非小細(xì)胞肺癌腦膜轉(zhuǎn)移患者的腦脊液臨床特征分析

付小玲， 陳 錕， 徐佳學(xué)， 關(guān) 明

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院檢驗(yàn)科，上海 201907；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200040）

腫瘤腦膜轉(zhuǎn)移（leptomeningeal metastasis，LM）是一種癌細(xì)胞擴(kuò)撒傳播或局部浸潤(rùn)到腦膜和蛛網(wǎng)膜下腔引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤[1]。肺癌是最常見的引起LM的實(shí)體腫瘤之一[2]。目前，我國(guó)肺癌的發(fā)病率在不斷上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)有733 000例新發(fā)肺癌，約有610 000人死于肺癌，其發(fā)病率及死亡率均居癌癥之首[3-4]。肺癌中最常見的病理類型是非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC），約占肺癌總發(fā)病率的85%[5-7]。有20%～40%的NSCLC患者會(huì)發(fā)生LM[8]。隨著近年來NSCLC患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)，NSCLC引起LM的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，其進(jìn)展迅速、預(yù)后極差，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或未進(jìn)行治療，會(huì)導(dǎo)致一些致命的并發(fā)癥，平均存活時(shí)間不足2個(gè)月，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，極易形成腦疝，病死率極高[9-10]。LM早期有＞90%的患者沒有顯示出中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀，目前LM的首選診斷方法是臨床影像學(xué)，其中釓增強(qiáng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）對(duì)實(shí)體癌LM的診斷敏感性可達(dá)84%，因此臨床懷疑LM時(shí)需及時(shí)進(jìn)行MRI檢查。MRI可以提示LM但無法提供具體診斷也無法確定來源，結(jié)果為陰性并不能排除LM的可能。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是實(shí)體瘤LM的金標(biāo)準(zhǔn)，但其敏感性會(huì)受標(biāo)本采集、檢測(cè)時(shí)間及檢測(cè)方法的影響[11]，而腦脊液中蛋白、葡萄糖及氯化物指標(biāo)雖相對(duì)穩(wěn)定，但是否具有較好的特異性有待證實(shí)。本研究擬探討腦脊液及血清中各項(xiàng)指標(biāo)的變化及MRI檢查在NSCLC LM早期診斷中的意義。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院2013年1月—2015年12月就診的31例NSCLC LM患者（NSCLC LM組）的腦脊液及血清學(xué)指標(biāo)，其中男13例、女18例，年齡57（47～63）歲。以同期復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院就診的30例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）患者（PCNSL組）作為對(duì)照，其中男18例、女12例，年齡58（47～66）歲。上述患者原發(fā)病均有明確病理結(jié)果，NSCLC LM患者均為肺腺癌，PCNSL患者均為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。

1.2 方法

1.2.1 血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 采用非抗凝管采集所有患者外周靜脈血2 mL，2 400×g離心10 min，分離血清。采用cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士Roche公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測(cè)。血清甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）15-3及CA19-9水平。

1.2.2 腦脊液有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 腰穿測(cè)壓力的同時(shí)采集腦脊液2～3 mL留置于無菌管內(nèi)，將混勻的腦脊液用99.9%冰醋酸破壞紅細(xì)胞，于小試管內(nèi)滴加腦脊液9滴，然后滴加冰醋酸1滴，混勻數(shù)分鐘后將腦脊液分為2份，充入改良牛鮑氏計(jì)數(shù)池，計(jì)數(shù)上、下各4個(gè)大方格內(nèi)細(xì)胞總數(shù)，取平均值×50，即為每微升的有核細(xì)胞總數(shù)。

1.2.3 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查 采集腦脊液2～3 mL留置于無菌管內(nèi)，4 ℃ 100×g離心10 min，傾去上清液時(shí)保證離心管底部留有200 μL左右液體，將沉淀混勻后，加入5滴離心沉淀物于適配器中，放入StatSpinCytofuge 2離心涂片機(jī)，60×g離心10 min進(jìn)行制片后晾干，用瑞氏染色液染色并在光鏡下觀察。

1.2.4 腦脊液生化檢測(cè) 采集腦脊液2～3 mL留置于無菌管內(nèi)，4 ℃ 600×g離心10 min，取上清液。采用cobas c702全自動(dòng)生化分析儀（瑞士Roche公司）及配套試劑檢測(cè)腦脊液葡萄糖（己糖激酶法）、蛋白（溴甲酚綠/雙縮脲法）、氯化物（離子選擇電極法）水平。

1.2.5 腦脊液細(xì)胞因子檢測(cè) 采集腦脊液2～3 mL留置于無菌管內(nèi)，4 ℃ 1 400×g離心10 min，取上清液置于凍存管內(nèi)，保存至-80 ℃冰箱內(nèi)。白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海聯(lián)科生物技術(shù)有限公司。雙孔檢測(cè)取均值，嚴(yán)格按說明書要求進(jìn)行操作。IL-6和IL-10的最低檢測(cè)限分別為0.37和0.59 pg/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，各組總體水平的差異采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，2個(gè)組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSCLC LM組與PCNSL組臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的比較

NSCLC LM組與PCNSL組之間性別、年齡及影像學(xué)表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 NSCLL LM組與PCNSL組臨床及影像學(xué)表現(xiàn)的比較

2.2 NSCLC LM組與PCNSL組血清AFP、CEA、CA15-3及CA19-9水平的比較

NSCLC LM組血清AFP、CEA、CA15-3水平均高于PCNSL組（P＜0.05），而血清CA19-9水平2個(gè)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 NSCLC LM組與PCNSL組腦脊液臨床特征的比較

