股骨逆行髓內釘的研究進展

黃修標　付昆

[摘要] 股骨髓內釘依據進釘點分為順行和逆行，進釘點分別為梨狀窩和髁間窩。逆行髓內釘在股骨干骨折治療中處于替代技術。隨著逆行髓內釘技術不斷發展，該技術受到大多數學者的青睞。該項研究的目的主要是分析和總結逆行髓內釘現有的文獻。該研究的結論是逆行髓內釘治療股骨遠端骨折是一項安全、可靠的技術，但在股骨干骨折中，逆行髓內釘作為替代技術。隨著關節鏡技術的不斷發展，逆行髓內釘技術的潛在優勢逐漸體現。

[關鍵詞] 股骨骨折；逆行股骨鎖定釘；髓內固定術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（c）-0193-03

Research Progress of Femoral Retrograde Intramedullary Nail

HUANG Xiu-biao， FU Kun

Department of Joint Trauma Surgery， First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou， Hainan Province， 570100 China

[Abstract] The femoral intramedullary nail is divided into the antegrade and retrograde， and the screw entrance point is respectively sinus piriformis and fossa intercondyloidea， and the retrograde intramedullary nail is an alternative technology in the treatment of fracture of femoral shaft， with the continuous development of retrograde intramedullary nail， the technology wins wide popularity in most scholars， and the major purpose of the study is to analyze and summarize the current literatures of retrograde intramedullary nail， and we know that it is a safe and reliable technology， and it can be used as an alternative technology in the fracture of femoral shaft， with the continuous development of arthroscope， the potential advantage of retrograde intramedullary nail is gradually reflected.

[Key words] Femoral fracture； Retrograde intramedullary nail； Intramedullary fixation

髓內釘被認為是大多數股骨骨折的首選治療方法[1-2]，相對順行髓內釘，股骨逆行髓內釘作為良好的替代技術。近年來，隨著逆行髓內釘技術不斷發展，越來越受廣大學者青睞。但在擴髓等問題上仍存在爭議。現將股骨逆行髓內釘近況綜述如下。

1 發展簡史

1940年，Küntscher[3]首次提出髓內釘技術并用于長骨骨折治療。1952年，Küntscher[1]再次提出擴髓理論。經過不斷改進、發展，1968年，Klemm等人[2]將髓內釘技術進一步完善。1970年，Küntscher[3]提出股骨逆行髓內釘技術，即髁頭釘技術。1980年，Harris[4]將其用于治療股骨粗隆間骨折。1984年，Swiontkowski等人[5]也用于同側股骨頸和股骨干雙骨折上。此后，學者發現該進釘點易導致內髁骨折。故有學者認為最理想的進釘點應與股骨縱軸平行。1970年，Green[6]提出以髁間窩為進釘點，獲得廣大學者的認可及應用。1996年，Gregory[7]報道47例股骨骨折經逆行髓內釘治療獲得良好效果。Helfet[7]報道該技術治療股骨髁上骨折也取得相似結果。1999年，Moed[7]將該技術用于多發傷患者中，也獲得較好效果。2000年，Stiletto等人[7]將逆行髓內釘技術帶向微創化。近年來，隨著關節鏡技術的發展，微創越來越受青睞。有學者提議在關節鏡輔助下逆行髓內釘治療股骨遠端骨折。有文獻報道[8]，關節鏡輔助下逆行髓內釘治療股骨遠端骨折獲得良好的臨床效果。朱賢友等人[9]將其用于股骨髁間骨折的治療也獲得良好的效果。

2 擴髓

對于擴髓，許多學者各抒己見。主要爭論點如下：①血供：擴髓破壞骨內膜血供，理論上對骨折愈合造成不良影響。為探究竟，Hupel等人[10]在犬脛骨研究中發現擴髓后脛骨皮質灌注量減少83%，但術后11周后迅速恢復到基線水平。Klen等人[4、11]報道擴髓破壞骨內膜血供會迅速被重建。動物研究[10]表明擴髓后肌肉灌注量顯著增加。G？觟nsslen[12]報道擴髓使骨內膜血供短暫[]性、可逆性減少，且骨膜血供會代償性增加，并指出在完整軟組織覆蓋下，擴髓后軟組織周圍血運代償性增加，對骨折愈合上產生積極影響。有文獻[4、10、11]表明擴髓對骨折愈合無統計學差異。②溫度：有文獻[12]表明擴髓雖致熱產生，但不發展為熱損傷。Henry等人[10]尸體標本研究表明髓內溫度與擴髓器大小呈正相關。Giannoudis[10]指出正常髓腔擴髓不會出現不良的臨床問題。③髓內壓：Kr？觟pfl等人[10]研究證實擴髓導致髓內壓顯著升高。Wozasek等人[10]在羊研究中也獲得相似的結果。④脂肪栓塞：有文獻報道[12]擴髓通過使凝血系統活化、血小板集聚及炎癥反應等方面誘發脂肪栓塞綜合征。兔微循環研究[10]表明擴髓后髓內壓升高，導致髓腔血管閉塞損害血循環。也有文獻報道[11]擴髓致髓內壓、肺動脈壓增高與脂肪栓塞發生有關。Kr？觟pfl等人[10]研究表明擴髓致髓內壓增高，某種程度上可促進骨髓內容物栓塞。

