基于系統評價和文獻計量法的創傷后低體溫護理研究熱點與趨勢分析

趙澤華，孫 琳，劉 云，聶時南，韓小琴，劉力行

0 引 言

隨著現代社會發展和科學技術進步，創傷發生率逐年增高[1]。創傷已成為全世界極其嚴重的醫學和社會問題[2]，是美國、新西蘭、澳大利亞等國患者死亡和致殘的主要原因[3]。創傷在我國城市致死原因中居第5位[2]。低體溫、酸中毒和凝血功能障礙是創傷患者的“致死三聯征”[4]，其中低體溫可加劇創傷患者內環境紊亂、顯著增加其死亡率[5]。國外關于創傷后低體溫的研究始于20世紀80年代，且已取得一定進展，但國內發展仍較滯后。本研究應用系統評價法檢索國內外文獻、文獻計量學方法回顧現有文獻，分析創傷后低體溫領域的發展動態和國內外研究的異同點，梳理該領域研究熱點問題和未來重要的研究方向。

1 資料與方法

1.1文獻來源與檢索策略檢索澳大利亞臨床實踐指南門戶網站、英國NICE等指南資源以及綜合性文獻數據庫Web of Science、英文期刊全文數據庫Cochrane Library、Medline、Embase，中文期刊全文數據庫中國知網、中國生物醫學網、萬方數據庫等。為保證文獻檢索過程的查全率和查準率，首先采用預檢索方法，而后以此為基礎，進一步對文獻檢索策略進行調整，形成最終的文獻檢索策略。檢索策略將主題詞Cochrance Library(Mesh)、Pubmed(Mesh)、Embase(Emtree)、CBMWeb(Mesh)和自由詞相結合[6]，檢索時限為各數據庫建庫至2017年2月。其中英文檢索式為(“wounds and injuries” or “multiple injuries” or “multiple trauma” or “major trauma”) and (“hypothermia” or “accidental hypothermia”) and (“thermometer” or “temperature monitoring” or “prevention” or “rewarming” or “passive rewarming” or “active rewarming ” or “nursing”)；中文檢索式為(“創傷和損傷”、“多處創傷”、“創傷”、“多發傷”)和(“低體溫”、“低溫”)以及(“體溫測量”、“復溫”、“護理”)。

1.2文獻納入與排除標準嚴格按照納排標準篩選文獻。納入標準：①國內外公開發表的與創傷后低體溫護理相關的文獻；②研究對象為創傷或多發傷患者,體溫在32℃～36 ℃之間或<32 ℃。排除標準：①研究方法為基礎動物實驗、細胞實驗、基因研究；②研究對象為圍手術期低體溫，因寒冷、暴風雪等非創傷環境因素致意外低體溫，慢性心臟病、消耗性疾病致低體溫者，下丘腦體溫調節中樞受損者，顱腦損傷接受亞低溫治療，志愿者；③研究類型為普通綜述、通知公告、給編輯的信等；④以英文或中文以外的語言出版的文獻。

1.3具體文獻檢索過程本研究初檢出相關文獻4663篇，采用Endnote X7軟件的去重功能及手動篩選，去除680篇重復文獻，剩余3983篇以待進一步篩選。經過對題目及摘要的分析和初步判斷，排除不符合納入要求的文獻3852篇，最后剩余139篇以待檢索全文。除11篇無法獲取全文外，對可獲取全文的128篇文獻進行深入閱讀，嚴格按照文獻納入與排除標準，納入合格文獻53篇。采用滾雪球法、獲取灰色文獻后補充文獻8篇，最終納入61篇文獻進行計量分析。具體文獻檢索過程見圖1。

圖1 具體文獻檢索過程

1.4文獻質量評價和證據分級采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2014)和Johns Hopkins標準[7-8]對文獻真實性進行質量評價，由2位經過《循證護理學》[9]系統課程培訓的人員采用互盲方式對納入文獻獨立評價。每位評價員對每個評價條目做出“是”、“否”、“不清楚”的判斷，將文獻質量分為A、B、C三級：若完全滿足，發生各種偏倚的可能性最小，則為A級，部分滿足，為B級，完全不滿足則為C級。另外，證據分級為I～Ⅳ級，如干預性研究I級證據為RCT或實驗性研究，Ⅱ級證據為類實驗性研究，Ⅲ級證據為觀察性-分析性研究，Ⅳ級證據為觀察性-描述性研究，Ⅳ級證據為專家意見。最終，文獻質量A級20篇，B級41篇；證據分級Ⅰ級17篇，Ⅱ級15篇，Ⅲ級15篇，Ⅳ級14篇。

