地中海貧血篩查的臨床應用價值

譚 詩， 李秋紅， 陳 霞， 李春莉

（1.重慶市婦幼保健院檢驗科，重慶 401147；2.重慶市遺傳與生殖研究所，重慶 401147）

地中海貧血（簡稱地貧）主要包括α-地貧和β-地貧，是一種遺傳性、溶血性貧血，由珠蛋白基因異常、合成障礙引起，主要表現為珠蛋白數量減少或缺乏。地貧的臨床特征為溶血、大量無效紅細胞生成以及小細胞低色素性貧血[1-2]。目前，對重型地貧的治療較為困難，骨髓移植雖可治愈重型地貧，但風險大、費用高、難以廣泛開展[3]。因此，有效的孕前及產前篩查對減少重型地貧的發生至關重要[4]。2015年，我國國家衛生和計劃生育委員會在地貧高發的省份開始實施地貧防控試點工作，制訂了相關技術服務規范。然而，還需對該規范中地貧篩查方法的臨床應用價值進行評價。本研究以基因檢測為診斷標準，探討平均紅細胞體積（mean corpuscular volume，MCV）檢測、平均血紅蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）檢測及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）電泳在地貧診斷中的臨床應用價值，為今后地貧篩查、防控提供依據。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2017年1月在重慶市婦幼保健院遺傳優生及婦保門診就診的育齡期患者1 017例。以基因檢測為診斷標準，確診α-地貧患者604例，其中男192例、女412例，平均年齡（32.0±5.6）歲；確診β-地貧患者392例，其中男140例、女252例，平均年齡（32.0±5.4）歲；確診αβ-地貧患者21例，其中男5例、女16例，平均年齡（32.0±6.9）歲。另選取非地貧患者842例，作為對照組，其中男302例、女540例，平均年齡（32.0±5.8）歲。入組要求為男性Hb＞130 g/L、女性Hb＞115 g/L，MCV＞82 fL，均無α-珠蛋白基因缺失和點突變及β-珠蛋白基因17個常見突變位點。地貧組與對照組在性別、年齡方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 初篩 采集研究對象靜脈血2 mL，并進行乙二胺四乙酸二鉀抗凝處理，對血細胞進行分析（MCV與MCH平行檢測）。采用XN-1000全自動血液分析儀（日本Sysmex公司），檢測MCV及MCH水平，嚴格按儀器標準操作規程進行室內質量控制，質控品由四川邁克公司提供。研究對象檢測結果出現MCV＜82 fL或MCH ＜28 pg，即判定為陽性。

1.2.2 復篩 采集研究對象靜脈血2 mL，并進行乙二胺四乙酸二鉀抗凝處理及Hb電泳分析。采用Capillarys 2全自動電泳儀（法國Sebia公司）及配套質控品。研究對象檢測結果出現HbA2＜2.5%或＞3.5%、HbF＞2.0%或存在異常Hb區帶（HbH、HbBart's）等，即判定為陽性。

1.2.3 基因檢測 提取研究對象全血DNA進行基因檢測。采用深圳亞能公司生產的試劑盒，對研究對象進行α-珠蛋白和β-珠蛋白基因分析。采用裂口聚合酶鏈反應（gap-polymerase chain reaction，Gap-PCR），對α-珠蛋白基因的3種常見缺失（--SEA、-α3.7和-α4.2）進行檢測。采用聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）-反向斑點雜交（reverse dot blot，RDB），對β-珠蛋白基因的17個常見突變位點和α-珠蛋白基因的3種點突變（αCS、αQS和αWS）進行檢測。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料用x ±s表示，多組數據比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 地貧組各篩查指標及漏檢率分析

地貧篩查指標主要包括MCV、MCH、HbA2、HbF，比較各篩查指標在地貧組與對照組之間的差異。見表1。

表1 地貧組與對照組各篩查指標的結果比較 （x±s）

α-地貧組MCH檢測的漏檢率低，具有較高的敏感性，而MCV檢測及Hb電泳的漏檢率較高，不適合單獨作為篩查指標，可與其他指標聯合使用；β-地貧組及αβ-地貧組MCV檢測、MCH檢測與Hb電泳均具有較高的敏感性，尤其是Hb電泳敏感性更高。見表2。

表2 地貧組各篩查檢測的漏檢率比較 （%）

2.2 α-地貧組各篩查指標及漏檢率分析

根據基因檢測結果，將604例α-地貧患者分為α-地貧靜止型組、輕型組及中間型組。α-地貧靜止型組各篩查指標與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。α-地貧中間型組由于僅有4例，故未進行漏檢率分析。α-地貧靜止型組MCV檢測與Hb電泳的漏檢率較高。見表3、表4。

