泌尿外科術后尿道狹窄的原因分析及預防和治療

袁旭

（貴州省骨科醫院 貴州 貴陽 550002）

1.臨床資料

1.1 一般資料

47例患者均為男性，年齡分布在20.3～88.6歲之間，平均56.6歲。尿道造影示：狹窄長度0.2～3.2cm，未見尿道閉鎖、未合并尿道直腸瘺。后尿道狹窄 34例：前列腺部16例（34.04%）、膜部12例（25.53%）、尿道內口6例（12.77%）；前尿道狹窄13例，其中尿道外口2例（4.26%）、陰莖部7例（14.89%）、球部4例（8.51%）。尚能自主排尿39例，其中尿線變細28例，尿滴瀝 11例。入院時因尿潴留行膀胱造瘺 6例，入院前已導尿留置2例。術后尿道內留置F22～24號導尿管7～5周，分別于拔管后3～40天出現排尿困難，平均19.5天。

表 2011-03至2017-08年術后尿道狹窄統計

1.2 治療方法

術前均行尿道造影，明確狹窄部位、長度、有無假道行成，并行經驗性抗感染治療+尿培養后調整為敏感抗生素，在尿液清亮、淡黃色，尿常規白細胞較入院時明顯降低后行治療。

（1）狹窄尿道管徑較寬、可通過F12號尿道擴張器（30例），于鎮靜、止痛、尿道腔表面麻醉下行單純尿道擴張治療（為小兒輸尿管鏡直視下進鏡至膀胱內，置入超滑斑馬導絲引導下擴張），擴至F20～22號，術后留置相應型號的三腔導尿管（硅膠）支撐擴張后的尿道腔3～5天后，擇機拔出。

（2）狹窄尿道官腔呈小孔狀（10例）嘗試順孔洞走行插入超滑斑馬導絲指引（失敗者則行膀胱造瘺，經膀胱造瘺口注入美蘭造影劑引導斑馬導絲插入），在斑馬導絲的引導下擴張狹窄的尿道腔，再用等離子棒狀電極切開、氣化狹窄尿道疤痕，至能順利通過手術器械（或較正常尿道管徑略寬），術后留置相應型號的三腔導尿管（硅膠）支撐擴張后的尿道腔3～4周后，視患者病情擇機拔出。

（3）若前兩類病人反復（2次以上）出現尿道狹窄（7例）行尿道疤痕、炎癥組織切除+尿道端端吻合術，術后留置相應型號的三腔導尿管（硅膠）支撐新建尿道腔2～4周后，擇機拔出。

上述病人拔出導尿管后，視患者尿線變細情況行不定期尿道擴張治療，至6～8個月尿道內狹窄段疤痕穩定后再停止治療觀察。絕大多數病人能耐受擴張治療，尿道管徑可達F22號，個別耐受力、尿道情況較差的病人擴張至F18/20號。

2.結果

47例患者拔除尿管后，40例定期行尿道擴張直至痊愈；其中3例術后未行尿道擴張者，再次因尿道狹窄而手術治療（2例選擇行腔內手術治療，1例選擇開放式手術治療）后痊愈。11例內切開手術中1例發生陽痿，無一例出現尿失禁。隨訪0.5～5年（其中5例于隨訪0.7～1年時脫訪），均排尿通暢，尿線粗而有力。

3.討論

泌尿外科術后尿道粘膜損傷，增生的纖維組織代替了正常的尿道海綿體組織，尿道周圍組織瘢痕攣縮引起尿道狹窄[1]。

3.1 尿道腔鏡治療

在本組病例中發現現階段經尿道腔鏡操作是泌尿外科術后尿道狹窄的首要病因，達42.55%，患者平均年齡達56.6歲。如TURP術后尿道狹窄發生率約3.5～23%%[2]，也從一個側面印證。

