《黃帝內經》五臟概念的研究及其意義

2018-09-10 07:22:44煙建華

世界中醫藥 2018年5期

摘要本文從大文化、大科學、大醫學的視角，溯源求本，從《黃帝內經》研析中醫五臟概念形成的文化背景、哲學基礎及其醫療實踐，認為《黃帝內經》的五臟，是古人將內臟形質作為物象，通過意象思維，產生功能特性“類概念”，并在天人合一觀念指導下，納入“四時法則”之中，從而形成了生長化收藏作核心內涵、精氣陰陽五行為邏輯方法的五臟概念系統。同時，概念的形成還經歷了理論與實踐互動互證過程。此外，本文還就《黃帝內經》五臟概念的科學意義進行了研討，指出中醫五臟是一種結構性功能概念，乃中國系統思維的產物，在科學技術發展到綜合階段，包括五臟概念在內的中醫理論，對于生命科學與醫學科學的發展具有理論上科學意義和醫療實踐的一定優勢。

關鍵詞黃帝內經；方法學；五臟；四時法則；意象思維；精氣陰陽五行；氣化之器

Research and Significance on the Concept of Five Internal Organs of Huangdi Neijing

Yan Jianhua

（Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

AbstractFrom the perspectives of big culture， big science， and big medicine， this article traced back to the root， and analyzed the cultural background， philosophical foundation， and medical practice of the concept of the five internal organs of the TCM from Huangdi Neijing. It is believed that the five internal organs are ancient people who use internal organs as an object image to generate functional concepts “class concepts” through imagery thinking， and under the guidance of the concept of unity between man and nature， they incorporate it in the “fourseasons rule”， thus forming the concept system of the five internal organs with the core connotation of growing collection， the logical method of essential qiyin and yangfive elements. At the same time， the formation of the concept also experienced a process of interaction and mutual recognition between theory and practice. In addition， this article also discussed the scientific significance of the concept of five internal organs， and pointed out that the five internal organs of the TCM were a structural functional concept. It is the product of the Chinese system thinking. In the development of science and technology to the comprehensive stage， the TCM theories including the concept of five internal organs have certain advantages in the theoretical scientific significance and medical practice， for the development of life sciences and medical sciences.

Key WordsHuangdi Neijing； Methodology； Five internal organs； Four seasons rule； Imagery thinking； Essential qiyin and yangfive elements； Qi transformation

中圖分類號：R221文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.001

北京中醫藥大學已故程士德教授于上世紀八十年代開展了《黃帝內經》理論體系的研究，其中藏象學說是基礎，“四時五藏陰陽”又是學術突破點[1]。以此為方向，展開了文獻整理、理論探討、實驗驗證、臨床應用的系統的科學探索。經過團隊三十多年的努力，已經取得一批頗有價值的科研成果。在理論探討中，從“四時五藏陰陽”入手，我們提出了“生命四時法則”[2]，并厘清了五臟概念的形成與內涵[3]。

1五臟概念形成的方法學

站在大文化、大科學、大醫學高度，審視中國傳統醫學與近現代生物醫學體系，它們的概念、理論差異的根本原因在于方法學的不同。研究者認為，醫學初始，東西方都是從解剖實體的直接觀察入手，引出機能，形成概念和理論的。這種方法結構機能相統一的原則相符，但它的致命弱點，是將內臟實體及其功能與生命現象之間看作線性關系，而這對于把握復雜而非線性聯系的生命活動，往往失去自然與真實。因此，必須尋找新的方法學才有出路。解決這個重大問題，西方是借助物質工具（顯微鏡、理化實驗等），并結合形式邏輯的論證和數學的嚴密計量，才能完成認知過程，這便是近現代生物醫學的還原論方法，而真正運用這種方法已是千年之后的文藝復興時代。而中國則求助于思維工具，也就是先秦兩漢盛行的“精氣陰陽五行”，即所謂的自然哲學，導致了一場方法學的變革[4]。