1.5文獻分析方法采用Endnote X7文獻管理軟件，制定分析單元，包括題名、作者、發表年份、文獻類型、期刊分布、基金支持情況等；采用內容分析法，對文獻的研究重點進行分析；最終將所有的結果歸類并錄入Excel 2015進行描述性統計分析，結果以量化形式呈現。

2 結 果

2.1年度發文量變化及主要國家發文情況關于國外研究，1987年創傷領域專業雜志JournalofTrauma刊登了Luna等研究者的論文，其旨在探究影響重度創傷患者低體溫發生的危險因素。1987-1999年、2000-2009年文獻量分別為7篇、15篇，呈增長趨勢，其中2002年文獻量最多，達4篇；2010-2016年文獻量增長到28篇，其中2011、2012年文獻量最多，達6篇。國內研究則主要集中在近5年，文獻量為11篇。相比較，國內在該領域研究開展較晚，尚處在起步階段。

第一作者和通信作者的國籍分布可反映各國家在創傷后低體溫領域研究和實踐的活躍程度。美國是該領域研究的重要陣地，發表論文(23篇)占總量的37%。而中國在創傷后低體溫領域的發展較快，論文產出為11篇，僅次于美國。發表論文量排名前三位的國家分別是美國、中國和澳大利亞，共發表論文40篇。其余國家為英國、挪威、奧地利、德國、丹麥等，論文產出量相差不大，但多集中在歐洲發達國家且多為北約成員國。因軍事戰略同盟，美國與西歐、北美主要發達國家在戰創傷救治方面積累了諸多成功經驗，如戰術戰傷救治策略(TCCC)[10]和以損傷控制性復蘇為核心的戰地醫院綜合救治策略[11]，其中積極防止傷員發生低體溫可有效降低其死亡率[12]。

2.2發文機構發文機構包括醫院、創傷中心、軍事醫學中心、護理學院等。國內研究的發文機構主要集中在醫院，涉及急診科、燒傷科、普外科、胸外科等科室。而對于國外研究，創傷中心、護理學院、軍事醫學中心等也是產生成果的主力軍。

2.3文獻基金支持及核心作者國外50篇文獻中有19篇基金論文，基金支持率達38%。國外基金論文主要分布在美國、澳大利亞(各5篇)和瑞典、挪威(各3篇)等國。其中Gentilello等研究者共發表3篇論文，其所在團隊獲得美國疾病預防與控制中心(CDC)基金支持；Lundgren等研究者獲得瑞典國家衛生和福利委員會的基金支持。國內11篇文獻中有3篇基金論文，基金支持率為27%，但均來自劉云等研究者所在團隊，其獲得軍區醫藥衛生科研基金支持。

2.4核心期刊創傷低體溫領域研究論文的主要刊載期刊除急危重癥和創傷領域的Resuscitation,Pre-hospitalEmergencyCare,ScandinavianJournalofTraumaResuscitationEmergencyMedicine，JournalofTrauma外，還包括軍事醫學領域的MilitaryMedicine。護理類SCI期刊有InternationalJournalofTraumaNursing,CriticalCareNursingQuarterly,JournalofTraumaNursing等。此外，該領域國內護理類發文期刊主要包括中華護理雜志、護理研究、護理實踐與研究等。

2.5研究類型根據研究類型，將納入文獻分為實驗性研究、類試驗性研究、描述性研究、質性研究、系統綜述、個案報道和指南7大類。實驗性研究(12篇)和類試驗性研究(17篇)占總量(n=61)的47%，干預方式包括單一或多種復溫措施及管理方案等；描述性研究(19篇)包括橫斷面調查，分析創傷后低體溫的現狀、發生率及影響因素等；個案報道共7篇，多為重度低體溫患者復溫技術的應用；與循證研究相關的指南3篇、系統綜述2篇，另外，1篇質性研究探討院外創傷患者對寒冷刺激的主觀體驗。具體類型分布見表1。

表1創傷后低體溫文獻的類型分布情況(n=61)

研究類型文獻數量(篇)構成比(%)描述性研究1931.11類試驗性研究1727.87實驗性研究1219.67個案報道711.48指南34.92系統綜述23.28質性研究11.64