3 現狀

3.1 適應癥

主要包括[13]股骨髁關節外骨折、股骨干骨折、股骨遠端1/3骨折、股骨關節內骨折、病理性骨折等；其他包括同側髖臼、骨盆及股骨頸骨折、孕婦合并股骨骨折、合并多發傷和多發骨折[2，13-16]；同側股骨、脛骨骨折（浮膝損傷）[4，13]；雙側股骨骨折、同側轉子周圍骨折、過度肥胖合并股骨骨折[2，4，16]；全膝關節置換術后[13，15，17]；同側髖關節置換術及截骨術后[15-16]等。其中全膝關節置換術后假體周圍骨折并非絕對適應證，有文獻報道[17]，其經逆行髓內釘和微創內固定系統治療，結果無差異，這與Jin Park等人[18]報道的結果相似。逆行髓內釘也用于骨不連的治療，文獻報道[19]42例動力髁螺釘術后股骨髁上骨不連經其治療，平均骨愈合時間4.2個月，愈合率100%。

3.2 并發癥

包括關節損傷、交叉韌帶破壞[2，4，14]；化膿性膝關節炎、關節僵硬、髕股關節退行性病變、股四頭肌萎縮[2、4]；骨髓炎[2]；關節軟骨損傷等[16]。其他還包括死亡率、感染、骨折不愈合、膝關節疼痛、畸形愈合、再手術、肢體不等長、異位性骨化等；文獻報道[15]逆行髓內釘治療股骨干及遠端骨折總死亡率為5.3%，感染率為1.1%，化膿性膝關節炎發生率為0.18%，同時指出治療股骨干骨折及遠端骨折出現骨折不愈合、膝關節疼痛、畸形愈合及再手術的發生率分別為5.8%、24.5%、7.4%及17.7%和3.1%、16.5%、5.2%及17.0%。有文獻報道[15]髓內釘治療股骨干骨折，骨折不愈合發生率<10%。Sagar等人[6]研究表明膝關節疼痛是逆行髓內釘術后常見的并發癥之一，發生率約23%。Gogna[20]指出膝關節疼痛是逆行髓內釘常見并發癥，發生率為13%～60%。Sagar等人[6]還指出膝關節損傷是導致膝關節疼痛的原因之一。有學者[21]指出遠端鎖定螺釘突出是膝關節疼痛的原因之一。另外，成角畸形在股骨近端及遠端骨折發生率分別為30%、10%[11]。髓內釘肢體不等長發生率約43%[11]。對于異位骨化與擴髓后骨髓顆粒進入膝關節有關[4]。禁忌證：G？觟nsslen等人[12]指出以下情況不考慮髓內釘：①髓腔狹窄；②鎖定髓腔出現硬化；③股骨明顯軸向偏斜；④髓腔污染；⑤小兒的股骨干骨折；⑥髓內釘術后增生性股骨不愈合；⑦明顯軟組織損傷或骨筋膜室綜合征等。

4 生物力學

生物力學研究[22]表明髓內釘明顯降低骨折端的微移動。Basci等人[22]研究表明髓內釘在軸向及扭轉上提供較穩定的結構。有學者報道[22]鋼板提供較大扭轉穩定性，且強度約占髓內釘10%～25%。張慧東等人[23]研究報道微創內固定系統治療股骨遠端骨折上生物力學性能優于逆行髓內釘。

5 總結

經過30多年的臨床實踐，逆行髓內釘是股骨遠端骨折比較安全的選擇，但對于股骨干骨折，逆行髓內釘處于備選技術[15]。盡管其沒有像順行髓內釘那樣被廣大學者認可，但隨著關節鏡技術的發展，逆行髓內釘潛在優勢也逐步體現，往后有望成為重要的手術方式。總之，股骨逆行髓內釘可作為順行髓內釘的一種比較好的替代技術，且在特殊情況上，逆行髓內釘具有不可替代的優勢。

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（收稿日期：2017-12-21）