肱動脈穿刺在經皮冠狀動脈介入治療術后并發癥的預防及處理研究

徐彥成 劉祎秀

【摘要】目的 探討冠脈介入治療中肱動脈穿刺拔管術后的常見并發癥處理、預防措施，以降低肱動脈穿刺并發癥發生率。方法 回顧性分析我院2014年6月至2017年6月共經肱動脈入路行冠脈造影檢查或經皮冠狀動脈介入治療患者80例的臨床資料，對比術后肱動脈分別壓迫止血5分鐘（n=22）、15分鐘（n=30）、30分鐘（n=28）患者的臨床資料，分析肱動脈穿刺常見并發癥、形成原因、處理方法及預防措施。結果 80例患者中，肱動脈壓迫5分鐘組患者并發癥最多，其中局部血腫9例，假性動脈瘤1例，正中神經損傷1例；壓迫15分鐘組患者，局部血腫2例；壓迫30分鐘組患者，局部血腫2例。與肱動脈壓迫5分鐘組患者相比，肱動脈壓迫15分鐘組患者并發癥發生更少，差異有統計學意義（P<0.05）；與壓迫30分鐘組患者相比，壓迫15分鐘組患者并發癥發生率相當，差異無統計學意義（P>0.05）。經相應對癥處理后，所有患者均術后恢復。結論 局部血腫為肱動脈穿刺常見并發癥，術后傷口壓迫15分鐘再行局部加壓包扎，可顯著減少并發癥發生率。熟悉肱動脈解剖結構、規范肱動脈穿刺及壓迫止血技術、嚴密動態觀察患者術后患肢情況，可以降低肱動脈穿刺并發癥的發生。

【關鍵詞】肱動脈穿刺；并發癥

【中圖分類號】R459 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.09..02

隨著我國人口老齡化加劇及人民生活水平日益提高，冠心病發病率逐年升高[1]，經皮冠狀動脈介入治療作為診治冠心病的重要手段，在臨床中的應用日益普及。對多數患者來說，橈動脈入路和股動脈入路可基本滿足冠脈介入治療的需要，但近年臨床中常見到部分患者因橈動脈過細且易出現痙攣，Allen試驗陽性，雷諾現象[2]，髂總動脈存在閉塞、主動脈夾層、主動脈瘤[3]，或橈動脈、股動脈入路所經途徑血管存在畸形、狹窄或閉塞等原因而無法進行橈動脈及股動脈穿刺[4]。尤其目前越來越多的患者需要二次甚至多次介入治療，橈動脈閉塞的發生率較以往增高。股動脈入路雖然穿刺成功率較高，易于操作，但術后臥床時間較長，部分患者難以耐受，且護理相對困難[5]。此外，部分冠心病患者冠脈血管為閉塞病變，介入治療時需行對側造影，穿刺左側橈動脈、股動脈，使介入操作極為不方便。鑒于以上種種原因，肱動脈穿刺不失為一種良好的選擇[6]。但肱動脈穿刺術后并發癥發生率較高，如局部血腫、假性動脈瘤形成、正中神經損傷等[7]。目前有關肱動脈穿刺術后并發癥的文獻報道較少，且對并發癥的處理方法無統一結論。本文探討了冠脈介入治療中肱動脈穿刺拔管術后的常見并發癥處理及預防措施，為肱動脈穿刺并發癥的預防、處理提供臨床依據，以降低肱動脈穿刺并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年6月至2017年6月共80例經肱動脈入路行冠脈造影檢查或經皮冠狀動脈介入治療患者的臨床資料，對比術后肱動脈分別壓迫止血5分鐘（n=22）、15分鐘（n=30）、30分鐘（n=28）患者的臨床資料，詳見表1。

其中，男44例，女36例；年齡42～74歲，平均年齡（67.06±8.54）歲；單純冠脈造影術16例，經皮冠狀動脈成形術64例；其中36例患者曾行冠脈介入術引起橈動脈閉塞，20例患者橈動脈血管畸形，16例患者橈動脈痙攣穿刺不成功，8例患者髂總動脈有中度狹窄而無法選擇股動脈入路。所有患者均選擇肱動脈穿刺入路實施手術。

