”根據《內經》言天驗人的學術思想可知，人體的陰陽升降亦不可測，然均能由人體的外在表現分析測得陰陽二氣在體內的分布狀態。那么，“陽氣者，精則養神，柔則養筋”中的陰陽升降分布狀態均可由“神”和“筋”的表現來觀測而得。換言之，陰陽升降所形成的陰陽分布狀態對人體功能活動影響巨大。如《素問·生氣通天論》云：“圣人陳陰陽，筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從。如是則內外調和，邪不能害，耳目聰明，氣立如故。[1]”

1.1 陽氣升降的時間特點

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。[1]”人體的陽氣是隨著太陽的運動變化而變化，平旦陽氣生發，日中陽氣隆盛，日西而陽氣內收和氣門乃閉。《靈樞·順氣一日分為四時》云：“春生、夏長、秋收、冬藏，是氣之常也，人亦應之。以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”，說明一日之中又能見四時陽氣的升降之態。可見，陽氣的升降分布狀態是具有時間特點的，即一日四時陰陽、一年四時陰陽。

1.2 陽氣升降的空間特點

陽氣的升降不僅有時間特點，亦有相應的空間特點。如《素問·診要經終論》云：“正月、二月，天氣始方，地氣始發，人氣在肝。三月、四月，天氣正方，地氣定發，人氣在脾。五月、六月，天氣盛，地氣高，人氣在頭。七月、八月，陰氣始殺，人氣在肺。九月、十月，陰氣始冰，地氣始閉，人氣在心。十一月、十二月，冰復，地氣合，人氣在腎。[1]”陽氣遵循時令升降于臟腑、形體、官竅，按照由肝而脾、由脾及頭、由頭及肺、由肺及心、由心而腎的升降順序開展四時陽氣升降的時空分布，即陽氣四時和一日的升降具有相應的時空特點。

2 陽氣升降的表現形式——“魂、神、魄、精”

從《素問·生氣通天論》整篇文章的角度看，主要內容涉及陽氣的生理、病理和陰陽二氣的保養。本篇開篇即明“陽氣者若天與日”[1]。故陽氣的升降必當伴隨太陽的升降而升降，只是由于陽氣在升降過程中的時空特點決定了陽氣在不同時空狀態下具有不同的表現形式。

圖1顯示，《靈樞·本神》云：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來者謂之魂，并精而出入者謂之魄”[7]，說明“魂、神、魄、精”是陽氣在升降過程中的表現形式，這一點在黃元御的《四圣心源》中得到印證：“神發于心，方其在肝，神未旺也，而已現其陽魂；精藏于腎，方其在肺，精未盈也，而先結其陰魄。[8]”可見，“魂、神、魄、精”之間是隨著陽氣升降而按次第轉化的，亦具備時間順序特點，即由精變魂、由魂化神、由神化魄、由魄化精。

圖1 陰陽升降時的魂神魄精的狀態

“魂、神、魄、精”具體居住位置為肝、心、肺、腎。如《素問·六節藏象論》云：“心者，生之本，神之變也……肺者，氣之本，魄之處也……腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……肝者，罷極之本，魂之居也。[1]”說明因陽氣升降所致“魂、神、魄、精”的變化亦具備相應的空間特點。

3 陽升失序，“筋”“神”失養

在正常情況下，“陽因而上，衛外者也”[1]。而機體陽氣升降失序，則陽氣“失其所，折壽而不彰”[1]。《內經選讀》將陽氣“失其所”的病機總結為陽失衛外、陽亢陰竭、陽氣逆亂、陽氣偏阻、陽熱蓄積、陽氣郁遏、陽虛邪戀[6]。然而諸般病機無不蘊含陽氣運動方式的異常，打破了陽氣升降所遵循的時空規律。

3.1 陽升太過

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汨汨乎不可止。[1]”陽氣因煩勞導致持續升發，加之機體陽氣本身在夏季處于升發旺盛的狀態，因而陽氣升發太過甚則導致“精絕”，形成了陽氣如潰堤般的水而不可止，進而打破了“魂、神、魄、精”的生成路徑。可見，陽氣在升發太過的狀態下，精是不足的甚則“精絕”，魂、神的生養途徑受到影響，以致清陽不能濡養上竅，故目不能視，耳不能聽。《素問·上古天真論》曰：“至人者，淳德全道，和于陰陽，調于四時，去世離俗，積精全神。[1]”

《素問·生氣通天論》又云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。[1]”陽氣因大怒而升發太過，血隨氣逆而郁于上引發“薄厥”，產生的伴隨癥狀有肢體痿廢不用或者偏癱等，即陽氣在升發太過之時對筋的影響是很大的。

由此可見，陽氣升發太過則精少甚至精絕，繼而引發“煎厥”或“薄厥”，都有昏厥的癥狀[9]即“神”失所養；“怒則氣上”，血隨氣逆，則“筋”失所養。因此陽氣升發有節則精足而神得養，血行則筋得養，實則是氣、血、精、筋、神之間關系的應用與延伸。