《黃帝內經》說：“天地陰陽者，不以數推，以象之謂也”。（《素問·五運行大論》）其中的“象”就是象思維（也稱意象思維），《黃帝內經》稱之為“援物比類”（《素問·示從容論》），是運用陰陽五行方法學進行推理的基礎。據考證，古人在直觀認知上有“望形生意”之法，通過對實物形體動態作直觀察驗，忖度、聯想而臆想其機能，如圓物可轉，有孔能鳴，輕清者上浮，濁重者下沉等。這種認知方法將解剖實體的物象（即臟器的形態、位置，甚至質地，也包括變化特點等）“望形生意”，然后依據類比、聯想等法進行思維，并以具體事物的形象或其象征性符號作表述，從而反映事物的普遍聯系及規律。這種思維方式的基本元素是“象”，推理法則是類比，類比過程是“物象意象—法象”，其內涵是功能性、整體性與動態性的。

意象思維是中華民族認識事物，形成概念的一種具有普遍性和基礎性的思維方式，并作為陰陽五行進行邏輯推理的基本元素和概念單元。如將五臟類比五行而把握其“氣象性用”（唐代注家王冰語，指功能特性）建立中醫特屬的五臟概念，再對這種五臟概念實行陰陽相反相成、五行生克制化的推理，從而把握人體生理、病理機制。由此認定，意象思維、陰陽五行法則就是《黃帝內經》基本醫學方法[5]。

然而，意象思維終究是一種或然思維，以此推論的結果也必具或然性。為保證中醫概念的正確和可靠性，中醫先賢們將醫療實踐的驗證作為概念形成的必要環節，從而建立了理法方藥貫通一體、理論臨床互動互證”這樣一整套規范的方法。藏象理論如同中醫的生理學，病機理論如同中醫病因、病理學，診斷收集病情資料。根據藏象、病機理論分析疾病機理、變化趨勢，即是“理”；制定相應的治療法則、選方遺藥，即是法、方、藥。法從理出，方隨法變，藥為法用，這其中貫穿著陰陽五行推理方式，指導、規范臨床辨治各環節的邏輯思維過程。從中醫概念的形成過程而言，依理定法，因法用藥，方與藥不僅為理法所遣派，完成治療任務，還是證實、證偽概念理論的重要方法學環節。在中醫學術史上，東漢張機的《傷寒論》被認為是完成這一環節的代表。此書依據《黃帝內經》理論，結合臨床實踐，將風寒外感病的論理辨證與論治用藥貫通一體，開創了辨證論治臨床方法體系。書中之397條112方，辨理真切，擬法準確，用藥精當，環環緊扣，效如桴鼓，經兩千年醫療實踐，共譽為中醫臨證第一書。《傷寒論》的面世，為中醫臨床樹立了典范，成為中醫臨床方藥證實病機、驗證理論的醫門法律。正是經過了數千年的臨床實踐驗證，才保證了中醫概念與理論的實在性、真理性。

2《黃帝內經》五臟概念的形成與內涵

據以上中醫學概念與理論形成的方法學模式，我們提出《黃帝內經》五臟概念形成的三大方法，從中可領會五臟概念的本真內涵。

21“四時法則”是五臟概念的核心內涵古人研究天地萬物，主要探索其造化之機；研究人的造化之機則稱為生命之學，即醫學之基本內容。《素問·四氣調神大論》說人“與萬物沉浮于生長之門”，講人與萬物生存之道相通；而自然界四時遞遷、穩定有序的循環往復，則是萬物之所以產生和生存的基礎，故該篇又說“四時陰陽者，萬物之本也”，從而提出“人以天地之氣生，四時之法成”（《素問·寶命全形論》），即生命的“四時法則”。

所謂生命的四時法則，就是以春夏秋冬四時生長收藏的生機變化規律，概括人的生命機理，落實到醫學理論和醫療實踐上，就是以五臟作為生理、病理活動的核心，生長收藏之四時法則即其活動機理與規律，從而建立起五臟基本概念和系統理論。《素問·陰陽應象大論》說：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風；人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。這里有3項天人相應的類比：一是天地四時五行對人的五臟，其中四時加長夏為五時，以與五行五臟對應；二是天地生長收藏對人的五氣，其中生長收藏是四時之氣，在《黃帝內經》又加長夏“化”為五時之氣，而五氣即五臟之氣，可以理解為五臟的功能特性，與五時之氣相應；三是四時有寒暑燥濕風之氣象變化臨加于萬物，人則有喜怒悲憂恐神情變化展示生命活動。如此就建立了以生長化收藏為核心內涵的《黃帝內經》五臟概念[56]。