1.2 方法

1.2.1 肱動脈穿刺方法

患者取仰臥位，常規消毒鋪巾。右上肢外展，掌心向上，肘關節過伸外旋位。右上肢肘下墊高，便于觸及肱動脈搏動，尋找最佳穿刺點。穿刺點選擇在肘關節上端1～2 cm處，左手拇指觸及肱動脈走形后，取搏動最強點為穿刺點，2%利多卡因局麻后采用橈動脈穿刺針傾斜30～45°沿肱動脈走向向近心段方向，采用單壁穿刺技術，即肱動脈前壁穿刺法刺入，進針緩慢盡量不要穿透肱動脈后壁。針尾噴血流暢時置入導絲，然后置入鞘管。穿刺時注意避開淺靜脈，避開神經，穿刺時注意詢問患者有無手指麻木，避免損傷神經。

1.2.2 肱動脈鞘管拔出及包扎方法

單純冠脈造影患者手術結束后即可拔出鞘管，行冠脈成形術患者于術后4小時拔出鞘管。將一塊無菌敷料橫向三等分折疊，然后縱向三等分折疊成小方塊狀，置于穿刺點稍上方，以確保壓迫點在血管穿刺點，對照組壓迫5分鐘，治療組分別壓迫15分鐘、30分鐘。然后使用彈力繃帶加壓包扎，加壓包扎12小時后拆除彈力繃帶。包扎后注意動態觀察患者穿刺點有無滲血、血腫，上肢有無腫脹、紫紺，患者有無手指麻木等不適。

1.3 統計學

采用SPSS 22. 0統計軟件對數據進行分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n）百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

肱動脈壓迫5分鐘組（n=22）患者并發癥最多，其中局部血腫9例，假性動脈瘤1例，正中神經損傷1例；肱動脈壓迫15分鐘組（n=30）患者，局部血腫2例；肱動脈壓迫30分鐘組（n=28）患者，局部血腫2例。與肱動脈壓迫5分鐘組患者相比，肱動脈壓迫15分鐘組患者并發癥發生更少，差異有統計學意義（P<0.05）；與肱動脈壓迫30分鐘組患者相比，肱動脈壓迫15分鐘組患者并發癥發生率相當，差異無統計學意義（P>0.05）；見表2。

15例并發癥患者中，局部血腫發生率最高，共13例；假性動脈瘤患者1例；正中神經損傷1例。局部血腫多發生于術后1～3 h，表現為患肢腫脹、疼痛，前臂為著，伴有前臂局部張力增高。患者出現局部血腫后，應立即用血壓計袖帶纏繞上臂，盡量靠近近心端。以200 mmHg的壓力阻斷上臂及前臂血流。隨后撤除原有繃帶，盡量將血腫局部的滲血由傷口擠出，減輕局部張力。將一塊無菌敷料橫向三等分折疊，然后縱向三等分折疊成小方塊狀，置于穿刺點稍上方，以確保壓迫點在血管穿刺點，按壓穿刺點15～20分鐘，再使用彈力繃帶加壓包扎，患者疼痛劇烈或難忍，可給予強痛定肌肉注射。同時監測臂圍變化，以了解血腫有無加重或緩解。若出現骨筋膜室綜合征，盡早行外科切開，減輕局部張力，避免出現患肢或局部肌肉壞死。患者出現張力性水泡時，要保持創面完整干燥，避免感染。對于出現張力性水泡的患者，應注意保持創面無菌，盡量避免水泡破裂，水泡較大或局部張力較高者，可使用無菌注射器將水泡液抽出，操作時注意保持創面完整，每日局部碘伏消毒1～2次。水泡皮破裂創面暴露后應注意保持無菌，局部可使用碘伏消毒后涂抹莫匹羅星軟膏，使用無菌敷料保護創面，隔日換藥直至創面愈合；必要時可使用多磺酸粘多糖乳膏促進血腫吸收。患者出現假性動脈瘤后，可先采取壓迫法嘗試將瘤口壓閉，必要時超聲下精確定位瘤口壓迫，以提高成功率。壓迫無效可在超聲引導下注射凝血酶栓塞治療。不適于凝血酶栓塞治療或栓塞無效者可考慮外科切除手術治療。對于神經損傷的患者，正中神經支配前臂旋前，屈腕、屈指、屈拇及拇指外展活動，感覺方面供應橈側三個半手指皮膚，因此損傷早期可做屈指動作檢查[8]。發生正中神經損傷時可給予硫酸鎂外敷減輕血腫，口服甲鈷胺等營養神經類藥物治療，同時配合康復理療，正中神經損傷一旦確診，盡早爭取一期修復，爭取最大限度的恢復。