2.6研究熱點及內容通過分析歸納發現，創傷后低體溫的研究熱點主要集中在以下9個方面：①單一或多種復溫措施的干預，國內在該方面研究較多，但與國外研究相比仍存在差距。其中，國內外創傷后低體溫干預階段及各階段干預措施類型間的比較，見表2。②對創傷后低體溫的發生情況、影響因素等進行調查，目前研究的主要影響因素包括與患者自身相關的因素(如有無頭部損傷、創傷嚴重程度、GCS評分、抵達時呼吸頻率和收縮壓大小等)以及與外部環境相關的因素(如冬季、救護車內溫度、輸注液體溫度、墜落高度、使用鎮靜劑、氣管插管等)。③構建創傷后低體溫護理管理流程(或方案)及臨床應用，其中包括國外以Lowa循證護理實踐模式為基礎的分級方案的構建及應用(1篇)以及運用護理質量管理工具方案的實施(1篇)。④軍事護理:以損傷控制性復蘇理論為指導的戰創傷低體溫患者的轉運及護理；損傷控制復蘇(DCR)最初是針對需行外科手術的嚴重戰創傷傷員采取的綜合性救治策略[13]，在伊拉克戰爭中，美軍進一步完善了戰傷損傷控制措施，其中包括傷員體溫過低的防治。從納入的文獻看，關于軍事護理主要集中于：制定簡單、可行的戰時低體溫預防方案；研制和開發適合戰地使用的復溫措施；戰時空中轉運、陸地轉運時的復溫。⑤認知和教育培訓，國內外研究均涉及關于醫護人員認知情況的調查研究。此外，國外一項前瞻性觀察性研究建議開展全民的低體溫預防培訓[14]，尤其是針對創傷患者受傷后第一時間可能遇到的施救人員如警察、消防隊員、專業司機和教師等。⑥創傷后低體溫患者的院前救護,既是患者入院治療的重要基礎，又對及時改善患者體溫變化、挽救患者生命至關重要。國內研究者進行了一項針對院前影響因素的調查，但針對院前危險因素，我國急救人員應采取的預見性復溫措施以及新型、便攜保溫材料的應用，仍需進一步深入研究[15]。國外的研究重點除院前復溫措施的應用效果外，還涉及院前低體溫預防措施使用情況的調查[16]。⑦相關指南，主要涉及重度創傷患者的復溫、創傷后出血患者的保溫以及意外低體溫指南中與創傷后低體溫有關的內容。⑧復溫并發癥及不良影響,國外研究建議及時監測復溫后并發癥，如肺炎、凝血障礙、血糖變化、肝腎功能紊亂等[17]。⑨關于患者體驗，國內研究尚未關注，國外研究目前也仍處于起步階段。國外的量性研究主要探究應用復溫措施時患者的感受，質性研究主要針對患者的主觀體驗。以上9個方面的具體文獻數量及比例見表3。

從表3中不同研究內容的文獻量可以看出，該領域研究的著眼點主要在復溫措施的干預，同時，現狀及影響因素調查、管理流程或方案等研究也備受關注。隨著研究范圍不斷擴大，諸如戰創傷護理、院前救護、患者體驗等方面開始逐漸受到重視，這將為進一步深入開展該領域研究提供科學依據。

表2創傷后低體溫干預階段及各階段干預措施類型的比較

階段及措施劃分國外國內干預階段①院前轉運;②院內急診搶救室;③院內急診ICU;④院內轉運①院內急診搶救室;②院內急診ICU院前轉運干預措施①棉被、羽絨被、羊毛毯、急救毯、塑料泡沫隔離材料、睡袋等;②化學熱墊;③液體加溫;④42℃碳纖維毯;⑤充氣對流升溫毯;⑥低體溫預防和管理裝備(HPMK);⑦戰時實地液體加溫設備棉被、一次性治療巾等院內轉運干預措施①棉被、毛毯;②42℃碳纖維毯棉被、毛毯

表3創傷后低體溫文獻的研究內容分布(n=61)

研究內容文獻數量(篇)構成比(%)單一或多種復溫措施的干預2947.54對創傷后低體溫的發生情況、影響因素等調查914.75創傷后低體溫護理流程或方案的構建及臨床應用69.84軍事護理:戰創傷低體溫患者轉運及護理 69.84認知和培訓34.92創傷后低體溫患者的急診院前救護34.92相關指南34.92復溫并發癥及不良影響11.64患者體驗11.64