《黃帝內經》有“藏氣法時”篇，主旨即論五臟概念的四時法則。這篇文獻不僅指出五臟主四時，而且還提出“五臟苦欲論”（肝欲散苦急、心欲耎苦緩、脾欲緩苦濕、肺欲收苦氣上逆、腎欲堅苦燥）。所謂五臟苦欲，就是五臟精氣生長化收藏功能的常與變、平與病，直接反映了五臟概念內涵。

——肝應春、主生，它將人體冬主藏之精氣升發而啟新，故肝氣升，其性宣發疏散。不及則求散，故欲散；太過則宣泄無制，逆亂躁急，出現氣逆、拘急之象。

——心應夏、主長，人體在夏季氣旺精盛而物象藩茂，故心氣浮，其性上炎張大。其軟柔沖和則化物，故欲耎忌剛躁；過軟則渙散虛弱，故苦緩。

——脾應長夏、主化，人體在夏季后期暑濕蘊蒸，如植物灌漿蓄實，故脾主化物，水谷化精微變化而成營衛氣血。其性靜，充和溫厚，有益化物，故欲緩；如若水濕淫盛，則反制于脾之化谷，故苦之。

——肺應秋、主收，人體將夏旺之精氣收斂聚實，故肺性降。主要體現在2個方面：一是“天氣通于肺”，從身外吸納清氣，而“肺朝百脈”則居高臨下將清氣收降體內；二是“通調水道”，從全身收斂被利用后的水液降入膀胱，并同時收斂體內精氣、輸至全身，故其性欲收、惡散。散之極者則為喘脫危癥，是肺氣衰竭之征，而氣上逆咳喘又是逆反肺收斂本性，故苦之。

——腎應冬、主藏，有如種子藏于地、身軀蟄伏，故腎主藏，藏伏人體精氣，防止無故散逸流失，故《素問·六節藏象論》稱為“封藏之本”。腎性沉，因精氣為生命之本，腎沉伏閉藏以堅固為貴，故腎欲堅；然腎藏固宜適度而忌太過，過則精伏不出、津液失潤，而時見肌膚孔竅干燥，故又苦燥。

五臟概念的四時法則，從《黃帝內經》的脈理上就能充分體現出來。《素問》的《脈要精微論》《平人氣象論》《玉機真藏論》等多篇都說人體春弦即肝脈、夏鉤即心脈、長夏耎弱即脾脈、秋毛即肺脈、冬石即腎脈，此即《黃帝內經》的四時五臟脈。由于脈象是全身精氣活動狀態和趨勢的綜合反應，因此五臟脈即五臟概念的四時法則在脈象上的反映。如春肝弦脈，《素問·玉機真臟論》說：“春脈者肝也，東方木也，萬物之所以始生也，故其氣來，耎弱輕虛而滑，端直以長，故曰弦”。肝應春，如初生之物，其勢雖弱，但生機旺盛，故其態雖弱但滑而長。《素問·平人氣象論》在論及春肝脈理后又復加一句“藏真散于肝”。藏真，指藏于內的精元真氣，即關乎生命根本的精氣；用“散”一字，點明肝的生理特性宣散、發散、疏散。據此而論，夏脈洪大如鉤即狀精元真氣旺盛生力張大；秋脈者肺也”，秋脈如毛之降即狀精元真氣的活動狀態和趨勢由外收斂、由上降下；冬脈如水中之石即狀精元真氣的活動狀態和趨勢深藏于內，以護精氣固守勿失。

