兩種取精術(shù)式對(duì)卵胞漿內(nèi)單精子注射結(jié)局的對(duì)比研究

謝強(qiáng)　謝小菲　劉淑慎

【摘要】 目的：探究兩種取精術(shù)式對(duì)卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）結(jié)局的影響。方法：選取2016年6月-2017年12月本院收治的梗阻性無精子癥（OA）患者89例。按取精方式及患病性質(zhì)不同分成A組（n=10）、B組（n=11）、C組（n=33）、D組（n=35）。患者均采用ICSI，其中先天性O(shè)A中的A組行附睪取精（PESA），B組行睪丸取精（TESA）；后天性O(shè)A中C組行PESA，D組行TESA。比較患者受精率、正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、種植率、妊娠率、臨床妊娠率。結(jié)果：先天性O(shè)A中的A、B組受精率、正常受精率、臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但A組種植率、妊娠率均高于B組，優(yōu)胚率低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；后天性O(shè)A中的C、D組受精率、正常受精率、優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但D組妊娠率高于C組（P<0.05）。結(jié)論：臨床在進(jìn)行ICSI時(shí)，對(duì)先天性O(shè)A患者應(yīng)選用PESA，對(duì)后天性O(shè)A患者應(yīng)選用TESA。

【關(guān)鍵詞】 卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)； 梗阻性無精子癥； 經(jīng)皮附睪穿刺取精術(shù)； 經(jīng)皮睪丸穿刺取精術(shù)

Comparative Study of Two Kinds of Sperm Extraction Operation on the Outcome of Intracytoplasmic Sperm Injection/XIE Qiang，XIE Xiaofei，LIU Shushen，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：141-144

【Abstract】 Objective：To explore the two kinds of sperm extraction operation on the outcome of intracytoplasmic sperm injection（ICSI）.Method：A total of 89 patients with obstructive azoospermia（OA） from June 2016 to December 2017 in our hospital were selected.According to the way of extraction and the nature of the disease，they were divided into group A（n=10），group B（n=11），group C（n=33），group D

（n=35）.They were treated with ICSI，group A of congenital OA underwent percutaneous epididymal sperm aspiration（PESA） and group B of congenital OA received testicular epididymal sperm aspiration（TESA），group C

of acquired OA received PESA，and group D of acquired OA received TESA.The fertilization rate，normal fertilization rate，quality embryo rate，implantation rate，pregnancy rate and clinical pregnancy rate in patients were compared.Result：The fertilization rate，normal fertilization rate and clinical pregnancy rate in group A and B

of congenital OA were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The implantation rate and pregnancy rate in group A were higher than those of group B，and quality embryo rate was lower than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.The fertilization rate，normal fertilization rate，quality embryo rate，implantation rate and clinical pregnancy rate in group C and D were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），but the pregnancy rate in group D was higher than that of group C（P<0.05）.Conclusion：When ICSI is performed in clinic，PESA should be selected for congenital OA patients，and TESA should be selected for acquired OA patients.

【Key words】 Intracytoplasmic sperm injection； Obstructive azoospermia； Percutaneous epididymal sperm aspiration； Testicular epididymal sperm aspiration

First-authors address：Dongguan Peoples Hospital，Dongguan 523059，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.035

