兩種鈣劑型治療系統性紅斑狼瘡患者早期激素繼發股骨頭壞死的臨床觀察

陳 輝，孫樂棟，梅奕潔 （佛山市高明區中醫院，廣東 佛山58500；南方醫科大學珠江醫院，廣東 廣州5080）

0 引言

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫性疾病的一種，主要為皮膚黏膜、骨骼肌肉、腎臟及中樞神經系統的多系統、多臟器受累的結締組織病。股骨頭無菌性壞死發生在骨組織，表現為骨質和骨髓成分壞死的一種病理狀態，原因多為供血障礙，其中供養股骨頭的動脈數量少且細，以股骨頭無菌性壞死發病率最高［1］。激素在系統性紅斑狼瘡的應用時間長，是誘發股骨頭壞死的常見原因之一［2］。目前認為激素可引起脂質代謝紊亂，血管脂肪栓塞，血液黏稠，是常見引起股骨頭血供障礙的因素［3］，特別是經過激素沖擊療法及合并雷諾綜合征、心磷脂抗體增高的系統性紅斑狼瘡患者發生率更高［4］。激素誘導的股骨頭壞死早期癥狀不易察覺，明顯癥狀可能出現在幾個月甚至幾年之后，主要的治療措施為早期補鈣治療［5］。市面上補鈣制劑主要分為液體鈣與固體鈣兩種鈣制劑，且液體鈣市場價格較高，宣傳吸收率更好，是否如此，兩者的補鈣效力均無相關研究。本研究通過疼痛指數及髖關節Harris評分指標的改變觀察液體鈣與固體鈣治療早期激素繼發性股骨頭壞死的臨床療效。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本研究納入60例患者，均為2017年5月至2018年5月佛山市高明區中醫院收治的系統性紅斑狼瘡患者，并在接受激素治療后出現早期的股骨頭壞死（指尚未出現股骨頭形狀改變）。納入患者男性9例，女性 51例，年齡 22～43（平均 30．4）歲，病程1～3（平均1．23）年。 左側 23 例，右側 25 例，雙側12例。采用隨機數字表法隨機分為液體鈣組（n＝30）和固體鈣組（n＝30）。 其中液體鈣組男性4例，女性26例，固體鈣組男性5例，女性25例。兩組間性別、年齡、病變嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 納入和排除標準 納入標準：所有患者均符合國際骨循環研究會（the association research circulation osseous，ARCO）分期標準，并經X射線及MRI證實為早期股骨頭壞死；治療前3個月未補充鈣劑。排除標準：骨骼發育尚未成熟者；身體患有癌癥、嚴重感染者；對治療方法耐受性差或依從性差者；嚴重認知障礙者及精神性疾病者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者本人自愿參加并簽署知情同意書。

1．3 治療方法 根據紅斑狼瘡病情進行激素及對癥治療。液體鈣組口服維生素D鈣軟膠囊（鈣爾奇，每粒含鈣 250 mg，維生素 D 1．25 μg），1 次／d，2 粒／次。固體鈣組口服碳酸鈣 D3片（鈣爾奇，每粒含鈣600 mg，維生素 D 1．25 μg），1 次／d，1 粒／次。 強調限制負重或保護性負重［6］。

1．4 觀察指標與評價方法

1．4．1 VAS疼痛評分 按疼痛主觀程度由低至高分為10級（0～10分），讓患者描述疼痛部位及程度，與主治醫師共同評出分值，評價是否改善。

1．4．2 髖關節功能 Harris評分 包括疼痛程度（44分）、關節畸形（4分）、關節活動度（5分）、關節功能（47分），滿分100分，＜70分為最差，70～79分為合格，80～89分為良，≥90分為優。

1．4．3 療效評定標準 痊愈指股骨頭疼痛消失，功能活動正常，X線見骨小梁排列整齊，股骨頭圓潤。好轉指髖關節疼痛癥狀減輕，關節功能基本恢復或輕度受限，X線包容不全（未包容部分在1／5以下），骨小梁排列良好無壞死區。無效指疼痛癥狀無緩解，X線出現骨小梁排列不規則，股骨頭扁，未包容部分在 1／5 以上。