3.2 陽升不及

《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飱泄，濁氣在上，則生月真脹。此陰陽反作，病之逆從也。[1]”清陽因未能升發造成機體完谷不化，濁陰不降，則機體生月真脹，之所以形成這樣的病癥，是因為正常情況下的“清陽出上竅，濁陰出下竅”，而今“陰陽反作”，升降失序，機體則處于病態。換言之，清陽不升則魂、神的生成受到影響，尤以腦部功能異常為顯著特點。如《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。[7]”《靈樞·經脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。[7]”可見，當陽氣升發不及，腦為之不滿，則“神”失所養以成耳鳴、頭傾、目眩之證，究其根源實乃精之生成不足所致。由《素問·四氣調神大論》的核心要義可得，陽升不及可奉生、長的物質較少，因而可奉收、藏之物亦減少，致魄、精不足。故明朝李時珍在《本草綱目·辛夷·發明》中提出“腦為元神之府……清陽不升，則頭為之傾，九竅為之不利。[10]”

《素問·本病論》曰：“厥陰不遷正，即風暄不時，花卉萎瘁，民病淋溲，目系轉，轉筋喜怒，小便赤。”厥陰風木不能遷居正位，則溫暖的陽氣無法升發，繼而自然界的花草枯槁，這與《禮記·月令》所載“仲春行冬令，則陽氣不勝，麥乃不熟”[11]的思想一脈相承；在人體則有小便不利、轉筋等證，這也是陽虛體質患者在寒涼環境下或者夜間易發生抽筋的重要原因。由此可見，陽氣升發不及其精的生成亦不足，故“神”失所養，九竅不利；其筋肉得不到機體陽氣的溫養，故筋的活動亦受到影響。

綜上所述，陽氣按序升降，其“魂、神、魄、精”的生成路徑則穩固，因而神、筋得養；陽氣升降失序，則魂、神、魄、精的生成不足，即少“精”失“柔”，而神、筋不得所養。

4 典型病案

林某，女，75歲，胃炎10余年。近年納差，食后不舒甚則痛，尤食纖維類蔬菜不化，大便稀，經中藥治療未見其效，徒增大便干燥難解之癥。經介紹延余診治。癥見胃脘脹滿，噯氣則舒，納差，口舌干燥不欲飲且時有潰瘍，夜間尤甚，甚則舌僵、痛；皮膚干燥脫屑而無痛癢，牙齦腫痛；時有面紅頭暈，雙下肢涼，丑時則甚，甚則膝冷、麻，寅時末則慧，夕則少腹冷；眠差，翌日精力尚可，然整日憂思少語；夜寐則筋肉動、轉筋，晝而雙手震顫，用箸則甚；目干癢且痛。舌紅苔薄白而有裂紋，脈細弱，西醫內鏡檢查示慢性淺表性胃炎伴糜爛、食管炎。

從辨證的角度看，實乃陽虛所致的陰陽兩虛證；從“旦慧”“晝安”“夕加”“夜甚”的角度看，乃陽氣升降導致機體陽氣多寡對病情所產生的影響；從“精”“魂”“神”“魄”的生成路徑來看，筋、神不得陽氣之濡養而生憂思少語、筋惕肉瞤之癥；從“陽入于陰謂之寐”的睡眠機制來看，本案失眠究其根源乃陽氣升降未遵循其時空規律，進而陽不入陰所致，下冷、面熱、頭暈等可作為佐證。故筆者從培、舉陽氣的角度出發而陽中求陰，以達助陽化陰之效。擬補中益氣湯加減：黨參30 g，茯苓15 g，炒白術10 g，炙甘草15 g，生黃芪15 g，陳皮15 g，當歸10 g，制柴胡9 g，升麻6 g，麥冬30 g，淮山藥30 g，雞血藤15 g，焦三仙各30 g，枳殼、枳實各10 g，炮姜10 g，仙靈脾15 g，7劑水煎服，每日1劑，每日3次。

二診：藥后諸癥好轉，下肢尚有涼意，雙目時痛。筆者從加強助陽化陰的角度出發，繼服上方并將生黃芪15 g加至30 g，共15劑水煎服每日1劑，每日3次。病家電話告知其患已悵然已失，余亦甚慰。

5 結語

對于“陽氣者，精則養神，柔則養筋”的論斷，筆者從陽氣升降的表現形式即“魂、神、魄、精”的生成角度闡述了陽氣升降失序對“神”“筋”的影響。即陽氣的升發太過或不及均能造成少“精”而“神”失所養，亦能造成津血隨氣行而逆、筋失所養而不“柔”。這一理論在臨證時遇到“筋”“神”所病時效用非常，且在古典醫籍中也有跡可循。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也”[12]，以及《傷寒論·辨不可發汗病脈證并治》云：“動氣在左，不可發汗。發汗則頭眩，汗不止，筋惕肉”[12]，即陽氣因發汗太過而導致升發太過以致眩暈和筋惕肉。

因此，從陽氣升降的動態角度來看“陽氣者，精則養神，柔則養筋”好處有四：一是能夠簡化臨證時的辨證，使復雜的問題簡單化，提高臨床辨證論治的準確率且具有可操作性；二是靈活而聯系的處置經典原文，從文理、哲理、醫理的角度來解讀，使之更加符合前后文的含義；三是從陽氣升降的時空特點來看，“魂、神、魄、精”作為陽氣升降的表現形式，反映了陰陽的運動規律，其生成路徑使不可測的陰陽有跡可循；四是從陽氣升降與“精”“柔”的關系來看，“精”為陽氣按序得降的結果，“柔”乃陽氣按序得升而作用于人體的效用。