NSCLC LM組腦脊液葡萄糖、IL-10及IL-6/IL-10比值與PCNSL組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而腦脊液壓力、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白、氯化物、IL-6、細(xì)胞學(xué)檢查2個(gè)組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 NSCLC LM組與PCNSL組血清AFP、CEA、CA15-3、CA19-9水平的比較

表3 NSCLC LM組與PCNSL組腦脊液臨床特征的比較

3 討論

NSCLC LM起病隱匿，臨床表現(xiàn)特異性較低，常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀，少數(shù)可誘發(fā)癲癇。從確診NSCLC到LM的中位時(shí)間是10.7個(gè)月，而且發(fā)生LM時(shí)往往已是NSCLC晚期；如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，常常錯(cuò)過治療時(shí)機(jī)，預(yù)后極差，且存活率很低[12]。目前，診斷NSCLC LM多采用以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的腫瘤病史；（2）臨床上有新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；（3）腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性；（4）典型的MRI影像學(xué)表現(xiàn)。凡具備以上（1）、（2）項(xiàng)加上（3）或（4）項(xiàng)即可確診[13]。很多患者的MRI增強(qiáng)掃描不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，或因結(jié)果模棱兩可而不能作為診斷依據(jù)[14]。通常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者腦脊液檢出腫瘤細(xì)胞的概率高于無癥狀者。

NSCLC LM最直接、最特異的診斷依據(jù)仍然是腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，這也是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷NSCLC LM的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。本研究31例NSCLC LM患者中有23例行頭顱MRI檢查，其中僅有7例（30.4%）發(fā)現(xiàn)腦膜強(qiáng)化，而腦脊液檢出腫瘤細(xì)胞15例（48.3%），其敏感性高于MRI。NSCLC LM組與PCNSL組腦脊液檢出腫瘤細(xì)胞30例（49.2%），與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道尸檢腦脊液腫瘤細(xì)胞檢出率（40%）相近[16]。有研究結(jié)果顯示，如腦脊液的送檢量增加至12～14 mL，可將腫瘤細(xì)胞檢出率提高至57.8%[17]，因此細(xì)胞學(xué)檢查常受送檢量、送檢時(shí)間、儲(chǔ)存條件、濃縮收集方法、制片方法等諸多因素限制造成檢出率較低[18]。腦脊液標(biāo)本應(yīng)被視為急診標(biāo)本處理，并增加相應(yīng)的輔助檢測(cè)手段，如免疫酶標(biāo)法、流式細(xì)胞術(shù)、生化指標(biāo)、循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)等，以提高NSCLC LM的檢出率。

臨床上常用于LM診斷的指標(biāo)為血清腫瘤標(biāo)志物，NSCLC LM患者血清AFP、CEA、CA15-3水平與PCNSL患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血清腫瘤標(biāo)志物水平雖能區(qū)別一些腫瘤的類型及來源，但在LM早期無意義。

腦脊液常規(guī)檢測(cè)是目前臨床使用最多的檢查之一，項(xiàng)目包括腦脊液壓力、蛋白、葡萄糖、氯化物、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)等。由于腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)腦膜、腫瘤代謝產(chǎn)物的化學(xué)刺激、血腦屏障的破壞和血管通透性增加，導(dǎo)致白細(xì)胞及蛋白滲出增加。葡萄糖降解產(chǎn)酸，在酸性環(huán)境下氯化物水平降低，持續(xù)性顱壓升高，導(dǎo)致嘔吐，亦可引起機(jī)體氯化物水平下降。本研究結(jié)果顯示，31例NSCLC LM患者中有13例（46.4%）腦脊液壓力增高，有13例（41.9%）腦脊液蛋白水平增高，腦脊液葡萄糖水平有5例（16.1%）增高、有2例（6.5%）降低，有4例（12.9%）腦脊液氯化物水平降低，有7例（22.6%）腦脊液有核細(xì)胞數(shù)增多。NSCLC LM組與PCNSL組之間腦脊液壓力、有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白及氯化物水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。31例NSCLC LM患者與30例PCNSL患者的腦脊液生化檢查均存在不同程度異常，對(duì)于LM的診斷無臨床意義。

細(xì)胞因子在免疫防御反應(yīng)中起中心調(diào)節(jié)作用，直接影響腫瘤的生長(zhǎng)和侵襲。有研究結(jié)果顯示，IL-6、IL-10不僅在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，而且還與腫瘤的免疫調(diào)節(jié)和逃逸密切相關(guān)[19-21]。IL-6高表達(dá)與肺癌的發(fā)生及發(fā)展均有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，NSCLC LM組腦脊液IL-6水平與PCNSL組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而腦脊液IL-6/IL-10比值2個(gè)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCNSL患者腦脊液IL-6/IL-10比值倒置，NSCLC LM患者腦脊液IL-6/IL-10比值＞1。由此可見，腦脊液IL-6/IL-10比值可輔助鑒別診斷PCNSL和NSCLC LM。

綜上所述，NSCLC LM的早期診斷應(yīng)綜合患者的臨床體征、MRI表現(xiàn)和血清腫瘤標(biāo)志物水平，定期腰穿采集腦脊液進(jìn)行IL-6、IL-6/IL-10比值檢測(cè)及腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，嚴(yán)格控制采樣及檢測(cè)過程，提高NSCLC LM的診斷效率，并嘗試增加相應(yīng)的輔助手段，如免疫酶標(biāo)法、流式細(xì)胞術(shù)、生化指標(biāo)、循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)等。