糖尿病合并急性心力衰竭的危險因素研究*

樂娟，崔艷，戴雯，李艷

（武漢大學人民醫院 檢驗醫學中心，湖北 武漢 430060）

心力衰竭（heart failure,HF）和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）有密切的聯系和因果關系[1]。糖尿病（diabetes mellitus,DM）患者罹患HF的風險較高，當這兩者并存時，與無DM患者比較，死亡風險增加。T2DM是一種常見的合并癥，同時也是HF的危險因素[2]。據報道，糖化血紅蛋白每增加1%會增加8%的HF患者死亡風險[3]。此外，DM患者患HF的風險比非DM患者幾乎增加2倍，而HF患者合并DM的發病率為19%～31%[4]。HF被稱為是最常見、最容易被遺忘、也是最致命的DM并發癥。已有大量文獻探究HF和T2DM的發生發展機制、危險因素及臨床治療方法，卻鮮有研究HF合并T2DM危險因素的文獻資料。本研究分析急性心力衰竭（acute heart failure,AHF）合并T2DM的危險因素。以期對其發病機制、對臨床上的預防和治療及患者的預后起到一定的輔助作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月-2017年4月該院就診并確診為AHF的患者196例，AHF診斷標準符合中華心血管雜志在2010年發布的《急性心力衰竭診斷和治療指南》。其中，男性110例，女性86例；年齡28～98歲，平均（71.96±13.80）歲。將60例合并DM的患者作為DM組[男性32例，女性28例；年齡49～94歲，平均（67.98±16.54）歲]，且DM診斷標準符合2010年美國糖尿病學會最新發布的《糖尿病診斷指南》。136例未合并DM的患者作為NDM組[男性78例，女性58例；年齡28～98歲，平均（73.71±12.06）歲]，并且排除同時合并其他系統重大疾病（如惡性腫瘤、血液病、肝硬化及腎衰竭等）。

1.2 方法

患者入院后，于次日清晨在患者空腹狀態下抽2 ml靜脈血至內含EDTA-K2抗凝劑的紫色真空抽血管中，2～3 ml靜脈血至內含惰性分離膠、促凝劑的黃色真空抽血管中，并在2 h內完成檢測。本次研究中，由操作技能熟練的醫護人員對研究對象進行收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及心率（HR）測定；采用全自動生化儀ADVIA2400及其配套試劑（購自德國西門子公司）檢測研究對象的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、白蛋白（AIB）、球蛋白（GLB）、尿素（Ur）、肌酐（Cr）、鉀離子（K+）、鈉離子（Na+）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）進行檢測；采用Sysmex XN-9000全自動血細胞分析儀及配套試劑（購自德國西門子公司）對研究對象的白細胞計數（WBC-C）、紅細胞計數（RBC-C）、血紅蛋白（HB）、紅細胞比積（PCV）及紅細胞平均體積（MCV）進行檢測。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗，影響因素分析采用Logistics回歸模型，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項指標比較

兩組年齡、抽煙≥10年、心功能分級、合并高血壓（HBP）、合并高脂血癥（HLP）、Cr、TC、TG、LDL-C及MCV水平的比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、酗酒（≥10年）、SBP、DBP、HR、合并冠心病（CHD）、合并心房顫動（AF）、合并其他心律失常、安裝起搏器、死亡、ALT、AST、ALB、GLB、Ur、K+、Na+、HDL-C、WBC-C、RBC-C、HB及PCV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。DM組抽煙≥10年、合并HBP及合并HLP的比例高于NDM組（P＜0.05）；而美國紐約心臟病學會心功能分級較NDM組心功能損傷更嚴重（P＜0.05）；DM組Cr、TC、TG、LDL-C及MCV水平高于NDM組（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組各指標多因素Logistics回歸分析

選擇兩組經t檢驗后有差異的年齡、抽煙≥10年、心功能、合并HBP、合并HLP、Cr、TC、TG、LDL-C及MCV分別進行多因素Logistics分析，HLP、TC及LDL-C為AHF合并DM患者的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組各項指標比較

