肺保護通氣策略聯合生脈注射液對全麻下婦科腹腔鏡手術患者呼吸力學、肺氧合功能的影響

高 健，張力召

(1. 陜西省西安市第三醫院，陜西 西安 710018；2. 陜西省咸陽彩虹醫院，陜西 咸陽 712000)

近年來，腹腔鏡技術以創傷小、住院時間短及術后恢復快等優點，在臨床婦科手術中被廣泛應用[1]。全麻下行婦科腹腔鏡手術由于患者取頭低位并建立CO2氣腹，會造成患者氣道壓升高，殘氣量減少。針對此現象，臨床通常采取肺保護通氣策略以解決患者的通氣問題，但由于體位問題及CO2氣腹建立會降低胸肺順應性，還是會導致肺損傷、肺不張及氧合值下降等不良反應，直接影響手術的開展[2-4]。為保證手術順利進行，探究科學高效的呼吸管理方案具有重要臨床意義。本研究觀察了肺保護通氣策略聯合生脈注射液對全麻下婦科腹腔鏡手術患者呼吸力學、肺氧合功能的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年2月—2016年12月在西安市第三醫院行婦科腹腔鏡手術患者68例，均于全麻下施行手術，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡27～65(47.73±6.33)歲；BMI 20～26(24.32±2.18)kg/m2；手術時間2～3(2.76±0.32)h；子宮肌瘤剔除術36例，輸卵管切除術32例。排除嚴重電解質異常者，嚴重酸堿失衡者，臨床資料不全者，嚴重心、肝及腎功能障礙者，嚴重精神異常者，依從性較差者，未簽署知情同意書者。本研究方案經本院醫學倫理委員會批準。將68例患者隨機分為研究組34例與對照組34例，2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法 2組患者術前禁水8 h、禁食12 h。患者入手術室后建立靜脈通道，并持續監測心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血壓(BP)、呼吸(RR)、末梢血氧飽和度[Sp(O2)]及心電圖(ECG)等。采用依托咪酯0.3 mg/kg、咪達唑侖0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導。于氣管插管后，應用GSM-IIA麻醉機實施肺保護通氣策略(潮氣量6 mL/kg，PEEP 5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度[Fi(O2)]100%。同時應用自動氣腹機向腹腔充入CO2，充入速度1～2 L/min，且氣腹壓維持在11～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。研究組在此基礎上給予生脈注射液(雅安三九藥業有限公司，國藥準字Z51021882)60 mL溶于5%葡萄糖注射液500 mL中緩慢靜脈滴注，于術前1 d開始應用，連續治療7 d。術中靶控輸注瑞芬太尼3～4 ng/mL、丙泊酚2～3 μg/mL、順式阿曲庫銨0.3 mg/(kg·h)維持麻醉。

1.3觀察指標 ①記錄2組患者麻醉前(t0)、手術開始前(t1)、氣腹建立后5 min(t2)、氣腹建立后60 min(t3)及氣管導管拔除后(t4)HR、MAP、Sp(O2)。②采集2組患者t1～t3時間點的氣道峰壓(ppeak)、平均氣道壓(pmean)，并計算出肺動態順應性(Cdyn)。③檢測t0、t3、t4時間點pH值、呼吸指數(RI)、氧合指數(OI)、動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動脈血氧分壓[p(O2)]、肺泡動脈血氧分壓差[p(A-a)(O2)]。④檢測2組患者治療前和治療后7 d血清人克拉拉細胞蛋白(CC16)水平。

2 結 果

2.12組不同時間點HR、MAP及Sp(O2)比較 2組各時間點的HR、MAP及Sp(O2)比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點HR、MAP及Sp(O2)比較

2.22組不同時間點呼吸力學指標比較 2組患者t2、t3時間點的ppeak、pmean均顯著高于t1(P均<0.05)，Cdyn顯著低于t1(P均<0.05)；研究組t1～t3時間點的ppeak、pmean均顯著低于同期對照組(P均<0.05)，Cdyn顯著高于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間點呼吸力學指標比較

