小兒Graves重度突眼癥的臨床治療療效觀察

趙峪靖 婁國鼎 李春禹 王冬杰 左學軍

[摘要]目的：觀察和評價分析靜脈沖擊聯合甲狀腺局部注射及99mTc-MDP治療小兒Graves重度突眼癥的療效。方法：納入2016年2月到2017年6月我院收治的128例Graves重度突眼癥患兒，所有患兒均符合《中國甲狀腺疾病診治指南》Graves病的診斷標準。隨機分為對照組和觀察組，對照組64例患兒應用常規口服治療潑尼松片治療，觀察組64例患兒應用靜脈沖擊聯合甲狀腺局部注射及99mTc-MDP治療，對比兩組患兒的臨床療效。結果：通過治療后，觀察組患兒治療總有效率明顯高于對照組患兒（P<0.05），其中觀察組總有效率為90.63%（58/64），對照組總有效率為70.31%（45/64），差異具有統計意義。結論：靜脈沖擊聯合甲狀腺局部注射及99mTc-MDP治療小兒Graves重度突眼癥效果明顯，其開發利用有著重要意義，值得推廣使用。

[關鍵詞]靜脈沖擊；甲狀腺局部注射；99mTc-MDP；重度突眼癥

Graves病是以遺傳為背景，在食物中的碘含量、吸煙、精神束B激及感染、藥物作用、輻射暴露等環境因素作用下，誘導甲狀腺自身抗原甲狀腺球蛋白、促甲狀腺素受體、甲狀腺過氧化物酶等和自身抗體甲狀腺球蛋白抗體、促甲狀腺素受體抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體等在細胞毒性T淋巴細胞相關抗原24、白介素（1L）、腫瘤壞死因子（TNF）一Ⅱ、趨化因子以及黏附分子等參與下發生自身免疫反應而導致甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進的臨床綜合征[1]。本研究納入2016年2月到2017年6月我院收治的128例Graves重度突眼癥患兒為研究對象，進行不同方法治療，效果明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2016年2月到2017年6月我院收治的128例Graves重度突眼癥患兒，所有患兒均符合《中國甲狀腺疾病診治指南》Graves病的診斷標準。隨機分為對照組和觀察組，觀察組64例中男患兒30例，女患兒34例，年齡1N-14歲，平均年齡（5.8±2.5）歲；對照組64例中男患兒28例，女患兒36例，年齡2-14歲，平均年齡（5.9±2.6）歲，兩組患兒在年齡、性別及病情上沒有明顯差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 入選和排除標準所有患兒均符合《中國甲狀腺疾病診治指南》Graves病的診斷標準：（1）具有甲亢的體征和高代謝癥狀；（2）甲狀腺經彩超檢測可見彌漫性腫大，少數甲狀腺未見腫大，但彩超檢測顯示呈“火?！闭?；（3）血液檢測顯示血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高。所有患兒Graves突眼癥均為重度，病程均少于1年，均存在復視狀況，排除角膜潰瘍、壞死或暴露性角膜炎患兒，排除糖皮質激素使用禁忌患兒。

1.3 治療方法對照組患兒應用常規口服治療潑尼松片治療，給予潑尼松40-80mg/天，分次口服，持續2-4周。然后每2-4周減量2.5-lOmg/天。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質激素治療需要持續3-12個月。

觀察組患兒應用靜脈沖擊聯合甲狀腺局部注射及99mTc-MDP治療治療前行99mTc-MDP骨掃描（GEHAWKEYEMillennium雙探頭SPECT，選用平行孔低能高分辨率準直器。核藥物：99mTc-MDP、99mTc-MIBI由上海欣科醫藥公司提供，放化純度>95%）：患兒99mTc-MDP 925MBq（ 25mCi）靜脈注射3小時后，以床速15cm/min連續性地掃描方式行全身骨顯像。甲基潑尼松龍，靜脈使用0.5 gdx3 d，后改口服潑尼松Img/kg，逐漸減量，維持3個月，予甲狀腺局部注射地塞米松磷酸鈉，雙側甲狀腺各注射5 mg，每周1次，五周為1療程，每療程最后一次改為甲狀腺局部注射曲安奈德10mg，間隔一個月行第二療程，共2個療程～3個療程，注射方法為患兒取仰臥位，枕墊于患兒頸后，頭輕度后仰，充分顯露出甲狀腺，常規消毒后應用1ml注射器抽吸地塞米松磷酸鈉，在彩超的引導下或在直視下觸及患兒甲狀腺最寬大處，于氣管旁垂直或斜行進針，達甲狀腺中央部位回抽無血后，多方向緩慢注入藥物，為防止疼痛，可加少許利多卡因，拔針后局部壓迫5分鐘至15分鐘，觀察有無出血現象或其他不良反應