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，大約有15%的育齡夫婦存在不孕不育問題，而梗阻性無精子癥（OA）是此問題中一個(gè)重要因素[1-2]。臨床上通常將3次離心鏡檢精液仍未見到精子者確診為無精子癥[3-4]，可分為OA和非梗阻性無精子癥。OA是指睪丸有正常生精功能，從睪丸網(wǎng)到射精管口之間某一部位的缺失或機(jī)械性阻塞，使睪丸生成的精子不能排出體外。OA按照病因可分先天性因素和后天性因素。先天性因素：附睪、輸精管、精囊、前列腺的發(fā)育不全或囊腫阻塞[5-6]。后天性因素：生殖道的感染、創(chuàng)傷、腫瘤、醫(yī)源性損傷（輸精管結(jié)扎）等。以往臨床對(duì)該病多根據(jù)致病因素的不同而采用中西醫(yī)藥物或手術(shù)治療，但效果不確切。近年來，隨著卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）技術(shù)的日益成熟，已使大量OA患者成功受孕，但取精方式對(duì)于ICSI結(jié)局的影響仍然眾說紛紜[7-8]。因此本院展開研究，現(xiàn)選取2016年6月-2017年12月本院收治的OA患者89例為研究對(duì)象，探討不同方式取精經(jīng)ICSI后對(duì)結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2017年12月本院收治的OA患者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選前均經(jīng)3次離心鏡檢精液檢查證實(shí)為OA；未采取任何避孕措施在婚后同居1年以上內(nèi)未能受孕者；已排查先天性或遺傳性疾病；自愿參與本研究，并簽署知情同意書者；女方常規(guī)長方案進(jìn)行超促排卵，月經(jīng)周期規(guī)則，子宮正常[9-10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：逆行射精或不射精；患有嚴(yán)重精神障礙者；女方自身存在影響受孕疾病（如卵巢反應(yīng)不良、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥者）[11-12]。按取精方式及患病性質(zhì)不同分成A組（n=10）、B組（n=11）、C組（n=33）、D組組（n=35），其中先天性O(shè)A中的A組行附睪取精（PESA），B組行睪丸取精（TESA）；后天性O(shè)A中C組行PESA，D組行TESA。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均采用ICSI。（1）首先采集卵子。女方選擇長方案超促排。一般選擇在前1個(gè)月經(jīng)周期的第21天應(yīng)用曲普瑞林（達(dá)必佳，德國輝凌制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20140123，3.75 mg/支；用法：肌肉注射，1支/次，每4周注射一次）等促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，月經(jīng)第3天開始加用注射用重組人促卵泡激素[（瑞士雪蘭諾大藥廠，注冊(cè)證號(hào)S20080030，5.5 μg（75 IU）]等人重組卵泡刺激素，每天皮下注射150～225 IU，期間密切檢測卵泡發(fā)育大小及內(nèi)膜厚度，當(dāng)卵泡直徑達(dá)到20 mm時(shí)肌肉注射人絨毛膜促性腺激素10 000 U（煙臺(tái)北方制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20044054，1 000 U/瓶），36 h后取卵。（2）再采集精液。取精手術(shù)操作均由一個(gè)醫(yī)師主刀完成。幫助患者取仰臥位，備皮，予以常規(guī)消毒，鋪洞巾。①PESA：首先提睪固定精索，隨后將2%利多卡因在近腹股溝外環(huán)口處打一皮丘，對(duì)精索神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉。待麻醉成功后，對(duì)睪丸進(jìn)行提起固定，隨后固定附睪，將裝有已吸取2 mL精子分離液的20 mL注射器經(jīng)皮穿刺入附睪頭部，隨后進(jìn)行負(fù)壓抽吸，直至抽出淡黃色渾濁附睪液。若抽出失敗，可改變穿刺點(diǎn)。在小培養(yǎng)皿上將抽吸的附睪液緩慢注入，使用倒置顯微鏡對(duì)活動(dòng)的成熟精子進(jìn)行查找。如未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)精子，可重新穿刺或改變穿刺部位，選用對(duì)側(cè)附睪穿刺。②TESA：對(duì)睪丸進(jìn)行固定，在穿刺點(diǎn)部位使用20 mL注射器抽吸2%利多卡因，行局麻后逐漸進(jìn)入睪丸白膜。沿睪丸長軸從后向前使用16GCOOK睪丸穿刺活檢槍進(jìn)行穿刺。穿刺成功后，退出針芯，退出穿刺槍前按下扳機(jī)，退出后，使用紗布對(duì)局部展開加壓止血。將取出的睪丸組織放于培養(yǎng)皿中。在每個(gè)睪丸上使用上述方法進(jìn)行多點(diǎn)穿刺。撕碎擠壓培養(yǎng)皿中的睪丸組織，隨后加入培養(yǎng)液，查找活動(dòng)的成熟精子，放于顯微鏡下進(jìn)行觀察。待手術(shù)結(jié)束進(jìn)行常規(guī)局部消毒，并加壓止血。于取卵體外培養(yǎng)4～6 h后將卵子用毛細(xì)玻璃管連續(xù)吹打去顆粒細(xì)胞，選擇含有第一極體的成熟卵子（有第一極的MⅡ期卵子）行ICSI受精，72 h后選擇優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行胚胎移植，移植后每天應(yīng)用黃體酮60 mg（進(jìn)行黃體支持），剩余可用胚胎進(jìn)行冷凍保存。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者受精率（受精的卵子數(shù)量/總的卵子數(shù)量×100%）、正常受精率、優(yōu)胚率、種植率（種植胚胎總數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%）、妊娠率（生化妊娠率）、臨床妊娠率。（1）正常受精：ICSI后16～17 h觀察受精情況，以雙原核為正常受精。（2）臨床妊娠：移植后14、18 d查血β-hCG，確定是否生化妊娠；移植35 d腹部B超提示孕囊即為臨床妊娠。（3）優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/受精總數(shù)×100%[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)軟件簡明統(tǒng)計(jì)對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組基線資料比較 A組年齡23～36歲，平均（31.52±3.38）歲；B組年齡23～37歲，平均（31.47±3.33）歲；C組年齡24～36歲，平均（31.44±3.51）歲；D組年齡24～37歲，平均（31.55±3.36）歲。四組患者年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 患者受精率、正常受精率、優(yōu)胚率、種植率、妊娠率、臨床妊娠率比較 先天性O(shè)A中的A、B組受精率、正常受精率、臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組種植率、妊娠率均高于B組，但優(yōu)胚率低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。后天性O(shè)A中的C、D組受精率、正常受精率、優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但D組妊娠率高于C組（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著二胎政策的全面開放，不孕不育夫婦隊(duì)伍龐大，不育癥發(fā)生率越來越高，其中無精子癥占男性不育癥患者的15%～20%，ICSI為廣大不孕不育患者帶來福音，成功解決了大部分OA患者的生育難題[14-15]。