3 討 論

3.1 國內外創傷后低體溫領域相關文獻特點比較

3.1.1基金申請能力有待加強首先，從論文的數量分析，近5年中國的發文量居世界第3位，中國護理學在該領域的研究呈逐年上升趨勢。從基金支持情況看，國外論文的基金支持率達38%，而國內僅有3篇論文獲得資助且來自同一科研基金。因此，研究者的基金申請能力仍有待提高。從該領域研究和實踐的活躍程度來看，因起步較晚與國外仍存在差距，歐美發達國家、特別是北約成員國則發展較快。因此，我國研究者應重點關注這些國家在該領域的最新研究進展和主要發展方向，在綜合考慮我國國情的基礎上，科學借鑒國外先進的創傷后低體溫救治經驗和管理策略。

3.1.2國內研究的主力軍有待進一步拓展國內發文機構較為局限，主要集中在醫院。值得關注的是，與國內研究相比，國外研究機構如創傷中心、高校護理學院等也是研究的主力軍。首先，關于創傷中心，以美國為代表的發達國家自20世紀70年代就構建了以分級救治分主體的創傷救治體系，并根據救治中心水平不同建立了各級創傷中心[18]。而我國仍存在創傷救治工作不規范、缺乏區域性創傷體系建設等問題，因此亟待推動我國創傷中心建設和發展。2016年國家衛計委頒布《突發事件緊急救援“十三五”規劃(2016-2020年)》，創傷事件作為突發事件緊急醫學救援的重中之重，亟待培養專業救護團隊、規范嚴重創傷救治流程；江蘇省衛生計生委也發布了《江蘇省胸痛、創傷及卒中救治中心建設指南》等文件。這表明我國各級部門正在逐漸重視創傷的救治和護理，為將來創傷中心逐步開展低體溫領域相關研究打下基礎。此外，國內高校的護理學院尚未開展該領域研究，究其原因是我國護理學專業學生目前尚缺乏系統的創傷救護相關理論和技術教育。隨著護理學成為一級學科，護理學專業學生的學歷層次不斷提高，未來國家應在高校重點培養一批創傷救護方向的人才，并逐步培養為高級實踐護士或?？谱o士，有利于開展更為系統和深入的創傷后低體溫領域相關研究。

3.1.3國內護理文獻期刊總體質量和國際影響力待進一步提高創傷低體溫文獻刊載期刊所涉及的領域包括急危重癥、創傷、軍事醫學、護理學等。其中，創傷領域的JournalofTrauma雜志以及急危重癥領域的Resuscitation雜志刊文最多，分別為5篇、4篇，因此是創傷后低體溫研究的核心期刊，且期刊文獻質量較高、國際影響力較好。另外，護理學領域期刊SCI期刊多為創傷護理方向如InternationalJournalofTraumaNursing,JournalofTraumaNursing等，國際影響力仍待進一步提高。創傷后低體溫文獻在國內護理期刊整體呈分散分布的狀態，僅其中1篇文獻刊載于中華護理雜志[15]，臨床實用意義較好且具有權威性，但是國內護理文獻整體質量不高，國際影響力也有待進一步提高。

3.1.4國內研究內容有待進一步擴展目前國外在創傷后低體溫救護方面積累了豐富的經驗與實踐成果，其研究內容包括單一或多種復溫措施的干預、低體溫管理流程或方案的構建、軍事護理、急診院前救護、患者體驗等9個方面。但從表2及納入的文獻可看出，國內研究內容有待進一步擴展。首先，關于干預階段，國內研究多集中于院內急診的搶救室和ICU，而國外研究還涉及院前和院內轉運途中。這提示國內研究者目前院前和院內轉運途中是薄弱環節，應提高對這兩個階段的關注。其次，由于國情、醫療資源不一，國內外研究所應用的干預措施也存在差異。如表2所示,在院內急診搶救室或ICU應用的干預措施中，國外用于輕、中度低體溫患者的措施如頭部加溫、紅外線輻射等國內關注較少；重度低體溫患者死亡率高且預后較差，但是用于重度低體溫患者的復溫技術如連續性動靜脈復溫[19]、體外膜肺氧合技術[20]、腹腔灌洗[21]、腹膜透析[22]、心肺旁路術[23]等目前國內也鮮有報道。國內研究者應提高對重度低體溫患者復溫的認識，積極探索符合我國醫療條件、效果好且價格適中的復溫措施，以降低死亡率、提高重度創傷患者的救治成功率。另外，國內研究科學性有待提升、多數護理干預仍以經驗為基礎，應用效果的科學性不足。國內研究尚缺乏較為科學以循證為基礎的低體溫管理方案[24]或根據創傷患者低體溫嚴重程度采取的分級管理流程。分級管理既有利于醫護資源的合理分配及利用，也符合我國分級護理的指導原則。最后，戰創傷低體溫患者的轉運及護理、院前低體溫的預防、患者體驗等相關研究在國內基本屬于空白，有待進一步嘗試與探討。這表明，我國在該領域的研究仍處于起步階段，在研究的質量、深度和廣度上均有很大的進步空間。

