瞬時彈性成像技術（TE）對肝纖維化診斷價值的研究進展

楊薇 李源 楊永林

【摘要】目前肝活檢仍然是檢測肝纖維化的“金標準”，但由于其具有有創性、取樣誤差、重復性差等多種缺點，患者不易接受，限制了臨床應用。近年來國內外廣大學者開始關注對肝纖維化的無創性研究，本文旨在探討瞬時彈性成像技術對肝纖維化診斷的原理、準確性及其局限性和其展望。

【關鍵詞】瞬時彈性成像技術；肝纖維化；肝硬化

【中圖分類號】R575.2；R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.09..02

肝纖維化是我們機體對各種病因所導致慢性肝損傷的一種自我修復反應，是肝硬化發生的重要環節。由于其具有可逆性[1-2]，因此對肝纖維化的早期診斷尤為重要，它不僅有利于臨床治療，更對預后具有重要價值。目前肝活檢被認為是診斷肝纖維化的金標準，但也具有明顯的局限性：有創性、取樣誤差、患者不易接受、潛在風險、觀察值變異、昂貴、可重復性差等，臨床應用范圍較前明顯減少。傳統的肝功化驗轉氨酶，無法提供準確提供肝纖維化的信息。近年來國內外學者對肝纖維化的無創性檢查的關注逐漸提高，其中瞬時彈性成像技術（transient elastography，TE）得到廣大學者的青睞。2015年歐洲肝病學會與拉丁美洲肝病學會（EASL-ALEH）發布“無創傷檢查評估肝臟疾病嚴重程度及預后臨床指南”（簡稱 EASL-ALEH指南）[3-5]中指出，TE 被認為是檢測肝臟硬度的一種有效且無創的方法。其臨床應用范圍正逐步得到擴大。

1 TE的工作原理

TE是由美國學者Paker等[6]提出的，是一種新型可重復的快速無創性技術，其應用建立在超聲診斷基礎上，它通過專用探頭發出固定低頻率的剪切波，對肝臟組織實施瞬時主動激動，同時發出高頻信號追蹤剪切波在肝臟內的傳播速度，剪切波的傳播速度與肝臟的硬度密切相關，肝臟的硬度越大，剪切波的傳播速度就越快，得出的彈性KPa值越高，最終算出肝臟的硬度值（liver stiffness measurement，LSM）。同時，通過追蹤高頻信號在肝臟傳播過程中的衰減速度，并結合系統內嵌的脂肪衰減模型，利用專利算法推導出肝臟的信號衰減系數，即可推導出肝臟的脂肪變性定量結果。

2 TE研究的準確性

TE具有無創無痛、準確直觀、快速簡便、易接受、可重復、經濟等特性，能夠準確地測定出LSM值。為了更好的研究TE的臨床應用范圍及準確性，將瞬時彈性技術應用到不同病因所致的肝纖維化中進行效能評價。近年來廣大國內外學者通過廣泛的臨床研究，將TE的檢測結果與肝穿刺活檢結果進行對照。

2.1 慢性HCV感染

Sandrin在2003年首次發表TE與肝活檢相關關聯的準確性實驗研究數據。Sandrin等[7]共選取了91例確診為HCV的患者，該項研究中患者既接受了肝活檢病理檢查，同時也接受了TE檢查，兩項檢查結果對比后得出：TE在HCV所導致的肝纖維化患者中有效性達88%。Fraquelli等[8]研究LSM臨界值：F2為7.9kpa，F3為10.3kpa，F3為11.9kpa。肝纖維化、肝硬化是慢性HCV感染發生的重要環節，隨著直接抗病毒藥物（direct-acting antivirals，DAAs）的上市，大大推進了慢性HCV感染治療的進步，也縮短了抗病毒的療程。EASL-ALEH指南[5]：所有的HCV感染者在條件允許時均應行TE檢測以排除肝硬化。因HCV感染具有隱匿性，代償期中常無明顯臨床變現，肝活檢技術在早期中常不為患者所接受，其結果是往往錯過了最佳治療時間，TE可根據測得的彈性Kpa得出肝臟的硬度值，這在HCV感染的治療及預后具有重大意義。

2.2 慢性HBV感染

全國慢性乙型肝炎病毒感染者高達3.5億，其中我國又被稱為乙型肝炎大國，而肝炎—肝硬化—肝癌這樣的病變過程中，肝纖維化在慢性乙型肝炎、肝硬化發展中尤其重要。

張大鹍等[9]選取了189例慢性乙型肝炎（chronic viral hepatitis，CHB）患者，以肝活檢病理檢查結果為金標準，同時行TE檢查，病理結果顯示：S0患者1例，S1患者50例，S2患者60例，S3患者36例，S4患者33例。對比兩項檢查結果為：TE檢測成功率為95.23%。徐燕等[10]研究選取165例慢性乙肝患者，采用FS掃描儀得出中度肝纖維化臨界值、敏感度、特異度分別為：8.5 kpa、83.3%、81.6%；重度肝纖維化臨界值、敏感度、特異度分別為：16.3 kpa、73.3%、90.6%。EASL-ALEH指南[5]：對于HBV DNA>2000 IU/ml，但ALT正常的CHB患者，TE是用來確診肝纖維化最好的方法。TE可用來排除非活動性攜帶者嚴重肝纖維化和肝硬化。對TE檢測可疑者，可進行肝活檢行進一步檢查。評估肝纖維化程度任然是CHB患者治療中的首要因素[11]，英國NICE指南[12]將“肝彈性值>6 kPa者”作為CHB治療適應證。

