氟比洛芬酯復合小劑量芬太尼與右美托咪定混合舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應用效果比較

王安平，卡依沙爾·托乎提，岳新霞

(1. 新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；2. 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆 烏魯木齊 830000)

近年來，腹腔鏡技術飛速發(fā)展，因其具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復快等特點，在臨床得到了廣泛應用。術后疼痛是腹腔鏡膽囊切除術的常見并發(fā)癥，與二氧化碳氣腹、腹壁創(chuàng)傷、手術器械消毒等因素有關。疼痛加重機體應激反應，對免疫功能、內(nèi)分泌等均造成不良影響，增加并發(fā)癥發(fā)生風險[1]。目前有關腹腔鏡膽囊切除術后鎮(zhèn)痛方案尚未統(tǒng)一。舒芬太尼、芬太尼、氟比洛芬酯、右美托咪定為常見鎮(zhèn)痛藥物，經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)均具有不錯的效果，但用法、劑量、鎮(zhèn)痛效果存在差異。筆者分析比較了氟比洛芬酯復合小劑量芬太尼與右美托咪定混合舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術患者PCIA中的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 納入新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院及新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院2016年1月—2017年1月收治的80例行腹腔鏡膽囊切除術患者，均符合腹腔鏡膽囊切除術適應證，均耐受麻醉和手術。排除術前24 h接受非甾體類抗炎藥、阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療者，過敏體質(zhì)者，合并重要臟器功能嚴重不全、惡性腫瘤、精神障礙者，臨床資料不全或不愿意參與此研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，獲得患者知情同意。將患者隨機分為2組：A組40例，男26例，女14例；年齡28～55(46.28±3.40)歲；ASAⅠ級23例，Ⅱ級17例。B組40例，男25例，女15例；年齡29～55(46.30±3.41)歲；ASAⅠ級22例，Ⅱ級18例。2組年齡、性別、ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2方法 2組均采用全身麻醉，入院時建立靜脈通道，應用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度[Sp(O2)]等。靜脈注射2 mg咪唑安定(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067040)+0.2 mg芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508)+1 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138)+0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188)進行麻醉誘導。3 min后氣管插管，與麻醉機連接進行機械通氣。術中給予2～4 mg/(kg·h)丙泊酚維持麻醉，根據(jù)實際情況追加芬太尼和維庫溴銨。術后意識恢復后，連接靜脈鎮(zhèn)痛裝置行PCIA。A組：100 mg氟比洛芬酯(商品名：凱紛，北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508)+0.4 mg芬太尼稀釋至100 mL。B組：300 μg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248)+100 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)，右美托咪定背景輸注量0.045 μg/(kg·h)，PCIA劑量0.07 μg/kg，鎖定時間15 min。拔管后送至恢復室，1 h無明顯異常者送至病房。

1.3觀察指標 ①在術后4 h、8 h、12 h、24 h，應用視覺模擬評分法(VAS)[2]和Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估患者疼痛程度和鎮(zhèn)靜情況。VAS評分范圍0～10分，分值越高表明疼痛越嚴重。Ramsay鎮(zhèn)靜評分，1分為清醒，焦慮；2分為清醒，配合治療；3分為對指令有反應；4分為入睡，對大聲聽覺刺激反應靈敏；5分為入睡，對大聲聽覺反應遲鈍；6分為入睡，無反應。②觀察2組術后4 h、8 h、12 h、24 h血流動力學指標，包括HR、MAP、Sp(O2)。③統(tǒng)計2組術后不良反應發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、心動過緩等。④記錄2組24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)后錄入計算機中，在SPSS 16.0軟件中完成數(shù)據(jù)處理和分析。計數(shù)數(shù)據(jù)比較采用2檢驗；正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；等級資料、非正態(tài)分布的計量資料行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組術后VAS和Ramsay評分比較 術后4 h、8 h、12 h、24 h，A組VAS評分均顯著低于B組(P均<0.05)，Ramsay評分均顯著高于B組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組術后不同時刻VAS和Ramsay評分比較分)

注：①與B組比較，P<0.05。

2.22組術后血流動力學比較 術后4h、8h、12h、24 h，2組患者MAP、Sp(O2)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，A組術后各個時刻HR明顯慢于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術后不同時刻血流動力學比較

注：①與B組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32組不良反應發(fā)生情況比較 2組嗜睡、皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，A組惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生率均顯著低于B組(P均<0.05)。見表3。

2.42組PCIA按壓次數(shù)比較 術后24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)A組為(3.10±1.34)次，B組為(5.28±1.68)次，A組明顯少于B組(P<0.05)。