2.3 MCV檢測、MCH檢測及Hb電泳的性能評價

MCV檢測篩查地貧的敏感性不高，特異性及陽性預測值較高。MCH檢測具有較高的敏感性，但特異性較低。見表5、表6。

表3 α-地貧組與對照組各篩查指標的結果比較 （x±s）

表4 α-地貧組各篩查檢測的漏檢率比較 （%）

2.4 地貧初篩、復篩結果及應用評價

通過初篩（MCV與MCH平行檢測），可篩出83.28%的地貧患者。初篩聯合復篩可提高地貧篩查的特異性（85.04%）和陽性預測值（83.62%）。見表7、表8。

表5 MCV檢測、MCH檢測、Hb電泳的檢測結果 （例）

表7 地貧初篩、復篩的檢測結果 （例）

表6 MCV檢測、MCH檢測、Hb電泳的性能比較 （%）

表8 地貧初篩、復篩的性能比較 （%）

3 討論

地貧是由于珠蛋白基因突變，α鏈與非α鏈合成不平衡， Hb成分發生改變而引起的一類小細胞低色素性貧血。臨床上可通過血細胞分析（MCV檢測、MCH檢測）及Hb電泳對其進行篩查。

本研究結果顯示，盡管地貧組的MCV及MCH水平顯著低于對照組，但β-地貧組的MCV及MCH水平下降最為明顯，其次是αβ-地貧組。α-地貧組的MCV與MCH水平雖有下降，但不及β-地貧組及αβ-地貧組顯著。此外，α-地貧組與對照組相比HbA2略有下降，這與部分廣東地區、廣西地區（地貧高發地區）的研究結果有所差異[5]。一般情況下，β-地貧及αβ-地貧大多都有小細胞低色素性貧血表現，MCV和MCH水平均會下降；HbA2或HbF水平明顯升高。α-地貧是由珠蛋白鏈合成部分或完全抑制，發生不同程度缺失所致。因此，不同類型α-地貧患者臨床表現也存在一定的差異，尤其是α-地貧靜止型患者，其MCV與MCH水平可能是正常的[6]。本研究604例α-地貧患者中有338例α-地貧靜止型患者，基因型主要為-α3.7/αα及-α4.2/αα，其中有217例MCV水平正常（≥82 fL），201例Hb電泳結果為正常（2.5%≤HbA2≤3.5%），故MCV臨界值取82 fL時的漏檢率高達64.20%，Hb電泳的漏檢率高達59.47%。與MCV檢測和Hb電泳相比，MCH檢測對α-地貧的漏檢率相對較低，為18.38%。因此，有學者建議，MCV與MCH平行檢測可作為地貧特別是α-地貧靜止型的初篩手段，即2項指標中任一項陽性即視為篩查結果陽性，該策略可提高篩查的敏感性，降低漏檢率[7]。另外，本研究結果顯示，當進行MCV與MCH平行檢測時，敏感性從單項MCV檢測的68.34%提升到了83.28%，其中漏檢部分仍主要是α-地貧靜止型患者。

除了地貧之外，常見的缺鐵性貧血也屬于小細胞低色素性貧血。僅用MCV與MCH平行檢測對地貧進行篩查，特異性較差，為65.68%，誤診率較高。因此，當初篩結果為陽性時，再聯合Hb電泳定量檢測HbA2及HbF水平，可以提高篩查的特異性。本研究結果顯示，當初篩結果為陽性時，再進行Hb電泳復篩，特異性可提高到85.04%。Hb電泳是發現異常Hb最常用的方法，通過Hb電泳可以發現HbH、HbE、HbCS等常見的異常Hb區帶，同時還能定量檢測HbA2及HbF水平，從而可以對地貧進行初步分類，指導后續基因檢測，具有較高的臨床價值[8-9]。Hb電泳對部分基因型地貧患者，如單純--SEA/αα攜帶者，仍有漏檢的可能。

綜上所述，目前所采用的地貧篩查方法具有較高的敏感性與特異性，盡管存在一些α-地貧靜止型及輕型患者的漏檢情況，但地貧防控工作是一項公共衛生工程，考慮到經濟水平、成本、效能、可操作性等因素，目前所采用的地貧篩查方法仍是一個非?？扇〉姆绞健：Y查的重點并非篩出所有患者，而是通過對育齡期夫婦進行篩查，來避免重型地貧的發生，從而提高出生人口素質。在后續的研究工作中，應加強血細胞分析的質量控制，依據相關衛生行業標準，進行檢驗項目參考區間的驗證，確定合適的臨界值，從而提高地貧篩查的敏感性及特異性。