解郁名方四逆散

現代社會，情志疾病高發，尤其是在生活節奏較快的大城市中，人們承受著更多無形的精神壓力，這些壓力蓄積到一定程度，人就有可能罹患各種精神疾病，如焦慮、抑郁、失眠、頭痛等。中醫認為，形神是不可分離的，一旦產生心理疾病，在身體上往往會表現出各種不適，現代醫學稱之為心身疾病。臨床上這些病人在主訴時往往是從頭到腳都有不舒服，嚴重者需要服用一些抗精神病類藥，而這類藥物常有比較大的副作用。中醫在解決輕度情志疾病方面具有一定優勢，比如今天要介紹的這個千古解郁名方四逆散，就可以在一定程度上改善精神抑郁傾向的各種癥狀。

對陽氣內郁療效好

四逆者，顧名思義，是手足不溫、四肢逆冷的意思。四逆散方，最早見于漢代張仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”根據上述所言，四逆散是主要治療四肢逆冷的方子，除四肢逆冷外，也可伴有咳嗽、心悸、小便不利、腹中痛、泄瀉、肛門重墜等癥狀。抑郁癥常伴消化系統癥狀和軀體障礙癥狀，如下利、腹痛、支節煩痛、一身盡重、不可轉側、眩暈、肢麻等。臨床所見緊張型體質的人，往往遇事手足冰涼，手心汗多，也就是上述所謂的四逆。條文中的“或然證”：“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛或泄利下重”，可認為是精神神經癥狀。為什么這么說？下面就來看看四逆散中的用藥，深入分析一下其具體方義。

《傷寒論》說：“四逆散，甘草（炙），枳實（破、水漬、炙干），柴胡，芍藥，上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。”可見，四逆散方十分精小，只四味藥。所謂用藥如用兵，中醫處方講究君臣佐使，四逆散方中取柴胡入肝膽經，升發陽氣，疏肝解郁，透邪外出，為君藥。白芍斂陰養血柔肝為臣，與柴胡合用，以補養肝血，條達肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實理氣解郁，泄熱破結，與柴胡為伍，一升一降，加強舒暢氣機之功，并奏升清降濁之效；與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調和。使以甘草，調和諸藥，益脾和中。綜合四藥，共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解，氣血調暢，清陽得升，四逆自愈。

在臨床上常會遇到這樣的病人，尤其是年輕白領，女性朋友尤甚，一摸脈，脈既沉，又弦又細，手雖然摸在寸關尺三部脈上，但能感覺病人的手冷氣逼人，病人容易焦慮、急躁、激惹，遇到一點事兒就不能控制自己的情緒和感情，易抑郁焦慮，其實這就是中醫所謂的陽氣內郁的表現，也就是四逆散證，此與肝疏泄功能失調密切相關。

聚焦疏肝解郁通陽

四逆散，雖為小方，其用卻不小，是《傷寒論》經方中運用較為廣泛的一個方子，其加減所治之病，可涉及現代醫學人體多個系統。如消化系統的胃炎、胃潰瘍、膈肌痙攣（呃逆）、膽囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股溝斜疝、過敏性腸炎、結核性腹膜炎；呼吸系統的肺結核咯血、支氣管哮喘、急慢性支氣管炎；泌尿生殖系統的陽痿、附件炎、急性膀胱炎、月經不調、遺尿、睪丸炎、乳糜尿、輸卵管阻塞、子宮脫垂、不孕癥；神經系統的肋間神經痛、癲癇、外傷性頭痛、發作性癡呆癥等。涵蓋了內外婦兒諸科，而以上幾乎所有的病證都會有一個共同的病機，就是與肝相關的氣郁，故治療離不開疏肝解郁通陽之四逆散。可見，四逆散可在一定程度上可改善一些由于精神因素引起的軀體上的各種不適，故稱其為千古解郁名方，應是實至名歸的。

