腺苷蛋氨酸聯合前列地爾治療老年戊肝肝內淤膽療效觀察

蔡文泰 熊莉娟（通訊作者）

（1武漢市第二中學 湖北 武漢 430022）

（2華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院感染科 湖北 武漢 430022）

老年人由于機體生理功能衰退，感染戊型病毒性肝炎后易出現病情重、并發癥多、易進展為肝衰竭、死亡率高等特點，且常合并嚴重的肝內膽汁淤積，黃疸持續時間長，肝功能恢復慢，治療效果較年輕人差[1]。腺苷蛋氨酸用于病毒性肝炎肝內淤膽的治療已廣泛應用于臨床，我們采用腺苷蛋氨酸聯合前列地爾治療老年戊肝肝內淤膽得了較好療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 病例選擇

選取住院治療的老年戊肝肝內淤膽患者64例，均為急性起病，臨床上出現不同程度的乏力、納差、黃疸及皮膚瘙癢，入院時血清總膽紅素（TBil）均大于2倍正常值（＞34.2umol/L），而且直接膽紅素與間接膽紅素比值大于0.6，堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（γ-GT）、丙氨酸轉氨酶（ALT）及天門冬氨酸轉氨酶（AST）升高，血清抗HEV-IgM陽性，上述患者診斷均符合2009中國醫師協會感染科醫師分會戊型病毒性肝炎診療規范診斷標準[2]。并經生化和影像學檢查排除梗阻性黃疸、藥物性肝炎、自身免疫性肝病，無腫瘤性疾病及其他嚴重基礎疾病等。

1.2 分組

64例患者隨機分為兩組，對照組采用腺苷蛋氨酸（思美泰，美國雅培制藥公司產品）治療31例，男20例，女11例；年齡58～70歲，平均（63.00±4.03）歲；治療組采用腺苷蛋氨酸聯合前列地爾（凱時，北京泰德制藥股份有限公司）治療33例，男25例，女8例；年齡60～72歲，平均（65.00±3.74）歲。兩組在性別、年齡無統計學差異（P＞0.05）。

1.3 方法

治療組采用腺苷蛋氨酸1000mg聯合前列地爾10ug治療，連續治療28d；對照組單用腺苷蛋氨酸1000mg治療28天。兩組基礎治療均為常規降酶保肝及促肝細胞生長治療。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀與體征 包括乏力、皮膚瘙癢、黃疸、納差，惡心、嘔吐、腹脹及肝區不適等情況，分別于治療前和治療后每周各觀察記錄1次。

1.4.2 肝功能指標 包括TBIL、DBIL、ALT、γ-GT及TBA。采用東芝TBA2121FR全自動生化分析儀進行檢測。于治療前和治療后第1、2、3、4周各記錄1次。

1.4.3 療效判斷 顯效：自覺癥狀消失，血清總膽紅素恢復或在正常上限值2倍以內。有效：自覺癥狀減輕，血清總膽紅素下降50%以上。無效：自覺癥狀無好轉或加重，血清總膽紅素下降不到50%或反而上升。總有效率=（顯效+有效）/總病例數×100%。

1.5 統計學分析

2.結果

2.1 兩組治療前后癥狀和體征改善情況比較

治療后兩組患者惡心、乏力、厭油、尿黃等癥狀均有不同程度改善，治療組癥狀顯著改善28例，癥狀改善率84.8%；對照組顯著改善25例，癥狀改善率80.6%，兩組癥狀改善率差異不顯著（P＞0.05）。

2.2 血清生化指標的比較

兩組之間肝功能比較在治療前無顯著性差異（P＞0.05），在治療后較治療前肝功能指標均有顯著性差異（P＜0.05），而在治療后治療組在TBil、ALT、TBA等指標改善情況明顯優于對照組（P＜0.05），差異有顯著意義。見表1。

表1 兩組血清學指標變化

2.3 兩組治療后療效比較

治療組無效5例，其中重型肝炎4例；對照組無效10例，其中重型肝炎8例。兩組在治療4周后好轉率，（顯效例數+有效例數）/總例數差異顯著（P＞0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.4 藥物不良反應

治療組33例中有2例出注射部位手臂疼痛，均在減慢滴速后能自行緩解。

3.討論

老年戊肝臨床癥狀重，持續時間長，淤膽型肝炎及肝衰竭的發生率較青壯年明顯增高，且黃疸深，皮膚瘙癢多見，容易出現合并癥和并發癥，治療效果差[2]。肝內膽汁淤積主要是由于肝漿膜流動性改變所引起的。肝內膽汁淤積時，內源性疏水性膽汁酸在肝細胞及膽酸池中潴留，以致損傷肝細胞和小膽管上皮細胞，進一步影響膽汁的排泄。究其細胞機制是質膜流動性的降低，與磷脂及膽固醇的比例降低呈正相關，影響該比例最重要的因素是磷脂膜甲基化的程度，程度高膜的流動就大。腺苷蛋氨酸是普遍存在人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，而肝臟是腺苷蛋氨酸合成和代謝的主要場所，為甲基供體和生理性巰基化合物的前體，在磷脂合成中起重要作用。它可使質膜磷脂甲基化而調節肝臟細胞膜的流動性，能增強細胞膜上ATP酶的活性，而改善肝細胞功能，促進膽汁分泌、流動，還能通過轉硫基反應可以促進解毒過程中硫化產物的合成，從而有助于防止肝內膽汁淤積[3]。此外，應用腺苷蛋氨酸可抑制腫瘤壞死因子的表達，減輕肝內膽汁淤積和肝細胞損害程度，促進肝臟的損傷修復能力。深度黃疸時肝臟都存在細胞損傷和細胞器、細胞膜的改變，腺苷蛋氨酸含量減低，而影響腺苷蛋氨酸的轉甲基化作用，因此體外補充一定量腺苷蛋氨酸將有助于肝細胞的恢復功能。前列地爾是一種很強的擴張血管和抑制血小板聚集的活性物質，能夠阻止肝細胞壞死，可通過穩定細胞膜和溶酶體膜增加肝臟血流量，降低肝動脈和門脈壓力，改善肝臟微循環；松弛膽管平滑肌，促進膽汁排泄，有利膽作用；擴張腎動脈，增加腎血流量，抑制腎小管對鈉的重吸收，促進水鈉排泄；還有免疫調節作用，可抑制和清除免疫復合物，減輕肝炎病毒感染后激發的免疫損傷[4]。腺苷蛋氨酸和前列地爾聯合治療，由于前列地爾具有保護肝細胞膜，穩定細胞器的作用，可使腺苷蛋氨酸藥效得到充分發揮，同時前列地爾還有抑制壞死因子釋放，促進肝細胞膜再生的作用，在促進肝功能的恢復和黃疸的消退方面兩藥聯用具有相加和協同作用，本研究也顯示，腺苷蛋氨酸聯合前列地爾治療老年戊型肝炎4周時肝功顯效率高于對照組，在黃疸消退方面療效顯著，治療中未觀察到腺苷蛋氨酸相關的不良反應發生，前列地爾有輕微的不良反應，提示腺苷蛋氨酸及前列地爾聯合治療安全有效，在臨床治療老年戊型肝炎膽汁淤積時可聯合應用腺苷蛋氨酸及前列地爾促進肝臟功能的恢復。