腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的研究進展

杜新新　王強　孟萍萍

【摘要】肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，對患者的康復進程產(chǎn)生重要影響，本文旨在綜述肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生的原因、診斷及康復治療方法，以期為今后的臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；肩關(guān)節(jié)半脫位；進展

【中圖分類號】R743.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.11..02

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦血管病常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生在上肢軟癱期。根據(jù)測量方法及測量時間點的差別，其在卒中后偏癱患者中的發(fā)病率為17%～81%[1]。肩關(guān)節(jié)半脫位被認為是導致肩部并發(fā)癥的主要問題，比如：卒中后肩痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、肩手綜合征、繼發(fā)腋神經(jīng)損害[2]等。肩關(guān)節(jié)如果不能及時治療，將會導致無法逆轉(zhuǎn)的半脫位。已有不少國內(nèi)外研究[3]證實肩關(guān)節(jié)半脫位與上肢功能恢復密切相關(guān)。因為肩關(guān)節(jié)半脫位不能為上肢控制提供穩(wěn)固的基礎，因此其預防康復治療是上肢功能康復的關(guān)鍵因素。

1 肩關(guān)節(jié)半脫位及其臨床表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)半脫位是指肱盂關(guān)節(jié)機械連續(xù)性改變，肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)孟下滑，導致肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)可以觸及的間隙。肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)肩部疼痛、活動度受限、肩下沉、肩峰下可觸及凹陷、肩胛骨下角位置較健側(cè)低、肩手綜合征等癥狀。

2 肩關(guān)節(jié)半脫位原因

2.1 肩關(guān)節(jié)姿勢異常

腦卒中后偏癱患者往往會因為步行姿勢異常導致軀干側(cè)屈，引起肩關(guān)節(jié)位置不正。而各種功能活動需在組織結(jié)構(gòu)處于中立位時能夠達到正常。

2.2 肌力下降

大部分腦卒中患者會經(jīng)歷弛緩性癱瘓期，偏癱側(cè)常常出現(xiàn)肌力消失或者肌力下降，肩胛骨周圍肌肉如岡上肌、岡下肌、三角肌等肌肉的機能下降，難以維持盂肱關(guān)節(jié)在正常位置。

2.3 重力原因

當腦卒中患者處于坐位或者站立位時，在肩胛骨周圍肌肉力量不足的基礎上，由于患肢自身重力原因，使得關(guān)節(jié)囊及韌帶破壞、松弛、延長，從而加劇肩關(guān)節(jié)半脫位的產(chǎn)生。

2.4 肌肉功能失衡

偏癱早期，由于肩胛骨周圍肌肉無力，肩胛帶失去前鋸肌及斜方肌支撐，導致患側(cè)肩下沉，背闊肌、菱形肌等肌肉痙攣導致肩胛骨產(chǎn)生內(nèi)收或（和）回縮，脊椎凸向健側(cè)使得軀干向偏癱側(cè)傾斜，上肢被動外展造成肱骨相對外展[4]。

2.5 護理不當

在腦卒中患者護理過程中，由于護理不當，轉(zhuǎn)移、搬運患者過程中姿勢不當?shù)韧庠谝蛩兀鶗黾踊颊呒珀P(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率。

2.6 其他原因

老年患者由于組織退化，營養(yǎng)循環(huán)障礙，導致關(guān)節(jié)囊韌帶松弛；國外有學者研究認為肩關(guān)節(jié)半脫位還可能與交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良、肩袖肌損傷、臂叢神經(jīng)及其他周圍神經(jīng)功能障礙等因素有關(guān)[5]。

3 評估方法

3.1 觸診

患者取坐位，雙上肢自然放松，雙手平行置于雙腿，醫(yī)師站于患者身后，將拇指置于患者肩峰與肱骨頭之間，雙側(cè)同時進行對比，若患側(cè)間隙比健側(cè)間隙寬，可初步判定患者存在肩關(guān)節(jié)半脫位。