我國著名中醫經方臨床家胡希恕先生曾說：“四逆散這個方劑很少有四逆，因為氣閉寒的厲害，有可能四逆，但是又不一定有，雖然名為四逆散，但四逆在臨床上很少見。”可見，四肢逆冷并不是四逆散的主證，四逆散似乎并沒有明確的主證，更多的是或然證。關于四逆散的臨床運用，經方大家黃煌的三點體會可供參考：其一，四逆散治療以精神神經緊張為特征的疾病。這類疾病的發作多與情緒緊張有關。其方證之“四逆”，即是由于緊張或疼痛造成的四肢血管收縮而呈現發冷，但多伴有手心汗出，多精神飽滿，癥狀陣發性反復性出現，這是與四逆湯證最大的區別。其二，四逆散治療疼痛、急迫、痙攣性疾病。原文或然證中有“腹中痛”，方中用芍藥、甘草、枳實，有芍藥甘草湯和枳實芍藥散之義，均有緩急止痛作用。因此認為本方為解除痙攣、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限于腹中痛與脅下痛。所主之痙攣也不限于胃腸痙攣，“四逆”即是血管痙攣，哮喘即是支氣管痙攣。所主之急迫，菌痢的里急后重是急迫，尿路感染的尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢感，不盡感又何嘗不是急迫。其三，四逆散治療多為平滑肌疾病。不管是胃腸病，還是血管病、支氣管病乃至子宮疾病，共同的病理解剖學屬性都是平滑肌病變。平滑機的收縮與舒張極易受情緒影響，很容易出現痙攣狀態。

特殊用法及加減之用

再看該方的服用方法，張仲景在原文中寫得頗為講究，首先將這四味藥按1：1比例混合，搗碎成散，然后用“白飲”和服（白飲即米湯），以調和脾胃中氣。關于用量，原文中講到：“方寸匕，日三服”。方寸匕，是古代量取藥末的器具，其狀如刀匕，一方寸匕，相當于古代一寸正方，據考證一方寸匕約等于2.74ml，盛金石藥末約為2g，草木藥末約為1g。后世用法沒有如此講究，一般常以本方加減成湯方，治療肝脾氣郁所致的脅肋脘腹疼痛諸癥。正如該方后有很多“或然證”的加減使用法：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分溫再服。”若兼咳嗽者，加五味子、干姜以溫肺散寒止咳，同時可澀腸止瀉；兼心悸者，加桂枝以溫心陽；兼小便不利者，加茯苓以利小便；兼腹中痛者，加炮附子以散里寒；兼泄利下重者，加薤白以通陽散結。另外氣郁重者，加香附、郁金以增強理氣解郁之效；肝膽郁熱者，加梔子以清上焦之熱。

與四逆湯方藥組成完全不同

《傷寒論》中還有一個與四逆散名字非常相似的方子，叫做四逆湯。雖只差了一個字，一為“散”，一為“湯”，但二者方藥組成完全不同，就像性格迥異的兩兄弟一樣。四逆湯中的“四逆”是真四逆，而四逆散中的“四逆”為假四逆。四逆散的四逆，主要緣于外邪傳經入里，氣機為之郁遏，不得疏泄，導致陽氣內郁，不能達于四末，而見手足不溫。故治宜透邪解郁，調暢氣機為法。此種“四逆”，與四逆湯所治之陽衰陰盛的四肢厥逆有著本質區別。

四逆散僅四味藥，卻內涵數方，包括了芍藥甘草湯、枳實芍藥散和簡化的小柴胡湯等。芍藥甘草湯由芍藥、甘草兩味藥組成，有酸甘化陰、養血柔筋、緩急解痙之功。而枳實芍藥散用枳實配芍藥，行氣散結，和血止痛。枳實可行氣，芍藥去血痹，行氣兼去血痹而可治腹攣痛。此外，四逆散與小柴胡湯同為和解劑，同用柴胡、甘草，但小柴胡湯用柴胡配黃芩，解表清熱作用較強；四逆散則柴胡配枳實，升清降濁，疏肝理脾作用較著，故小柴胡湯為和解少陽的代表方，四逆散則為調和肝脾的基礎方。縱觀四逆散，配伍極為精當，藥僅四味，但組合嚴謹，若能正確認識每個小方的適應證，則四逆散的方證便不難掌握。

作者簡介

黃蘭英，醫學博士，上海中醫藥大學附屬曙光醫院、上海市中醫藥研究院特色診療技術研究所助理研究員，主要致力于中醫基礎理論、中醫特色診療技術、中醫藥傳統文化等方面的研究。在核心期刊發表相關論文8篇，參與編寫書籍10部，完成相關課題8項。