3.2 未來發展方向

3.2.1積極借鑒國外經驗，提升災害救援能力在過去幾十年內，因世界范圍內的戰創傷救治需求，推動了美國等北約成員國在戰創傷緊急救治理念、技術、裝備等方面的進步和發展，其中包括戰創傷后低體溫的預防[25]。從表2及納入文獻看，一方面美軍將其納入戰術戰傷救治(TCCC)指南，目前已研制出一套體積小、輕便、無需外部電源的低體溫預防和管理裝備(HPMK)[26]，并模擬個人即食口糧的加熱方式研究出一款簡單、實地的液體加溫裝置[27]。另外，美軍開展了針對低體溫管理的培訓、積極監測傷員體溫變化，其傷員低體溫發生率明顯下降。未來應積極借鑒和學習美軍戰創傷低體溫預防的經驗，建議醫院特別是軍醫大學附屬醫院積極成立創傷后低體溫救治小組，以更好地應對突發公共事件中傷員的救治、進一步提升災害救援能力。

3.2.2加快建立院前-院內救護模式,發揮院前預防的作用國家衛計委頒布的《突發事件緊急醫學救援“十三五”規劃(2016-2020年)》指出我國緊急醫學救援綜合實力尚不能很好滿足突發事件應對的需要，其中一個表現是院前急救與院內救治的銜接體系還未形成。因此，完善院前急救管理、加強院前與院內的銜接是提高國家應急救援實力的保證[28]。但從表2及納入的文獻看，國外已有研究中院前轉運中被動復溫措施有棉被、羽絨被、羊毛毯、急救毯、塑料泡沫隔離材料、睡袋等，主動復溫措施有化學熱墊[29]、42 ℃碳纖維毯[30]等。且指南建議剪去潮濕衣物、提高救護車內溫度等[31-32]。但我國相關臨床研究較少，目前院前被動復溫措施僅涉及棉被、一次性治療巾。另外，國內最近一項研究指出42 ℃碳纖維毯復溫效果較好[33]，但缺乏大樣本的RCT研究。建議未來在借鑒國外經驗、國內循證研究的基礎上，將簡便、有效的保溫措施用于創傷患者的院前轉運中，提升院前創傷后低體溫的救護水平[34]。

3.2.3關注患者體驗，提高護士人文關懷能力人文關懷是護理的本質[35]，其在臨床護理實踐中的重要性越來越被認可。從納入的文獻看，國內尚未開展此方面的研究，但近幾年國外研究者逐漸開始關注意識清楚創傷患者的寒冷不適體驗。Lundgren等[29]研究者進行了一項創傷后低體溫患者院前轉運時復溫效果的量性研究，并運用寒冷不適評分探究患者復溫時的舒適度和主觀感受。此外，Aléx等[36]一項質性研究，旨在探究冷環境中創傷患者關于冷刺激的主觀體驗，包括患者因地面冰冷感到不適、疼痛、焦慮、恐懼等。鑒于此，一方面我國急救人員需關注轉運過程中患者的心理、情緒變化，同時應及時評估復溫前后的患者舒適度和主觀感受，為患者提供更加人性化、規范化的人文關懷護理；另一方面，注重加強護士的人文關懷教育[37]，強化其主動關懷意識、提高其人文關懷能力。

4 結 語

20世紀90年代初，隨著區域戰爭增多，戰術戰傷救治策略、損傷控制性復蘇理念的發展，國外關于創傷后低體溫領域的課題基金及發表論文數量逐漸增多。本研究應用系統評價法檢索國內外文獻、文獻計量學方法回顧現有文獻，從年度、國家、發文機構、期刊、研究內容等方面對國內外研究進行比較和分析?？梢钥闯觯鼛啄陣鴥汝P于該領域關注度提高，但與國外研究相比仍處于探索階段，如基金支持有待進一步投入、研究內容有待進一步擴展。本研究將該領域研究熱點歸納為復溫措施的干預、軍事護理、急診院前救護等9個方面。我國研究者應積極關注戰創傷后低體溫的救治，提高對院前低體溫預防的重視，了解患者感受、提高護士人文關懷能力，深入探索、不斷創新，努力推動國內創傷后低體溫護理領域的發展。