1．5 統計學方法 應用SPSS19．0統計學軟件進行數據分析，計量資料（Harris評分）以±s表示，兩樣本比較采用t檢驗；計數資料（疼痛評分及療效評定）采用χ2檢驗，均以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6個月，于治療1、3、6個月記錄兩組患者疼痛指數、Harris評分、療效指數。

2．1 兩組患者的疼痛指數比較 治療3個月后，兩組患者疼痛指數都相應降低，6個月后固體鈣組降低更為顯著，差異有統計學意義（P＜0．05．表 1）。

表1 液體鈣組、固體鈣組患者疼痛指數比較 （n＝30，分）

2．2 兩組患者的Harris評分比較 兩組的Harris評分升高，6個月后固體鈣組評分升高多于液體鈣組，差異有統計學意義（P＜0．05，表 2）。

表2 兩組治療 0、1、3、6個月后 Harris評分比較（n＝30，x±s，分）

2．3 兩組患者的臨床療效比較 6個月的治療后，固體鈣組的治療優良率高于液體鈣組（P＜0．05，表3）

表3 液體鈣組、固體鈣組患者臨床療效比較 （n＝30）

3 討論

隨著激素應用時間和劑量的逐步增加，激素性股骨頭壞死（steroid induced femoral head necrosis，SONFH）在系統性紅斑狼瘡患者中發病率逐漸升高［7］。起初發病隱匿，給早期診斷造成困難，常逐漸進展，早期水腫期至中晚期塌陷期病程3～5年，是可逆的。一旦出現塌陷，該側股骨頭的預后會明顯變差，能選擇的治療方法也減少，最終需要實行終末期全髖關節置換術［8］。SONFH發病機制尚待深入研究，目前普遍認為其與骨質疏松、脂肪代謝紊亂、骨內壓增高等因素相關。而補充鈣制劑是針對骨質疏松這一因素的重要預防方法。

在正常人群中充足的鈣攝入是維護骨骼健康的基本措施［9－10］。歐美國家肉類及奶制品攝入較多，而受我國飲食習慣的影響，人群中鈣的日常攝入普遍不足，達不到營養學要求的鈣攝入量［11］。加上紅斑狼瘡患者需要躲避日光照射，光照時間不足導致合成的維生素D比普通人群低［12］。另一方面，糖皮質激素的應用使骨質疏松更為普遍［13］，其通過促進破骨細胞介導的骨吸收以及抑制成骨細胞介導的骨形成引起骨質疏松［14］。故含維生素D的鈣劑補充在系統性紅斑狼瘡患者中顯得十分重要［15－16］。

本研究結果顯示，6個月的治療后，兩組患者疼痛指數降低，Harris評分增加，固體鈣組的治療優良率高于液體鈣組。治療3個月后，兩組患者疼痛指數都相應降低，6個月后固體鈣組降低更為顯著，差異有統計學意義（P＜0．05）。兩組的Harris評分升高，6個月后固體鈣組評分升高多于液體鈣組，差異有統計學意義（P＜0．05）。6個月內液體鈣組及固體鈣組分別有2、4例出現胃腸道反應；分別有3、6例出現便秘，經對癥治療后，癥狀均緩解。

長期補鈣不宜選擇維生素D含量高的制劑［17］。鈣制劑中加入維生素D能增加鈣吸收，但其存在潛在毒性。當人體攝入大量維生素D，會使體內維生素D反饋作用失調，導致腸吸收鈣磷增加，故血鈣濃度過高，促使降鈣素分泌調節血鈣沉積于其他器官或骨組織，影響功能［18］。液體鈣是經過處理的碳酸鈣超微懸浮物，由于制劑為軟膠囊，可避免碳酸鈣在胃中引起不適，但維生素D含量較高，且價格較固體鈣高；固體鈣多為碳酸鈣粉，制作工藝顆粒微小，吸收率高，價格相對低廉［19］。總的來說，如果補鈣時胃腸反應較大、經濟條件較好患者可選擇液體鈣。而固體鈣性價比高，適合紅斑狼瘡患者激素性股骨頭壞死長期補鈣［20］。