2.3 慢性酒精性肝病

在歐美國家慢性酒精中毒為肝硬化最常見的病因（約50%—90%），我國較為少見（約10%），但近年來有升高趨勢。酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于長期大量飲酒所導致的一種中毒性肝損傷，初期可表現為肝細胞脂肪變性，后期逐漸發展為酒精性肝炎，肝纖維化，最終可導致酒精性肝硬化。

Nahon等[13]對法國147例酒精性肝病患者進行TE檢查，同時進行肝活檢，以肝活檢病理檢查技術為金標準，病理結果顯示：147例患者中53.7%為肝硬化，28.7%為中重度酒精性肝炎。對比兩項檢查結果為：TE檢測成功率為90.5%。常樹明等[14]研究得出：當LSM低于8 kPa的酗酒患者可能不存在肝纖維化，需要進一步觀察檢測；LSM介于8.0至13.0 kPa之間時，表明肝纖維化正在形成中；LSM大于13 kPa時，肝硬化已經形成，應考慮為該類患者制訂有效的治療方案。

2.4 膽汁淤積性肝病

原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是因肝內中小膽管慢性進行性非化膿性炎癥而導致的慢性膽汁淤積性疾病。早期病情隱匿，不易明確，易導致肝纖維化及肝硬化。

TE在PBC中應用的經驗非常有限，Corpechot等[15]對101例PBC和原發性硬化性膽管炎（PSC）進行了研究，相對于中度肝硬化患者，TE有更高的敏感性和特異性。F4：敏感性為0.93，特異性為0.95；F2：敏感性為0.84，特異性為0.87。TE在PBC中的研究僅為少數人，還需大量實驗數據支撐其在PBC的準確性。

2.5 非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排外飲酒和其他明確的肝損害因素所致，以彌漫性肝細胞大炮性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征。組織學上，NAFLD可分為非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎兩種類型。NAFLD可進展為肝硬化、肝功能衰竭和肝細胞肝癌。該病在西方國家較為常見，成人NAFLD患病率為20%～33%。近年來我國的患病率不斷上升，發達地區成人NAFLD患病率在15%左右。

范麗娟等[16]選取83例經病理診斷為NAFLD，以病理檢查結果為金標準，采用TE檢查技術分析診斷NAFLD的準確性。最后得出TE肝臟硬度值檢測與ALT、AST呈正相關關系，與HDL、APOA呈負相關關系，診斷S0—S1、S2、S3的臨界值分別為8.95 kpa、10.60 kpa、15.66 kpa。TE對診斷NAFLD有較高的診斷價值，可作為NAFLD的動態觀察和隨診。范曉棠[17]指出，脂肪肝患者LSM達到6.6 Kpa的時候，組織學證實至少有80%的患者存在肝纖維化改變，需要及時診治。李巖等[18]研究得出TE對不同人群的特征對失敗率存在影響。BMI越高，其失敗率越高，老年人大于年輕人，女性大于男性，肋間隙狹窄者失敗率較高。

3 討 論

TE的準確率受多種因素影響。患者同時有腹水、肥胖或者肋間隙過窄都將會影響TE的準確性。此外肝臟炎癥的急性期、膽汁淤積、肝臟淤血，甚至進食等也會影響TE的準確性。Oliveri等[20]對297例慢性乙型肝炎患者進行研究，結果得出當ALT升高時，也可使肝臟的硬度值升高1.3-3倍，故TE前需控制肝臟炎癥。研究指出[19]肝臟疾病穩定期中，ALT輕微升高（<3倍），其影響不大。有研究指出[21-23]]當BMI>=30 Kg/m2時，有11.6%—18.4%的檢測失敗率。進食兩小時內，會增加肝臟的血流量，可使肝臟硬度值增加，所以在TE檢測之前，至少需空腹2小時以上。此外，TE的檢測儀配有不同的探頭，M探頭及XL探頭均有不同的檢測率。不同的病因所導致的肝臟組織學均有不同，不同的肝臟硬度值檢測率也不同，故要評估肝纖維化臨界值需排除各項影響因素。

4 TE的展望

大量的國內外研究表明，TE對診斷肝纖維化具有較高診斷價值。因其具有無創無痛、準確直觀、快速簡便、易接受、可重復、經濟等實用性等特點，是肝纖維化較好的診斷方法已引起國內外廣大學者的關注。它既彌補了傳統檢測方法的局限性，同時也拓寬了超聲圖像在臨床上的應用，具有非常極高的臨床應用價值和前景。未來隨著TE技術的發展，準確性進一步提高，局限性逐漸克服，其在臨床上的應用將會得到大步提升，應用范圍將得到進一步擴大。

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本文編輯：吳宏艷