超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺置管在急診ICU的應(yīng)用

龍?jiān)S艷 呂立文 楊起

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科 廣西 南寧 530021）

動(dòng)脈留置針，是一種最常見(jiàn)的有創(chuàng)臨床操作之一，它可以進(jìn)行動(dòng)脈壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。急危重患者病情危重，需要不定時(shí)的抽動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觥Ａ糁脛?dòng)脈針可以避免對(duì)患者的反復(fù)穿刺，減少其痛苦和并發(fā)癥。同時(shí)，可以動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)患者血壓情況，方便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握病情變化。急危重或創(chuàng)傷患者通常處于休克、水腫嚴(yán)重、低溫等狀態(tài)，在橈動(dòng)脈、足背觸摸到動(dòng)脈微弱或者觸摸不到，給穿刺帶來(lái)很大困難，而超聲對(duì)于血流有較高分辨率，可以清晰顯示血管形態(tài)結(jié)構(gòu)，距離皮膚深度，走向、血管腔是否狹窄等情況，有助于血管定位和引導(dǎo)穿刺[1]。目前廣泛運(yùn)用于急危重癥、創(chuàng)傷及手術(shù)患者。以下是筆者對(duì)超聲引導(dǎo)下行動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)在臨床上應(yīng)用效果的觀察。

1.資料與方法

1.1 基本資料

抽取我科2017年11月至2018年5月30例患者為研究對(duì)象，按照國(guó)際隨機(jī)數(shù)字表分成兩個(gè)研究組，即超聲組和常規(guī)對(duì)照組，每組隨機(jī)抽取15例患者，選取兩組標(biāo)準(zhǔn)為：水腫、動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或休克引起動(dòng)脈觸摸不到的患者。兩組留置動(dòng)脈部位均為橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈。動(dòng)脈搏動(dòng)良好有力，無(wú)水腫易穿刺患者不作為研究對(duì)象。超聲組6例男性、9例女性，年齡32～75歲，平均年齡（53.5±2.4）歲；常規(guī)對(duì)照組8例男性、7例女性，年齡38～70歲，平均年齡（54±3.0）。組間一般資料比較差異不具備有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，可實(shí)施對(duì)照研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 隨機(jī)抽取符合研究條件的患者進(jìn)行分組：超聲組和常規(guī)對(duì)照組，兩組均使用史密斯醫(yī)療器械的一次性防針刺動(dòng)靜留置針（型號(hào)為3086），超聲組是應(yīng)用GE牌LOGIQ e彩超超聲引導(dǎo)下穿刺留置動(dòng)脈針，兩組均帶橡膠手套或無(wú)菌手套，嚴(yán)格無(wú)菌操作。具體操作流程：超聲組：由兩人配合操作，操作時(shí)消毒穿刺局部皮膚直徑大于5cm，置管過(guò)程中保持超聲探頭在無(wú)菌措施保護(hù)下，一人先以探頭橫軸輕抵需要穿刺血管上方，另一人左手固定部位及繃緊皮膚，右手持針以45°角探頭下刺入皮膚，觀察超聲屏幕確定針頭位于血管上方后緩慢刺入血管，逆動(dòng)脈血流方向刺入，見(jiàn)針頭斜面完全進(jìn)入血管后放低針頭角度為10°左右，穿刺成功后動(dòng)脈血會(huì)自然流出，仍以探頭橫軸為引導(dǎo)，向前輕推超聲探頭，持針者輕輕向前推進(jìn)，同時(shí)觀察超聲屏幕，以針尖高回聲點(diǎn)在血管截面圖中央為宜（當(dāng)針尖進(jìn)入血管腔內(nèi)時(shí)，圖像上可見(jiàn)血管內(nèi)有一高回聲亮點(diǎn)），左手固定內(nèi)套針，右手將外套管沿血管走向緩緩?fù)七M(jìn)，全部送入動(dòng)脈內(nèi)，然后將針芯抽出，左手按壓外套管的前端以減少出血，右手連接壓力傳感器，然后固定。操作后，沿動(dòng)脈走向超聲探測(cè)穿刺針在探頭長(zhǎng)軸位成像，直觀確認(rèn)導(dǎo)管是否在動(dòng)脈管內(nèi)[2]。超聲引導(dǎo)時(shí)如何鑒別誤穿靜脈，動(dòng)脈超聲表現(xiàn)，形態(tài)規(guī)則、壁厚、搏動(dòng)明顯，靜脈超聲表現(xiàn)：形態(tài)不規(guī)則、壁薄，搏動(dòng)不明顯。取血管短軸切面，適當(dāng)加壓探頭，觀察圖像，靜脈會(huì)隨著壓力增加而被壓扁，動(dòng)脈則不會(huì)隨壓力增加而變化。常規(guī)對(duì)照組是不采用超聲引導(dǎo)，而按照常規(guī)穿刺進(jìn)行穿刺留置動(dòng)脈針。常規(guī)對(duì)照組：常規(guī)操作時(shí)消毒穿刺局部皮膚直徑大于5cm，同時(shí)消毒左手拇指、食指、中指前端，用已消好毒的食指、中指摸清動(dòng)脈搏動(dòng)，用拇指、食指繃緊皮膚，另外一只手持動(dòng)脈針，在搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)下0.5～1cm處，穿刺針斜面向上與皮膚呈45°角，逆動(dòng)脈血流方向刺入，穿刺成功后動(dòng)脈血會(huì)自然流出，降低角度10°左右再進(jìn)針0.5～1cm，左手固定內(nèi)套針，右手將外套管沿血管走向緩緩?fù)七M(jìn)，全部送入動(dòng)脈內(nèi)后將針芯抽出，并連接壓力傳感器，然后固定。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者留置動(dòng)脈針的一次穿刺置管成功操率、操作時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間，穿刺并發(fā)癥。一次穿刺置管成功是指一針見(jiàn)血，無(wú)皮下探測(cè)血管的動(dòng)作；回針后復(fù)穿刺置管成功或更換動(dòng)脈針重新穿刺均為二次及以上穿刺成功。動(dòng)脈留置針穿刺操作時(shí)間是指從穿刺人員評(píng)估選擇動(dòng)脈開(kāi)始，到穿刺成功固定好導(dǎo)管為止[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS18.0軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料以（±s）方式，采用t檢查；計(jì)數(shù)資料以（%）錄入，行χ2檢查，以α=0.05為檢驗(yàn)水平。