3.2 X線法測量

患者取坐位，雙手置于雙腿，肩關(guān)節(jié)自然放松，拍攝肩關(guān)節(jié)正位片，使用圖像測量工具測量肩峰與肱骨頭之間的間隙（AHI），根據(jù)《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》中肩關(guān)節(jié)半脫位標準[6]：AHI>14 mm或患側(cè)上述間隙比健側(cè)寬10 mm，將上肢下垂時患者可感到肩部不適或疼痛，若將上肢被動托起時，疼痛或不適減輕，符合以上條件可診斷為肩關(guān)節(jié)半脫位。

3.3 超聲檢查

操作者將超聲探頭置于患側(cè)肩峰外側(cè)緣至肱骨大結(jié)節(jié)上緣，測量兩者之間的最短距離，記為肩峰-大結(jié)節(jié)間距（acromion-greater tuberosity distance，AGT），可行雙側(cè)對比。

4 復位標準

患者健、患兩側(cè)AHI值相等，同時相應指檢肩峰與肱骨頭間隙小于1/2橫指，表示患者肩關(guān)節(jié)復位。

5 肩關(guān)節(jié)半脫位治療方法

5.1 良肢體位擺放及康復護理

向患者指導、演示如何正確擺放體位，如何安全搬運、轉(zhuǎn)移患者，避免造成肩關(guān)節(jié)繼發(fā)性損害。轉(zhuǎn)移、搬運患者時，不應用力拖曳、上抬患側(cè)肩關(guān)節(jié)，因偏癱患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量下降，用力過大或不當，易引起肩關(guān)節(jié)半脫位。

5.2 肩關(guān)節(jié)保護裝置的使用

卒中患者早期尤其軟癱期時，適合懸吊固定法，使用目的是通過支撐偏癱側(cè)肩胛骨及其他軟組織，預防或者減少因為自身重力原因牽拉肩關(guān)節(jié)所導致的疼痛或半脫位。普通型肩吊帶目前在臨床應用廣泛，有研究表明，肩吊帶只能起到即刻效應，經(jīng)過3個月的隨訪對比，使用肩吊帶與否對于肩關(guān)節(jié)活動度，預防或糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，減輕疼痛方面并沒有顯著差異[7]。

5.3 物理治療

5.3.1 低頻電刺激

低頻電刺激治療通過在皮膚表面施加電流，刺激癱瘓肌肉周圍運動神經(jīng)和肌肉收縮，恢復神經(jīng)支配，改善被刺激肌肉張力[4]；其次，還能向中樞傳導肌肉收縮、關(guān)節(jié)運動而產(chǎn)生的本體感、位置覺等深感覺以及刺激皮膚而產(chǎn)生的淺感覺，通過本體反射機制促進中樞神經(jīng)功能的恢復與重建，恢復偏癱肢體的運動功能。通常，電刺激治療的肌肉是岡上肌和三角肌后部。有國外研究者表明額外增加肱二頭肌長頭電刺激具有明顯的優(yōu)勢[1]。

5.3.2 中頻電刺激

中頻電刺激治療肩關(guān)節(jié)半脫位的作用為：①通過電刺激刺激肌肉收縮，增強肌力，降低肌張力，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；②促進局部血液循環(huán)和淋巴回流，緩解肩部疼痛，增加患者康復治療配合度。

5.3.3 低頻調(diào)制中頻電刺激

此方法同時具有低頻和中頻電的特性，通過本體反射機制重新恢復神經(jīng)支配。有研究表明低頻調(diào)制中頻電刺激對肩關(guān)節(jié)半脫位患者運動功能的改善起到積極作用，但對肩關(guān)節(jié)復位率的改善與常規(guī)治療相比無明顯差別。

