胃切除消化道重建方式與術后并發癥的研究

邱航（通訊作者)

（武警重慶總隊醫院消化外科 重慶 400061）

胃癌是惡性腫瘤中最常見的病種，隨著社會的發展，胃癌的檢出率也有增加的趨勢，隨之而來的就是全胃切除手術的實施率提高[1]。全胃切除術后病人進食、攝取營養功能受到極大影響，如何解決因此帶來的一系列術后并發癥，業內專家學者進行了不懈的探索，并發展出了不同的消化道重建方式[2]，本文對2008年1月—2017年8月在我院進行的100例全胃切除消化道重建病人的術后并發癥進行了數據統計整理分析，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

病人100例，其中男性病人63例，女性病人37例；年齡32～73歲（平均年齡53.8歲）；病人均經病理組織檢查確診（伴有嚴重心血管疾病、糖尿病、肝硬化病人均不在本組觀察范圍內）。腫瘤部位：侵犯胃體區者21例，胃體及胃竇區32例，賁門及胃體區25例，侵犯賁門、胃體、胃竇區者22例。組織學類型：腺癌89例，未分化癌6例，胃平滑肌肉瘤3例，胃惡性淋巴瘤2例。臨床病理分期：Ⅱ期13例，Ⅲa期58例，Ⅲb期23例，Ⅳ期6例。將病人根據消化道重建方式分為A組（P型腸袢食管空腸Roux-en-Y吻合術）和B組（非離斷式Roux-en-Y吻合術）。A組：男27例，女18例；年齡32～71歲（平均年齡53歲）；B組：男30例，女25例；年齡34～73歲（平均年齡54.5歲）。兩組病人在性別、年齡、腫瘤分期及組織學方面均無明顯差別。

1.2 消化道重建方式

1.2.1 P型腸袢食管空腸Roux-en-Y吻合術（A組）：行此消化道重建方式病人45例；胃切除后，將十二指腸殘端縫閉，在距Treitz韌帶下15～20cm處將空腸切斷，縫閉遠端空腸殘端并做成P型腸袢后與食管行端側吻合，在空腸遠端距食管吻合口40～45cm處與空腸近端行“Y”型端側吻合[3]。

1.2.2 非離斷式Roux-en-Y吻合術（B組）：全胃切除術后，關閉十二指腸殘端，將屈氏韌帶下方35cm空腸處空腸上提，在結腸前與食管斷端行端側吻合，于該吻合口下方約25cm處行空腸輸入、輸出攀Braun吻合，Braun吻合口直徑約5～8cm,以利術后胰液、膽汁、食物轉流，預防反流性食管炎的發生；在距Braun吻合口下方約3～4cm無血管區用10號線結扎輸入攀空腸，保證腸腔閉合又無血供障礙，結扎處腸管上下漿肌層加固。

1.3 評價指標

以術后并發癥發生率、對比傾倒綜合征、反流性食管炎的發生率作為評價指標進行評價。

1.4 統計方法

2.結果

2.1 兩組病人手術并發癥發生率比較

兩組病人發生手術并發癥15例，其中吻合口狹窄4例，吻合口瘺1例，吻合口出血3例，肺部感染7例。見表1。

表1 兩組手術并發癥發生率比較

2.2 兩組病人術后消化道癥狀比較

術后1年，病人飲食次數、飲食量、腹瀉、傾倒綜合征發生率兩組比較，P＞0.05，差異無統計學意義。反流性食管炎A組發生率顯著高于B組，P＜0.05.差異顯著。見表2。

表2 兩組病人術后1年消化道癥狀比較[n（%）]

3.討論

3.1 術式比較

Roux-en-Y消化道重建術由Roux于1897創建，因其手術時間短，操作方式簡單，且可以顯著降低反流性食管炎的發生率，所以本重建方式成為最常用的胃癌術后消化道重建方式[5]。日本的Kumagai等發現Roux-en-Y消化道重建術仍存在一些尚待解決的問題，術后早期反流性食管炎以及術后多年發展成為良性食管狹窄或Barrett's食管，而且由于空腸被切斷，導腸袢移行性運動復合波異?；蛉比?，引起腸道運動障礙，進而導致食物潴留、食管反流的發生，同時由于手術使腸道的解剖結構和生理機能發生改變，亦可增加消化道的消化、吸收功能障礙等相關并發癥的發生幾率[6]。有文獻提示Roux-en-Y消化道重建術后發生食物潴留、食管反流的幾率可達到30%，其機理由相關動物實驗預計臨床證明，是由于橫斷空腸使其Cajal間質細胞（起搏細胞）受到損傷，從而使小腸的完整性以及神經傳導的連續性遭到破壞，引起腸道運動以及生理功能發生紊亂[6]?；谠擁椞攸c，有學者將Roux-en-Y消化道重建術進行了改進，并稱其為非離斷式Roux-en-Y消化道重建術，將空腸之間的端側吻合改進為側側吻合，并證實本重建方式由于未破壞空腸Cajal間質細胞，從而可以保證空腸運動功能的連續性，以及其生理功能的完整性，有效降低了反流性食管炎的發生[4]。

3.2 術式選擇原則

全胃切除后我們應選擇適當的手術方式以盡可能達到術后的理想狀態。消化道重建手術的理想狀態應達到①手術安全、操作簡便；②保留較好的消化吸收功能和存儲功能；③無胃綜合征較少或不發生；④提高術后生存質量[7]。P型腸袢食管空腸Roux-en-Y消化道重建術操作簡便，對病人損傷相對較小，目前認為其通過障礙性并發癥發生率低，故在臨床中的應用廣泛[8]。但是該手術重建方式并不完美，仍有較高的反流性食管炎的發生率，而非離斷式Roux-en-Y消化道重建術由于其顯著的降低其發生率，目前已成為更多的臨床醫師選擇的手術方式[8]。

3.3 我院100例施行胃切除術后消化道重建的患者中，55例采用非離斷式Roux-en-Y消化道重建術，其反流性食管炎均未發生，較傳統式P型腸袢食管空腸Roux-en-Y消化道重建術的發生率8.89%相比較，有顯著差別。也從臨床實踐的角度證實了以上學說的正確性。雖然我院所選取的病例中未發生反流性食管炎，但是由于樣本量較小，所以目前并不能認定該消化道重建方式能完全杜絕反流性食管炎等并發癥的發生。故仍需要大樣本的臨床研究對其進行驗證。本研究證明，非離斷式Roux-en-Y消化道重建術較之傳統Roux-en-Y消化道重建術有明顯優勢，可以在臨床上進行推廣。