目前，輸精管道阻塞是造成男性無精子的重要原因之一。引起OA的原因較多，主要有先天因素及后天因素，先天因素包括先天性畸形和遺傳因素：患者常出現(xiàn)雙側(cè)輸精管缺如，精囊缺如，附睪體或尾缺如；后天因素有囊腫（包括精囊腺、射精管、前列腺囊腫）等，特異和非特異性炎癥、外傷和醫(yī)源性損傷、功能性梗阻及節(jié)育手術(shù)腫瘤壓迫等[16-17]。對(duì)于OA，除了常規(guī)的藥物與手術(shù)治療之外，ICSI技術(shù)在臨床治療不孕不育癥方面獲得了巨大突破，ICSI技術(shù)最早由Palermo等于1992年在比利時(shí)率先應(yīng)用，并成功獲得妊娠和分娩，從此在臨床上被逐步推廣[18-19]。但精子獲得途徑現(xiàn)成為臨床研究熱門，臨床常用的取精方式有PESA、TESA，但何種方式取出的精子更優(yōu)異目前臨床尚在爭議階段，除此以外，臨床上先天性及后天的OA對(duì)體外受精的妊娠結(jié)局影響也存在較大爭議[20]。現(xiàn)普遍認(rèn)為附睪會(huì)比睪丸內(nèi)精子更成熟，原因在于精子膜會(huì)被附睪分泌的多種糖蛋白修飾，提升精子抗熱性、抗氧化、膜通透性，具有更強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)能力，故此，臨床普遍認(rèn)為附睪處精子比睪丸處精子更優(yōu)。本研究結(jié)果顯示，先天性O(shè)A中的A、B組受精率、正常受精率、臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組種植率、妊娠率均高于B組，但優(yōu)胚率低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；后天性O(shè)A中的C、D組受精率、正常受精率、優(yōu)胚率、種植率、臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但D組妊娠率高于C組（P<0.05）。結(jié)果表明，兩種取精方法取出的精子在受精率、正常受精率上均具有較高的精子獲取率；而在種植率上，先天性O(shè)A經(jīng)取自附睪的精子在流產(chǎn)率上較少，與臨床根據(jù)附睪功能所推測的結(jié)果一致，但是在先、后天性O(shè)A對(duì)研究結(jié)果影響上看，先天性種植率、臨床妊娠率均較高。結(jié)合研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，先天性O(shè)A患者在取卵數(shù)不多的情況下通過兩種手術(shù)方式取精都可，但在取卵較多的情況下，需要精子量較多，由于附睪精子更容易獲取，避免反復(fù)穿刺睪丸增加其損傷，則建議優(yōu)先選擇PESA取精。后天性O(shè)A患者取精時(shí)可行TESA，原因是炎性氧化損傷等影響，附睪精子質(zhì)量下降，而睪丸精子受損較少，因此建議對(duì)于后天性O(shè)A的患者取精時(shí)行TESA。

綜上所述，先天性O(shè)A患者行PESA有較高的種植率、妊娠率、臨床妊娠率，可提高患者受孕機(jī)會(huì)，而對(duì)后天性O(shè)A患者建議取精時(shí)行TESA。

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（收稿日期：2018-03-15） （本文編輯：董悅）