妊娠期糖尿病的胎盤病理與臍血流的關系

陳燕群 葉小鳳 徐丹芬

（1廣東省佛山市禪城區中心醫院婦產科 廣東 佛山 528000）

（2廣東省佛山市順德區婦幼保健院婦產科 廣東 佛山 528000）

研究顯示，胎盤功能與胎兒的生長和發育間存在緊密聯系，而臍血管作為重要的連接通道，臍血流可以有效的反映胎盤功能狀況，一般來說，正常孕婦隨著妊娠時間的增加，胎盤功能逐步完善和成熟，伴隨絨毛血管的增多和增粗，子宮胎盤床可以處于高血流量、低阻力的血循環狀態[1-2]。S/D值高低能直接反映胎兒胎盤循環阻力的大小，它比胎心率更早反映胎兒缺氧狀況，因此，臨床常通過監測孕婦中晚期S/D值來預測胎兒發育的健康狀況及圍產兒預后[3]。胎盤是胎兒維系母體的重要器官，胎盤結構和功能的正常是胎兒在宮腔內能否生存的重要條件。妊娠期糖尿病可使胎盤的細胞功能、細胞外基質、基底膜發生改變，從而影響胎盤的生長，胎盤蛋白質的合成，造成胎兒營養物質吸收與運輸障礙，進而影響其生長發育選擇2015年01月至2017年01月期間在佛山市禪城區中心醫院（承辦單位）及佛山市順德區婦幼保健醫院（合作單位）做孕前檢查并分娩的孕婦，分別選取在妊娠23～28周內妊娠期糖尿病孕婦50例（承辦單位）、30例（合作單位）(GDM組)、與同期隨機選取75克葡萄糖耐量試驗（OGTT）正常孕婦50例（承辦單位）、30例（合作單位）（對照組）進行胎盤病理的研究分析，并在孕32～41周期間分別進行胎兒臍動脈血流頻譜檢測。以上研究取得一定成果。現總結報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據隨機原則選擇2015年01月至2017年01月期間在佛山市禪城區中心醫院（承辦單位）及佛山市順德區婦幼保健醫院（合作單位）做孕前檢查并分娩的妊娠期糖尿病孕婦80例作為觀察組研究對象，同時期75克葡萄糖耐量試驗（OGTT）正常孕婦中選取80例作為對照組研究對象；觀察組孕婦均滿足最新版《婦產科學》擬定的妊娠期糖尿病診斷標準。研究組孕婦年齡21～42歲，平均（31.92±3.76）歲；妊娠時間36.5～39周，平均為（37.90±0.55）周。對照組孕婦年齡26～39歲，平均（32.25±2.96）歲；妊娠時間36.5～39.5周，平均為（37.95±0.549）周。本次研究征得醫院倫理委員會討論通過且入組孕婦及家屬本次研究征得醫院倫理委員會討論通過且入組孕婦及家屬對方案無異議并簽訂知情同意書，入組孕婦一般資料如年齡、妊娠時間等相似，統計學差異比較無意義（P＞0.05）。

1.2 妊娠期糖尿病診斷標準

所有孕婦在妊娠23周～28周之內進行葡萄糖75gOGTT耐量試驗，診斷標準：空腹及服糖后1、2小時血糖值分別為5.1mmol/l、10.0mmol/l、8.5mmol/l，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

1.3 方法

1.3.1 使用GEvivid7、8多普勒超聲診斷儀（即多普勒臍動脈血流檢測儀SOD型），將探頭頻率調至3.5MHZ和5.0MHZ，脈沖多普勒取樣容積調整到1～2mm。檢查時進行臍動脈血流S/D值，要通過連續超聲波對胎兒的臍動脈血流進行探測，測定各波S/D值時要取多個連續收縮期末峰值高度相同、舒張期末峰值未受其它血流圖像遮蓋的血流速率進行測定，通過內儲軟件求得各個指標的平均值作為S/D比值。

1.3.2 胎盤大體檢測胎盤娩出后，立即斷臍并剪除全部胎膜及2cm以上的臍帶，待自然流血停止，用紗布拭去所附血凝塊，測胎盤重量及胎盤系數（胎盤重量與新生兒體重的比值）。

1.3.3 胎盤組織形態學觀察胎盤稱重后，在胎盤的中央帶肉眼見無明顯病變處隨機取材，取材時包括絨毛膜板至底板胎膜的全厚度，經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，HE染色。光鏡下對兩組胎盤的干絨毛小動脈增生管腔狹窄、絨毛成熟情況以及絨毛間質毛細血管充盈程度進行定性計數資料比較。

