整體推進 縮小差距

文 黃宇光

分級診療是國家醫改的重要組成部分，應強調是“一把手”工程，要求各級醫院的一把手高度重視，與院長的考核掛鉤。

2018年5月23日國際權威學術期刊《柳葉刀》（Lancet）發布了全球醫療質量和可及性（HAQ）指數排名，我國從2015年的全球第60位提高到2016年的第48位，是醫療質量進步幅度最大的國家之一。其中，中國HAQ指數最高的是北京（91.5），最低的是西藏（48），醫療資源HAQ指數差異在43.5，可見我國醫療事業在整體快速發展的同時，仍然面臨著發展不平衡、不充分的矛盾。即使在醫療資源最好的北京地區，醫療資源配置不均衡的現象仍十分普遍。因此，國家提出精準扶貧戰略、中組部開展醫療人才“組團式”援藏、北京醫學會開展“牽手行動”等，無不關系到人民群眾的切身利益的呵護。而分級診療制度正是緩解醫療資源緊缺、合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措。北京市于2017年3月22日發布了《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》， 一年多來，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐漸形成。三級醫院門急診量逐漸減少，人民群眾醫療費用負擔有所降低，分級診療初現成效。但是，客觀而言，分級診療的整體形勢并不樂觀，距離國家的既定目標仍有差距。

各級醫療機構的評價體系應差異化調整。盡管醫療改革后三甲醫院的整體門急診數量減少了，但醫院手術量卻逐年升高。“全國人民奔協和”是患者信任協和的體現，在復旦醫院排行榜綜合排名上，協和醫院連續八年排名第一。實際上大量在協和完成的常規手術是其他醫院、二級醫院和基層醫院都可以完成的，但許多患者仍然選擇在協和進行治療，“排隊”等待手術數周甚至數月，這一現象需要我們反思。一方面，分級診療制度應建立在充分的“多點執醫”基礎上，讓人民群眾基層首診的意愿增強。另一方面，要體現“三甲醫院”的“功能性”。目前評價醫院臨床質量的指標包括“手術量”“平均住院日”“空床率”等，這些指標的制定對于二級醫院、基層醫院是合理的，但對于三級甲等醫院，這樣的評價體系有待商榷，會無形中制約醫院的發展方向。努力縮短平均住院日，醫療的“量”提高了，“質”卻難以保障。 因此應提倡各級醫療機構的績效考核區別對待。

各級醫療機構的評價體系應差異化調整

攝影 張斯偉

雙向轉診的實施方案急需規范化流程和激勵機制。雙向轉診的意義在于根據患者病情和治療情況，在適當的時機進行轉診。患者病情嚴重或疑難病轉向上級醫院，在上級醫院的病人病情好轉后轉向基層醫院。雙向轉診的難點在于，首先，如果基層到上級醫院的轉診能做到簡單易行，患者就可以接受在基層醫院首診。其次，在診療階段患者普遍缺乏轉回下級醫院治療的意愿，慢病或術后康復階段的患者向下級轉診缺乏明確的流程和規范。“完善雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道”是國辦發〔2015〕70號文的明確要求。我認為當務之急是研究制定出一整套涵蓋各門類、各階段病癥患者雙向轉診的程序和方案，在最大程度上降低轉診過程中的溝通成本，明確相關醫療機構和患者之間相關的責權利問題。

優化醫療保險促進分級診療。實行“差異化”醫保報銷政策，引導患者到基層就醫。應進一步加強關于分級診療的醫保報銷比例政策的針對性。第一，堅持上下級轉診合并起付標準，減輕參保人負擔。患者在住院期間，因病情需要在本市定點醫療機構之間轉院治療的，需經定點醫療機構評估核準。第二，低級別醫療機構不能開展的檢查項目，允許到高級別醫療機構就診，費用回到低級別醫療機構按政策進行報銷。第三，引導慢病患者選擇基層醫療機構就醫，強化定點管理，要求常見慢性病患者選擇一所一級和二級定點醫療機構就診。不斷完善醫保總額預算付費制度，將本地化就診率和大病率等指標納入醫保支付考核指標。分級診療是國家醫改

的重要組成部分，應強調是“一把手”工程，要求各級醫院的一把手高度重視，與院長的考核掛鉤。建議對各三級醫院進行“供給側改革”，在工作安排上適當減少各門類常見病、慢性病的門診量和手術量。同時增加各三級醫院頂尖優勢專業疑難病癥的門診量和手術量，在政策上尤其是績效考核方面，鼓勵下級醫院對疑難病癥患者積極向上轉診，對具有醫學研究價值的疑難病癥患者的各項診療費用給予政策性減免。要充分認識患者不愿前往基層就醫的主要原因，如基層醫療人才短缺，服務內容、轉診、診療水平、藥品配置不足等，組織各級部門加大力度予以改進。