1.4 觀察指標與臨床療效判定對比兩組患兒的臨床療效。臨床療效評價：（1）治愈：患兒臨床癥狀消失，甲狀腺質量減少達50%或以上，FT3、FT4、TSH、TRAb經檢測恢復正?？稍u價為治愈；（2）顯效：患兒臨床癥狀消失，甲狀腺質量減少達25%或以上，FT3、FT4、TSH、TRAb經檢測基本恢復或接近正?？稍u價為顯效；（3）無效：患兒臨床癥狀好轉、甲狀腺質量減少達25%以下，FT3、FT4、TSH、IRAb經檢測仍異常可判定為無效。

1.5 統計方法采用IBM SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料用表示，觀察組和對照組組內、組間比較采用t檢驗；計數資料用x2檢驗，P2 結果

通過治療后，觀察組患兒治療總有效率明顯高于對照組患兒（P<0.05），其中觀察組總有效率為90.63%（58/64），對照組總有效率為70.31%（45/64），差異具有統計意義。

3 討論

目前認為GD的發生與自身免疫——體液免疫及細胞免疫異常有關。由CD4+T細胞識別的Ⅲ.AⅡ遞呈的促甲狀腺激素受體（TSHR）肽是GD發生自身免疫反應的中心環節GD的病理損傷實際上是一種炎性反應的過程[2]，輔助型T淋巴細l（Thl）和輔助型T淋巴細胞2（Th2）的平衡紊亂，在GD病的發生、發展過程中起了關鍵性的作用。而其中的細胞因子包括IL6、IFN-γ、TNF-R等作為免疫細胞調節劑、免疫效應分子、炎性反應促進劑參與、調節、影響、促進這一過程。這些細胞因子的改變，提示GD病患者Thl/Th2功能有異常，這種異?？捎绊懻{節甲狀腺細胞功能網絡系統的活動使B淋巴細胞功能亢進，促甲狀腺素受體抗體形成增多，促使GD發生、發展[3]。相關的研究指出，若甲狀旁腺激素發生異常則會引起患者體內鈣代謝的紊亂，進而引發一系列的臨床表現，如下頜骨增寬、領帶胸、顱骨“帽征”等征象，通過全身谷現象能夠比較容易診斷出甲狀旁腺激素發生異常鈣代謝紊亂所致的代謝骨病，反之也可通過骨代謝征象炎癥甲狀旁腺激素異常，99mmTc-MIBI雙時相顯像對甲狀腺異常術前定位診斷有著較高的準確性和敏感性[4]。本研究表明，通過治療后，觀察組患兒治療總有效率明顯高于對照組患兒（P<0.05），其中觀察組總有效率為90.63%（58/64），對照組總有效率為70.31%（45/64），差異具有統計意義。因此，靜脈沖擊聯合甲狀腺局部注射及99mTc-MDP治療小兒Graves重度突眼癥效果明顯，其開發利用有著重要意義，值得推廣使用。

參考文獻：

[1]劉少正，胡杰群，張慶，等.～（131）I聯合甲巰咪唑治療Graves病患者療效及發生甲狀腺功能減低的影響因素研究[J].中國全科醫學，2018，21（08）：929-930.

[2]胡東陽，張改秀.兒童Graves病的免疫機制研究進展[J]中國中西醫結合兒科學，2018，10（Ol）：21-22.

[3]龐愛萍，肖常青，羅春姣，歐陽福.合并甲亢性心臟病的Graves病患者血清心肌酶水平變化及其與甲狀腺自身抗體水平的相關性[J].山東醫藥，2018，58（07）：65-66.

[4]琚紹坦，胡利，王洪楠.甲狀腺激素及促甲狀腺激素水平在妊娠甲狀腺功能亢進癥和Graves病鑒別診斷中的意義[J]實用醫技雜志，2018，25（01）： 42-43.