2.結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功率對(duì)比，超聲引導(dǎo)組一次穿刺置管成功率為73.3%，是常規(guī)對(duì)照組2倍還多，明顯高于常規(guī)對(duì)照組，如表1

表1 兩組一次穿刺成功率對(duì)比（%）

2.2 兩組穿刺操作時(shí)間對(duì)比，超聲引導(dǎo)組操作花費(fèi)時(shí)間少，留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，常規(guī)對(duì)照組操作時(shí)間長(zhǎng)，留置時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率高，如表2。

表2 兩組操作時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（%）

3.討論

在ICU急危重患者需要密切觀察患者各項(xiàng)生命體征變化，而動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)能持續(xù)、及時(shí)、有效的監(jiān)測(cè)患者血壓，它能幫助醫(yī)護(hù)人員可以快速掌握患者病情變化，顯然，留置動(dòng)脈留置針進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓是很有必要的。對(duì)于急危重癥或創(chuàng)傷患者處于休克、水腫嚴(yán)重、低溫的狀態(tài)，在橈動(dòng)脈、足背觸摸到動(dòng)脈微弱或者觸摸不到，常規(guī)穿刺成功率不高，反復(fù)穿刺會(huì)導(dǎo)致皮下血腫、感染、穿刺點(diǎn)出血、橈神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，從而給穿刺帶來(lái)難題。使用超聲引導(dǎo)行動(dòng)脈穿刺置管效果觀察對(duì)比數(shù)據(jù)來(lái)看：超聲引導(dǎo)可以快速找到動(dòng)脈，評(píng)估血管情況，引導(dǎo)穿刺，評(píng)估導(dǎo)管在血管中情況，解決了穿刺難題。它不僅有利于減少護(hù)士操作時(shí)間，同時(shí)也提高護(hù)士工作效率，避免反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)痛苦和不適，還可降低一次性動(dòng)脈針耗材的使用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

綜上所述，從數(shù)據(jù)對(duì)比來(lái)看，超聲引導(dǎo)是ICU穿刺困難動(dòng)脈置管的一種成功率高、安全快速的輔助方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。