1.4 判斷標準

1.4.1 絨毛成熟情況判斷標準：每個標本觀察10個高倍視野（10 X40），若每高倍視野下可見到1～2個未成熟絨毛，為輕度絨毛成熟不良；可見2個以上未成熟絨毛，為重度絨毛成熟不良。

1.4.2 絨毛間質毛細血管充盈判斷標準：計為輕度毛細血管擴張充盈；若管腔內紅細胞過度充盈，血管極度擴張，間質細胞不易見到為重度毛細血管擴張充盈。

1.4.3 使用GE vivid 7、8多普勒超聲診斷儀（即多普勒臍動脈血流檢測儀SOD型），頻率3.5MHZ和5MHZ進行檢測。通過內儲軟件求得各個指標的平均值。分別算出S/D比值，以收縮期血流速度／舒張期血流速度（S/D）＞2.7為胎兒臍血流異常。

1.4 統計學方法

研究結果通過統計學軟件SPSS23.0進行處理，其中計數資料和計量資料分別進行χ2和t檢驗，相關性行兩變量相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 觀察組和對照組胎盤重量、新生兒出生體重及胎盤系數比較

研究顯示，觀察組和對照組相比觀察組孕婦的胎盤重量以及新生兒出生體重明顯增加，且組間統計學差異比較有意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 觀察組和對照組胎盤重量及胎盤系數的比較（±s）

表1 觀察組和對照組胎盤重量及胎盤系數的比較（±s）

組別（n=80） 胎盤重量（g） 新生兒出生體重（g） 胎盤系數觀察組 563.83±98.47 3483.13±402.05 0.163±0.03對照組 487.52±96.56 3229.38±467.87 0.152±0.03 P 0.000 0.000 0.024

2.2 觀察組和對照組孕婦臍血流S/D值比較

研究數據顯示，和對照組相比觀察組孕婦臍血流S/D比值無隨孕周增加而下降，維持高值，小于38周、大于等于38周小于39周、大于等于39周小于等于41周，其組間統計學差異比較無意義（P＞0.05），但大于等于39周小于等于41周P值有顯著差異性（見表2）。

表2 觀察組和對照組孕婦不同妊娠周數S/D值比較（±s）

表2 觀察組和對照組孕婦不同妊娠周數S/D值比較（±s）

組別 孕周（T）T＜38 38≤T＜39 T≥39觀察組 2.76±0.43 2.70±0.32 2.72±0.27對照組 2.69±0.30 2.62±0.31 2.31±0.34 P 0.36 0.88 0.06

2.3 觀察組和對照組臍血流S/D比值與胎盤絨毛成熟情況的相關性分析

研究顯示，兩組孕婦的臍血流S/D比值升高，胎盤絨毛成熟不良情況較明顯，兩組臍血流與絨毛成熟情況顯著呈正相關（觀察組相關系數0.370，對照組相關系數0.309），且組間統計學差異比較有意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 觀察組和對照組臍血流與絨毛成熟情況的關系（n=80）

2.4 觀察組和對照組臍血流S/D比值與絨毛間質毛細血管充盈情況的相關性分析

研究顯示，兩組孕婦的臍血流S/D比值升高，胎盤絨毛間質毛細血管充盈情況較明顯，兩組臍血流與絨毛間質毛細血管充盈情況顯著呈正相關（觀察組相關系數0.406，對照組相關系數0.268），且組間統計學差異比較有意義（P＜0.05）（見表4）

表4 觀察組臍血流與毛細血管充盈情況的關系（N=80）

2.5 在兩組病例中，觀察組新生兒發生窒息8例，窒息率10%，對照組病例新生兒仍處于2例，窒息率2.5%。

3.討論

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期首次發現或發生的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病。GDM發生率世界各國報道1%～14%。我國GDM發生率1%～5%，近年有明顯增高趨勢[4]，是嚴重的妊娠并發癥，可對母兒產生不良的影響。近幾年國內外對GDM的病理、GDM對孕婦、對胎兒的影響，臨床表現、診斷都有大量的研究。GDM胎盤超微結構發現合體滋養細胞游離面的微小絨毛短小、稀疏，線粒體腫脹，粗面內質網擴張，基底膜彎曲、增厚，這些形態改變與對照組比較有統計學差異[5-6]。GDM胎盤結構上有絨毛和絨毛血管分支減少，血管壁變厚，管腔狹窄及絨毛成熟不良[7-8]。GDM線粒體形態的改變，胎盤由于缺氧、老化而影響細胞能量合成，而粗面內質網擴張、變性等結構特點改變表明細胞損傷程度嚴重，從而影響胎盤蛋白質的合成，造成胎兒營養物質吸收與運輸障礙，進而影響其生長發育[9]。