3 討 論

表3 2組不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與B組比較，P<0.05。

腹腔鏡膽囊切除術具有微創(chuàng)、恢復快等特點，術中合并剝離膽囊部位損傷及膽汁漏出，導致局部炎癥是術后疼痛的主要原因，術后2～3 h疼痛劇烈，隨后緩解[3]。王美青等[4]研究指出，腹腔鏡膽囊切除術后疼痛包括內(nèi)臟疼痛、腹壁切口疼痛、肩部疼痛等，其中內(nèi)臟疼痛與腹膜炎癥、腹膜內(nèi)碳酸形成、內(nèi)臟黏膜缺血等有關；腹壁切口疼痛與原發(fā)性和繼發(fā)性疼痛敏化有關；肩背痛與氣腹建立后膈肌提升、膈肌牽拉引起膈神經(jīng)損傷有關；由于腹腔鏡膽囊切除術后疼痛原因和機制多樣，相互激化，故探尋一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法十分重要。

以往臨床采用阿片類藥物進行PCIA，但會出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，且導致Oddi括約肌收縮，不適合膽管疾病患者[5]。故在選擇術后鎮(zhèn)痛藥物時，不僅要關注鎮(zhèn)痛效果，也要重視其安全性。舒芬太尼是一種新型的強效鎮(zhèn)痛藥物，其與阿片受體親和力是芬太尼的12～27倍，可輕松透過血腦屏障，具有起效快、無組胺釋放、循環(huán)穩(wěn)定等特點，在大劑量應用時，可降低血管阻力，減少心臟后負荷，有效減少手術刺激引起的應激反應[6]。但李潤林等[7]研究顯示，舒芬太尼用量較大，可能產(chǎn)生惡心嘔吐等不良反應。右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠等作用[8-9]，屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其主要作用于腦、脊髓α2A受體，鎮(zhèn)痛位點為脊髓，鎮(zhèn)靜位點為藍斑，鎮(zhèn)痛機制為[10]：作用于中樞突觸前α2受體，對去甲腎上腺素釋放過程進行阻礙，抑制疼痛信號傳遞，有效減輕疼痛程度。由于右美托咪定鎮(zhèn)痛效果有封頂效應，無法取代阿片類藥物。趙蕾等[11]研究表明，右美托咪定鎮(zhèn)靜作用具有劑量依賴性，若濃度過高，可能導致心動過緩、竇性停搏等嚴重后果。鄭耀明等[12]研究顯示，0.08 μg/(kg·h)右旋美托咪定復合舒芬太尼應用于腹腔鏡子宮切除術，可提高鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應。

氟比洛芬酯是一種新型的非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，可抑制脊髓、外周環(huán)氧化酶，減少白三烯、前列腺素的合成，減輕炎性介質(zhì)引起的疼痛，充分發(fā)揮出鎮(zhèn)痛效果[13]。氟比洛芬酯為氟比洛芬的前體，屬于脂微球載體制劑，靜脈注射后迅速水解為氟比洛芬而起鎮(zhèn)痛作用，且脂微球可控制包裹藥物的釋放，聚集在炎癥部位，延長作用時間，提高藥效[14]。歐陽宇等[15]研究顯示，氟比洛芬酯脂微球載體注射液鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應少，安全可靠。張曉峰等[16]研究表明，在婦科開腹術后鎮(zhèn)痛中，氟比洛芬酯復合阿片類藥物可取得不錯的鎮(zhèn)痛效果，不良反應少。杜津等[17]指出，舒芬太尼聯(lián)合氟比洛芬酯應用于膽囊切除術后自控靜脈鎮(zhèn)痛中，可減少阿片類藥物用量，進而減少阿片類藥物所致不良反應的發(fā)生。

本研究結果顯示，術后4 h、8 h、12 h、24 h，A組患者VAS評分顯著低于B組，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于B組，提示術后同一時間點氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼。術后4 h、8 h、12 h、24 h，A組患者HR顯著低于B組，提示氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼可減緩心率，穩(wěn)定血流動力學，避免其劇烈波動加重疼痛程度。A組PCIA按壓次數(shù)顯著少于B組，惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生率顯著低于B組，表明氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛效果更佳，氟比洛芬酯對芬太尼引起的不良反應具有抑制作用。但氟比洛芬酯通過抑制前列腺素合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，可影響骨骼發(fā)育，延緩骨愈合[18]，故對青少年人群在確保良好的鎮(zhèn)痛作用下應盡可能減少氟比洛芬酯用量。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術后患者PCIA中，氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼與右美托咪定混合舒芬太尼均具有鎮(zhèn)痛作用，但氟比洛芬酯聯(lián)合小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛作用更佳，且可減少阿片類藥物劑量，減少不良反應的發(fā)生，值得借鑒。