總結原因：①TURP術中使用的電切鏡鞘相較我國男性尿道腔徑過粗（通常F26.5/27號，而我國男性尿道管腔徑F24號）。尿道黏膜易受壓、撕裂。金川等在TURP中對比F24號與F26.5管徑的電切鏡鞘，發現前者術后遠期尿道狹窄發生率明顯低于后者（0.45% vs 9.09%）[3]。②術中反復推拉旋轉操作鏡鞘致尿道粘膜受損。③尿道黏膜受操作器械壓迫時過長。④TURP術后腺體殘留；或膀胱頸部組織切除過深形成膀胱頸攣縮。

3.2 導尿

在本組病例中是尿道狹窄的第二大病因，達31.91%。Simhan 等發現接受導尿的住院患者，0.3%的病人會發生尿道損傷[4]。

總結原因：①首次導尿失敗后反復暴力操作。②氣囊在尿道內充盈過度[5]。③意外、強行拔出導尿管；過度牽拉導尿管[6]。④導尿管留置過久，氣囊表面結石形成，拔出時損傷尿道。⑤尿道感染致炎癥性尿道狹窄。⑥導尿管材質與尿道狹窄的發生率：橡膠＞乳膠＞硅膠。而以上問題均可歸結為導尿、留置導尿護理、拔管等培訓不規范[7]。⑦前尿道狹窄的長度大于后尿道，推測：海綿體組織從尿道球部到陰莖段逐漸變薄，陰莖段尿道血供較球部尿道更差，由此導致陰莖段尿道損傷后更易引起尿道狹窄[8]。

3.3 開放性尿道手術

盡管現在各種先進手術設備、技術運用于尿道狹窄的治療，但手術后尿道狹窄的發生率仍較高。

總結原因：①導致尿道狹窄的疤痕、炎癥組織未能完全切除，術后瘢痕再增生導致狹窄復發。②尿路感染（7例開放手術均有嚴重感染），原因可能為：圍手術期尿路感染控制差、手術野被污染、止血不徹底、術野引流不暢、留置尿管時間過長等。③術中未能做到尿道粘膜無張力吻合、尿道粘膜未能端端對位，尿道會師術牽引不到位，導致尿道黏膜的再生困難、疤痕愈合，術后再次尿道狹窄。

4.尿道狹窄的預防

應爭取做到：①醫護人員規范培訓，避免盲目的器械操作；手術時動作易輕柔、禁忌暴力；若遇較大阻力則更換較小型號的器械；充分潤滑尿道腔。②充盈尿管水囊的注射流速要慢、合適而較小的固定水囊；尿道粘膜分泌物需及時排出、清洗，可選用外表帶凹槽的導尿管以利分泌物排出。③嚴格無菌操作，針對圍手術期尿路感染的細菌來源進治療[9]。④尿道腔內器械操作避免時間過長、反復置鏡。⑤若尿道不能無張力吻合則行單純恥骨上膀胱造瘺，二期手術治療[10]；在直視下、明確尿道黏膜端端正確對位，可吻合口略外翻，避免內翻。⑥與尿道金屬探條及尿道硬鏡直視下擴張相比，導絲引導的尿道擴張不僅可以提高擴張成功率，還可以明顯降低感染、出血及尿道損傷（尤其是假道行成）、再次尿道狹窄的概率[11]。⑦盡可能長期隨訪患者，因該病往往導致陰莖畸形、功能障礙甚至喪失，反復治療的痛苦使得患者易放棄治療，需要通過隨訪適時指導患者生活、治療并發癥、舒緩心情，能為治愈奠定堅定的心理基礎。

5.結束語

綜上，本研究表明術后尿道狹窄多發生于經尿道腔鏡操作，其次為留置導尿。對于尿道狹窄沒有一種手術方式能適合治療所有類型的尿道狹窄，外科醫生應該熟悉各種治療方案，以便根據患者情況選擇最適宜的技術從而獲得較高的治愈率。