唯脾脈特殊。由于《黃帝內經》脾主時有2種模式，所以脾脈也有2種形式。其一，長夏耎弱即脾脈。耎弱有充和之義，指脈體柔和、搏勢含勁，正是脾化水谷，精微化生功能的描述。“藏真濡于脾”，濡字闡明了脾概念中水谷化生精微的功能。其二，《玉機真藏論》說脾脈“善者不可得見”，與脾不主時之說相應。“不可得見”是指沒有脾的專脈，而是含在其他四臟脈之中，其實就是脈中有從容和緩、搏勢含勁之象，其機理正如該篇所說“脾為孤藏，中央土以灌四傍”，主化以榮養四臟。

四時法則作為五臟概念的核心內涵，展示了與近現代生物醫學臟器概念的根本差異，且貫穿于中醫理論系統各部分和臨床實踐的始終。民國中醫理論大師惲鐵樵所說：“不知五藏氣化亦由四時之生長化收藏而來，則求五藏之說不可得”。并明確指出：“《黃帝內經》之五藏，非血肉的五臟，乃四時的五藏。不明此理，則觸處荊棘，《黃帝內經》無一語可通矣”。（《群經見智錄·四時之五臟》）即是此意。

22臟器意象是五臟概念的形態學基礎古人以意象思維從五臟物象探索其功能特性[7]，并特別將其功能歸類納入四時法則，形成了臟器之用與四時法則結合一體的四時五臟概念，因而五臟亦可稱為氣化之器[8]。分述如下：

肝在膈下腹中脅旁，此位置與肝脈在身側、應春合少陽、屬半表半里相關。《難經》說肝有兩葉，類比其時在冬夏之間而主春，陰陽屬性在太陰太陽之間，根于陰發于陽而屬少陽之義。

心在膈上胸中，上有肺葉覆蓋，外有肉膜包裹，中有血，并與眾多脈絡相連。膈上胸中乃正陽尊位，盛陽法火，因而古人視心如中央君主，為五臟六腑之大主而應夏主神；心包絡則如帝都之宮城，又如君前臣使，代心傳令、代心受過；心連血脈則成為心主血脈并通過血脈（使道）調控全身的形態基礎。

脾在腹中膈下腎上，位屬中部，與胃以膜相連，這個部位與中央土結緣——“中央土以灌四旁”，居中主化水谷為精微以養諸臟，在氣化活動中為“使”為“市”能斡旋氣機；而脾胃“以膜相連”的關系又成為“為胃行其津液”即脾主運化的形態基礎。

肺在胸膈之上，左右兩葉，復于心上，其中多孔動如橐龠。肺的這種形態除了使古人認識到肺司呼吸以外，還聯系到氣的運行也由肺所主；同時以其臟位最高，比如為天，居高臨下應秋主肅降，“朝百脈”而行營衛陰陽（包括水液），形如古代華蓋而任職君主重臣，稱為相傅而司治節。

腎在腹中，其位最下，譬如為地，而水流下，故五行屬水而應冬，性沉藏精而主水液。《黃帝內經》說“地氣上為云”（《素問·陰陽應象大論》、“地氣上者屬于腎”（《素問·水熱穴論》）、“腎者主水”（《素問·上古天真論》），都是把腎類比于地而藏精、主水的根據。

23精氣陰陽五行是五臟概念形成的方法學模式氣陰陽五行作為中國古代自然哲學的范疇，具有普適的方法學意義，成為中國古代自然科學的主流方法學。《黃帝內經》借鑒探索生命機理及其醫學應用規律，因而也成為探索中醫學概念及概念體系的基本方法。

首先，五臟乃一氣所化，一氣即精氣，《黃帝內經》稱為“藏真之氣”。在人體，此氣春為肝氣、夏為心氣、長夏為脾氣、秋為肺氣、冬為腎氣，代表一年之中生理精氣的消長盛衰、升降卷舒；若以人體為“生化之宇”，則此氣一分為五，生升之氣屬肝、長旺之氣屬心、收降之氣屬肺、伏藏之氣屬腎，獨脾氣居中靜化、斡旋諸氣，以使生化和諧有序。以上所述就是氣一元論在五臟概念中的體現，也是中醫學整體觀念的具體化。