續表1

表2 兩組各指標多因素Logistics回歸分析

3 討論

近兩年的流行病學和臨床數據表明，DM合并HF的患者越來越常見，且DM合并HF患者的預后遠不如未患DM的HF患者。除去心肌梗死和其他與動脈粥樣硬化有關的心血管事件，HF是DM患者死亡的首要因素。DM性心肌病最初提出是基于4個患有DM且無冠狀動脈疾病的成年人表現出HF癥狀的發現，被定義為獨立于公認已知因素（如冠心病、高血壓的發生）在DM患者中的心功能不全[5]。影像學研究顯示，左心室向心性重構是DM性心肌病的一個相關特征，可能與心肌能量受損和SBP降低有關[6]。T2DM能增加HF患者50%～100%的死亡率[7]，T2DM給HF患者增加死亡率可能是由于心肌和骨骼肌中的代謝紊亂引起[8]。而HF患者體內分解激素水平升高可導致胰島素抵抗、高血糖、高胰島素血癥、脂肪分解及蛋白水解，反過來加重DM的病程，這些因素可能影響左心室功能并促進HF的進展[8]。DM與HF有緊密的聯系，研究其危險因素對患者的診斷、診療及預后判斷至關重要。

過去15年，AHF患者的生存率有較大改善。這種改善主要是由于治療方法的進步與血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑的同步化治療有關。但AHF患者的預后仍然較差，甚至比許多癌癥更糟糕。而AHF和DM的結合更是致命，HF與T2DM之間的病理生理聯系復雜且多因素。心肌能量代謝≥70%是依賴游離脂肪酸產能，被認為是導致HF能量不足的一個因素，因為在一定量的三磷酸腺苷合成中，脂肪酸氧化需要比碳水化合物多11%氧氣O2，心肌能量代謝異常是DM性心臟病的核心因素[9]，血脂異常也是DM患者應嚴格控制的重要危險因素，在本研究中也證實該點。控制血脂有利于預防并發癥的發生，其中機制可能是DM患者的心肌肥厚是由于心肌TG的沉積和（或）細胞外容積增加的結果[10]。游離的脂肪酸濃度增加會導致脂肪組織以外的脂肪沉積不適當，其中就包括心肌內的脂肪過度堆積[11]。異位心肌脂質沉積可能是心肌退化過程的一個標志，這與本研究在單因素Logistic回歸分析中得出的結論，合并HLP為DM合并HF的危險因素的結果一致。體內外的研究表明，細胞外和細胞內膽固醇水平升高會導致胰島β細胞功能紊亂；膽固醇水平的升高會導致糖耐量下降，TC與HDL-C的比值可預測T2DM。基于Framingham數據的另一個心臟研究報告指出，TC和HF風險之間有一定的相關性[12]；醫生健康研究的調查人員也發現，雞蛋的攝取（膽固醇的豐富來源）是HF的一個危險因素[13]，驗證本研究單因素和多因素Logistic回歸分析中都顯示TC為DM合并HF患者的危險因素。INGELSSON等在一個以社區為基礎的前瞻性研究中發現，HDL-C降低和載脂蛋白B/A比率（即LDL-C主要脂蛋白與HDL-C主要脂蛋白的比率）的升高為HF風險的預測因子[14]。最近也有研究表明，氧化低密度脂蛋白膽固醇（氧化的LDL）水平直接影響心肌結構和功能[15]。長期暴露于高濃度的LDL，會使得機體的LDL-C與細胞結合或內化方式增強，從而誘導β細胞壞死，推進DM病情惡化與并發癥的發生，這也進一步證實本實驗結果中LDL-C對DM合并HF有不利影響的結論。

綜上所述，本研究工作為DM和HF之間的影響提供進一步的認識，表明合并HLP、TC及LDL-C等預后因素對DM合并HF有不利影響。調整對DM合并HF患者的治療，降低不必要的死亡率以及住院率的關鍵是了解其中的病理生理機制。臨床醫生應利用當代技術與條件積極治療HF和DM共存的患者，從其中的生理病理機制中探究新的治療方法，從而改善DM合并HF患者的預后。