老年耐利福平肺結核病人的臨床特點分析

時正雨 周瑜

（成都市公共衛生臨床醫療中心 四川 成都 610061）

肺結核在老年人群中患病率高，而耐藥結核尤其是耐利福平結核病治療困難，應得到臨床醫護人員的重視。本文回顧性分析53例老年耐利福平肺結核（RR-TB）病人的臨床特點，以提高對該病的認識。

1.對象與方法

1.1 研究對象

收集2013年3月至2017年6月我科收治的結核分枝桿菌培養陽性且藥敏試驗提示對利福平耐藥，年齡≥60歲的病人53例，總結和分析其臨床表現、胸部影像學特點及耐藥性情況。

1.2 診斷標準

結核病的診斷符合《中華人民共和國衛生行業標準－肺結核診斷（WS 288-2017）》[1]。耐藥性的分型符合《耐藥結核病化學治療指南（2015）》：以經藥敏試驗證實所感染的結核分枝桿菌菌株至少對利福平耐藥的患者為耐利福平結核病（RR-TB）[2]。

1.3 統計學方法

數據比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 臨床表現

53例病人男36例、女17例，約為2∶1；年齡60～86歲，平均68.7±7.55歲；初治24例，復治29例，復治病例既往抗癆時間為1～138月（平均19.6月）。最常見的臨床表現依次為咳嗽44例，咳痰40例，消瘦22例，納差20例，咯血19例，乏力18例，發熱14例，氣促10例，胸痛4例。合并糖尿病13例，塵肺4例，慢性腎病2例，低蛋白性營養不良11例，貧血12例。

2.2 影像學特點

53例老年RR-TB病人的胸部CT皆表現為繼發性肺結核；其中只有1例病灶局限于一個肺葉內，其余皆累積3～5個肺葉。伴有空洞形成者46例，形成支氣管擴張19例，存在肺葉毀損13例。

2.3 耐藥性特點

藥敏試驗顯示為單耐利福平者8例；為耐多藥結核（MDR-TB）43例，廣泛耐藥結核（XDR-TB）2例。老年RR-TB病人的耐藥情況見表，復治RR-TB病人中同時耐異煙肼、鏈霉素、莫西沙星的多于初治者。

表 老年RR-TB病人耐藥情況

3.討論

結核病自古是威脅人類生存和健康的最常見傳染病之一，我國又是世界衛生組織統計的全球結核病和耐藥結核病高負擔國家之一[3]。全國第五次結核病流調顯示我國肺結核的患病率遂年齡增長而增加，老年肺結核病人呈現患病率、痰菌陽性率高、治愈率低的特點[4]，隨著人口年齡化進程的加劇，老年結核病人的數量將逐年增加。而耐藥結核的出現和傳播又進一步加劇了結核病在老年人群中的流行，其中尤以耐利福平結核（RR-TB）治療困難、預后差、治療費用昂貴，嚴重威脅了老年人群的健康情況，增加了家庭和國家的醫療支出。

老年肺結核病人多起病隱匿，臨床癥狀不典型，發病早期常被誤診為普通肺炎，導致抗結核治療不及時，病情遷延[5]。本次研究顯示多數老年RR-TB病人以咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀為最常見表現，伴有典型發熱、盜汗、消瘦等全身中毒癥狀者約占一半。大部分老年RR-TB病人就診時胸部影像學已表現為多肺葉廣泛受累，本次研究中約五分之四的病人存在肺部空洞形成，四分之一的病人已存在肺葉毀損。合并基礎疾病多、營養情況差是老年RR-TB病人的另一重要特點，本次研究中約四分之一的病人合并糖尿病或慢性腎病，四分之一的病人存在低蛋白血癥或貧血等營養不良情況。伴隨年齡增加而來的細胞免疫功能減退，以及合并糖尿病、慢性腎病、營養不良等多種情況，既增加了老年人的結核病易患因素，也降低了抗結核治療的效果和對藥物不良反應的耐受能力，一定程度上導致了病情的遷延不愈。結核分枝桿菌產生耐藥性源于藥物壓力下與耐藥相關基因突變體的自發產生和積累，不規律的用藥史是耐藥結核病產生和流行的最重要因素；利福平是抗菌藥物最強、使用時間最長的一線核心抗結核藥物之一，其在抗結核治療方案中的地位舉足輕重，但老年病人用藥過程中更易出現胃腸道反應、肝功能損害、白細胞減少等不良反應，常因難以耐受而導致治療的中斷，加速了耐藥的產生。本研究中老年復治RR-TB病人多于初治者，復治病人同時耐異煙肼、鏈霉素的情況顯著多于初治者。

綜上所述，老年耐利福平肺結核病人的臨床表現以呼吸道癥狀常見，合并糖尿病及營養不良的情況多見；胸部影像學表現為病灶廣泛，空洞常見；老年復治RR-TB病人同時耐異煙肼、鏈霉素的情況多于初治者。