胎盤系數是判斷伴有絨毛發育遲緩，絨毛分枝停滯等形成異常的重要參數，研究表明胎盤系數增高常伴有圍產兒死亡及新生兒患病率的增加，本研究中妊娠期糖尿病孕婦平均胎盤系數明顯高于對照組,與楊慧霞等研究報道一致[10]，可認為胎盤重量增加是慢性缺氧時代償性變化表現，是胎盤自身調節以利于胎兒血流灌注及氧合作用的組織結構變化。

多普勒臍動脈血流測定是估計胎兒—胎盤循環動力學改變的一種有效、無創的方法，通過測定收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度的比值（S/D），指標預測胎兒發育的健康狀況及圍產兒預后。S/D值高低能直接反映胎兒胎盤循環阻力的大小，它能比胎心率更早反映胎兒缺氧[11]，臍動脈阻力指標異常比胎心監護異常提前2周左右[12]。隨著孕周的增加，子宮胎盤血流隨之增加，三級絨毛及其中的細小動脈數目逐漸增多，致使胎盤血管阻抗逐漸降低，S/D值也隨之下降，當臍血管阻力異常升高時，提示胎盤循環阻力增大，胎兒供血不足，處于慢性宮內缺氧狀態，S/D值越高，預示胎兒危險越大，甚至發生胎死宮內。妊娠期糖尿病易導致胎盤絨毛和絨毛血管分支減少，絨毛內纖維物質沉淀，動脈梗死面積增加等諸多病理變化，絨毛血管有50%以上發生閉塞[13]，胎盤血容量減少，胎盤阻力明顯增高，S/D值升高，胎盤功能不足而危害胎兒[14]。研究中，臍血流S/D比值升高，胎盤絨毛成熟不良及間質毛細血管充盈情況較明顯，兩組臍血流與絨毛成熟情況顯著呈正相關，相應新生兒窒息率升高。說明臍血流的變化可影響到胎兒胎盤的發育及胎兒血流灌注，提示GDM患者要密切控制血糖，加強孕檢，發現臍血流上升趨勢，要提早采取干預措施，積極治療、密切監護，適時終止妊娠，減少妊娠不良結局。

近年來臨床常通過監測中晚期孕婦的S/D值來預測胎兒發育情況并判斷預后[15]。妊娠期糖尿病孕婦的胎盤結構與正常孕婦相比已經發生改變，而這種改變是否和S/D值存在一定聯系一直是各級醫療機構研究的重點。曹琳等在其報道中指出，妊娠期糖尿病組患者孕37周和孕38周臍動脈血流S/D值和對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而孕39～41周時臍動脈血流S/D值高于對照組（P＜0.05）。本研究中臍血流S/D比值無隨孕周增加而下降，維持高值，小于38周、大于等于38周小于39周、大于等于39周小于等于41周，其組間統計學差異比較無意義（P＞0.05），但大于等于39周小于等于41周P值有顯著差異性。故妊娠期糖尿病后者在血糖控制良好，嚴密監測下，在胎兒成熟后，妊娠38周～39周終止妊娠。選擇適合的分娩時機，既要防止胎兒缺氧，又要避免過早干預導致新生兒呼吸窘迫綜合征。

4.總結

胎盤功能與胎兒生長發育間存在緊密聯系，臍血流可以有效反映胎盤功能狀況。S/D值高低能直接反映胎兒血循環阻力大小，它比胎心率更早反映胎兒缺氧，GDM胎盤結構上有絨毛和血管分支減少，血管壁變厚，官腔狹窄及絨毛成熟不良，而至胎盤缺氧老化，造成胎兒營養物質吸收與運輸障礙，進而影響其生長發育。總之妊娠期糖尿病是妊娠期最常見的并發癥之一，危害較大，通過分析妊娠期糖尿病S/D值的改變并與胎盤的關系，有助于指導臨床提前正確采取干預措施，評估妊娠期糖尿病的母兒結局，值得推廣。