注：①與t1時間點比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組不同時間點肺氧合功能指標比較 2組t0、t3、t4時間點的pH、p(CO2)比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。t3時，研究組RI、OI、p(O2)、p(A-a)(O2)及對照組RI、p(O2)、p(A-a)(O2)均顯著高于t0、t4時(P均<0.05)，但研究組RI、p(O2)和p(A-a)(O2)均顯著低于對照組(P均<0.05)，而OI顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

2.42組治療前后血清CC16水平比較 治療前，2組血清CC16水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療后，2組血清CC16水平均顯著低于治療前(P均<0.05)，且研究組治療后血清CC16水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

表4 2組不同時間點肺氧合功能指標比較

注：①與t0比較，P<0.05；②與t3比較，P<0.05;③與對照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后血清CC16水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

由于婦科腹腔鏡手術多采取仰臥頭低位且需建立CO2氣腹，可使患者的腹內壓顯著增高[5-7]，導致膈肌上移，加之腹腔內臟器的推壓固定，膈肌運動受限，直接引起胸廓無法有效擴張，肺容量相應減少，降低了功能殘氣量，同時肺順應性也相應下降，增加了氣道壓力，使患者通氣功能受到影響[8]。另外，氣腹還可導致肺內氣體分流和通氣/血流比例失衡，干擾機體的正常氧合，引起肺不張、低氧血癥及肺損傷，嚴重者可導致手術中斷[9-10]。目前臨床對此多采用肺保護通氣策略維持通氣，雖可一定程度上改善患者通氣功能，但作用仍有限[11]，因此采取何種措施改善患者通氣問題成為目前研究熱點。

生脈注射液是采用現代工藝精制而成，主要由人參、麥冬、五味子三味藥物組成，具有益氣復脈、養陰生津的功效，主要有效成分包括人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮、五味子素等。現代藥理研究證明，其具有良好的擴張血管、增加動脈血流量、改善血液循環、提高肺組織耐缺氧能力、抗炎、促進組織損傷再修復、提高機體免疫功能的作用[12-13]。本研究結果顯示，2組患者p(CO2)均維持較為平穩，且pH值均在7.25以上；研究組t1～t3時間點的ppeak、pmean均顯著低于同期對照組，Cdyn顯著同期高于對照組；t3時，研究組RI、OI、p(O2)、p(A-a)(O2)及對照組RI、p(O2)、p(A-a)(O2)均顯著高于t0、t4時，但研究組RI、p(O2)和p(A-a)(O2)均顯著低于對照組，而OI顯著高于對照組。提示采用肺保護通氣策略聯合生脈注射液可有效維持全麻下婦科腹腔鏡手術患者的p(CO2)與pH值穩定，提升氧合指數，改善肺順應性，穩定患者的呼吸功能。

CC16是一種肺組織特異性蛋白，主要由肺Clara細胞所分泌。正常情況下，CC16主要存在于肺部，因受到氣血屏障的影響，僅有極少CC16可進入血液中，當進行機械通氣時，若發生操作不當，可能會導致終末肺泡過度膨脹，損傷氣血屏障，造成大量的CC16得以進入血液，從而使血清CC16水平上升[14]。研究發現，CC16水平和呼吸機相關性肺損傷有關，當發生呼吸機相關性肺損傷時，血液中CC16水平可升高并導致肺部炎癥反應失控，加重肺損傷[15]。本研究結果顯示，研究組血清CC16水平顯著低于治療前與對照組治療后。提示肺保護通氣策略聯合生脈注射液改善婦科腹腔鏡手術患者呼吸力學、肺氧合功能的作用機制可能與降低血清CC16水平，提高肺順應性和肺組織防御功能有關。

綜上所述，采用肺保護通氣策略聯合生脈注射液靜滴可有效降低婦科腹腔鏡手術中通氣pmeam、ppeak，提高Cdyn，同時改善肺氧合功能，值得在臨床推廣應用。