3 討 論

隨著冠心病發病率逐年升高，經皮冠狀動脈介入治療作為診治冠心病的重要手段，使更多的患者獲益。由于部分患者存在橈動脈或股動脈穿刺禁忌癥，肱動脈穿刺不失為一種良好的選擇。與橈動脈相比，肱動脈血管直徑較粗，對合并外周動脈硬化的老年人，肱動脈穿刺成功率高，操作器械相對方便；與股動脈穿刺相比，肱動脈穿刺術后僅需單臂制動，患者活動較為方便，無需臥床，對于高齡、高栓塞風險及合并心功能不全的患者較為適用[9，10]。文獻報道，肱動脈穿刺術后并發癥發生率約為11%，如局部血腫，假性動脈瘤形成，局部神經損傷等，嚴重并發癥（如：骨筋膜室綜合癥）發生率為1.7%[11-12]。

本研究80例患者中，肱動脈壓迫5分鐘組患者并發癥最多，且存在嚴重并發癥。與肱動脈壓迫5分鐘組患者相比，肱動脈壓迫15分鐘組患者并發癥發生更少，差異有統計學意義；與壓迫30分鐘組患者相比，壓迫15分鐘組患者并發癥發生率相當，差異無統計學意義。同時，術后壓迫止血15分鐘組患者未出現神經損傷及假性動脈瘤形成。提示局部血腫為肱動脈穿刺常見并發癥，肱動脈穿刺術后對傷口常規壓迫15分鐘再行局部加壓包扎，可顯著減少并發癥發生率。

通過對本文并發癥的總結分析，可從以下幾點預防肱動脈穿刺并發癥的發生：①嚴格把握肱動脈穿刺適應癥，肱動脈穿刺不是首選，僅在橈動脈閉塞或穿刺失敗后或逆向造影選擇，特別肥胖者不宜肱動脈穿刺因其術后壓迫止血難以起效。②掌握肱動脈穿刺部位及方法，位置過高過低均不利于有效壓迫止血，穿刺時注意避開淺靜脈及神經。正中神經在上臂無分支，與肱動脈伴行，多次反復穿刺可增加術后血腫形成或神經損傷機會。所以應采取單壁穿刺技術，不要穿透肱動脈后壁，同時要避免反復穿刺。③鞘管拔出后注意精確定位壓迫血管穿刺點，注意壓迫時間及力度足夠，用彈力繃帶加壓包扎應覆蓋上臂1/2至前臂1/3處，囑患者制動右上肢，防止壓迫位置變動。④患者患肢出現血腫及時處理，應用血壓計阻斷血流，擠出血腫的血后，再次加壓包扎，可明顯降低嚴重并發癥出現。⑤術后嚴密觀察患者右上肢狀態，觀察有無血腫、疼痛、出血，有無手指麻木及活動障礙，繃帶拆除后聽診穿刺點有無雜音。

熟悉肱動脈解剖結構、規范肱動脈穿刺及壓迫止血技術、嚴密動態觀察患者術后患肢情況，是降低肱動脈穿刺并發癥的重要因素。并發癥一旦出現，及時有效地處理是減輕患者痛苦、避免不良后果的關鍵。

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本文編輯：吳宏艷