5.3.4 肌電生物反饋

肌電生物反饋通過聽覺或視覺反饋將肌肉收縮產(chǎn)生的肌電信號轉(zhuǎn)化為放大的反饋電流，再刺激肌肉收縮，促進癱瘓肢體運動，恢復大腦中樞對癱瘓肌肉的控制。目前，肌電生物反饋治療廣泛應用于肩關(guān)節(jié)半脫位治療，并取得較好的療效[8]。

5.4 運動療法

運動療法包括本體感覺促進技術(shù)，本體感覺促進技術(shù)是通過刺激肌梭或肌腱內(nèi)的本體感受器，促進肌肉收縮、促進關(guān)節(jié)穩(wěn)定、改善肌肉力量的技術(shù)。本體感覺促進技術(shù)又包括神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)，肩關(guān)節(jié)擠壓。在不引起疼痛的情況下，進行肩關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的主動及被動活動，Bobath握手并上舉上肢的動作，這些訓練方法均是以促進本體感覺輸入為基礎進行訓練。

5.5 上肢機器人

上肢康復機器人訓練是近年來興起的應用于上肢功能康復的新治療技術(shù)[9]，目前也逐漸應用于肩關(guān)節(jié)半脫位治療。此方法可進行高強度、任務相關(guān)性訓練，且相對于傳統(tǒng)康復訓練更安全，能夠避免在肘關(guān)節(jié)充分伸展時可能過度牽拉肩關(guān)節(jié)引起的肩痛以及半脫位加重。

5.6 運動想象療法

運動想象療法是通過激活運動記憶中樞，并遵循中樞運動控制原則[10]。王珺[11]的研究證實，運動想象療法聯(lián)合常規(guī)康復訓練雖然在復位率方面未見明顯改善，但可明顯改善患側(cè)上肢運動功能、疼痛及日常生活能力，療效確切。

5.7 針灸

傳統(tǒng)的針灸治療方法具有鎮(zhèn)痛、促進肌力增高、抗攣縮、促進感覺輸入和運動傳導速度[12]的作用，其治療效果確切，臨床不良反應少。目前常用的針灸方法包括單純針灸、電針、頭針等治療。

5.8 推拿

推拿治療包括多種手法，如：揉拿法、掌揉法、提拿肩井法等方法。康復訓練時，治療師可根據(jù)患者情況進行選擇。推拿治療方法相對簡單，患者依從性較高，療效也得到驗證[13]。

5.9 肌內(nèi)效貼

肌內(nèi)效貼治療是軟組織貼扎技術(shù)之一，是一種將具有彈性的膠布貼在身體表面，起到對肌肉骨骼系統(tǒng)的保護作用，促進運動功能恢復的非侵入性治療技術(shù)[14]。肌內(nèi)效貼起治療作用的主要原因可能包括，促進皮膚感覺輸入，增加肌肉收縮效能[15]，保護肩關(guān)節(jié)周圍組織。

5.10 心理治療

腦卒中后患者會出現(xiàn)不同程度的抑郁、精神不振，患者對自身信心不足，過度依賴他人，導致治療積極性欠佳。及時對患者進行心理疏導，建立患者康復信心，增強治療積極性對于促進患者康復進程起到重要作用。

5.11 藥物治療

針對患者肩關(guān)節(jié)疼痛可考慮給予解痙鎮(zhèn)痛藥或者非甾體類抗炎藥給予對癥處理。對于疼痛程度較重者可酌情給予進行肩關(guān)節(jié)腔注射或者局部封閉治療。

6 結(jié) 論

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥，多見于偏癱后處于軟癱期患者，患者肩關(guān)節(jié)周圍組織因為肌力下降以及自身重力的原因，使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)調(diào)性下降甚至喪失，穩(wěn)定機制遭到破壞。半脫位如不能得到及時糾正，不但增加了復位難度，還會導致進一步的損害。目前臨床上肩關(guān)節(jié)半脫位的治療方案層出不窮，但許多治療方法的臨床有效性仍值得進一步研究確定，進而為患者選擇最佳的治療辦法。

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