其次，陰陽是氣一分為二哲學方法的基本模式，它以相互對待的陰陽雙方互根互用，交感生物，消長轉化變物等為機理，從自身探討事物發生、發展、變化的原因。五臟之外有五腑，臟腑分屬陰陽，其間藏瀉互協，才有生命體正常的新陳代謝；五臟又分陰陽，陰臟與陽臟在相互為用、相互制約中發揮著各自不同的功能及特性，進行重大的生理和精神活動；而五臟又各有陰陽，其陰陽相互為根、相互為用，維持各臟的基本功能，在生命活動中發揮著核心作用。

再次，五行是氣一分而為五，或陰陽二氣相互作用的細化展示，木火土金水則是具有代表意義的“法象”。正如王冰注《素問·五臟生成論》“五臟之象，可以類推”所說：“象，謂氣象也。言五臟雖隱而不見，然其氣象性用，猶可以物類推之，何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，脾象土而安靜，肺象金而剛決，腎象水而潤下”。氣一分為五，乃氣之初生（木）、長旺（火）、化成（土）、收斂（金）、伏藏（水）五個階段和氣之宣泄（木）、亢張（火）、氤氳交融（土）、收斂（金）、沉降（水）5種態勢與作用；從陰陽二氣的相互作用而言，木屬陽長陰消、火屬陽盛陰衰、金屬陰長陽消、水屬陰盛陽衰、土屬陰陽交轉勻平。以五臟分屬五行，體現五臟的功能特性及其天地人生態聯系；以五醫學行方法義理規范五行作用方式，則建立起五臟功能生克制化關系的生理體系[6]。

以上即《黃帝內經》五臟概念形成的形態學基礎、邏輯方法學及其核心內涵。至于其外延，我們曾提出四時五臟、氣化五臟、官能五臟、神志五臟以及五臟概念的三層次和五臟概念的泛化諸方面[8]就是五臟概念在適應四季變化、精神活動等生命活動方面的應用；而在飲食、呼吸、氣血生化、二便排泄、性與生殖活動中，五臟又發揮著各自作用而共同完成生命過程，今被中醫基礎理論教材作為五臟概念的內涵論述，如肝藏血，心主血脈、主神志，脾主運化、統血，肺主氣、司呼吸，腎藏精主生殖與生長發育、主水納氣等[9]。

此外，五臟概念的形成，還必須經過醫療實踐驗證環節。東漢張仲景《傷寒雜病論》便是醫療驗證之標志，書中已經有內傷病診治的五臟方證一體模式；此后金元張元素《醫學啟源》、明代李時珍《本草綱目》、繆希雍《神農本草經疏》等著作的“臟氣法時補瀉”“五臟苦欲”系列用藥，以及歷代中藥專著和臨床著作所記方藥歸經入臟、功能主治，都在運用自己獨特的方式證實、證偽著五臟概念的學術合理性和實踐真實性。今舉方藥歸經入臟及功能主治為例說明：

中醫理法方藥貫通一體，中藥歸經、功能主治與五臟概念有著嚴格的對應關系。以歸心經中藥為例，按1964年出版的高等中醫藥院校教材《中藥學講義》共列“官藥”420種，其中歸心經76種。從藥物性味功用分，清熱藥21味，安神藥11味，芳香開竅藥4味，理血藥7味，溫里藥2味，補藥10種（補氣1、補陽2、補血4、補陰3）。心屬火，火熱為病究于心火太過，故清熱藥多歸心；心主神，故安神、開竅藥多歸心；心主血，故理血藥、生血藥多歸心；溫里即溫陽，有附子、干姜歸心，補陽藥有紫河車、骨碎補歸心，補陰藥有麥冬、龜甲、百合歸心，補氣藥只有甘草。說明臨床常用中藥的歸經和性味功用，緊扣《黃帝內經》心概念。

3五臟概念的科學意義

《黃帝內經》所說的五臟，不是純生物學意義上的解剖實體概念，而是中醫學專屬的結構性功能概念；它是中國文化系統思維的產物，在學科屬性上具有自然科學與人文科學交融綜合的特性；作為醫學應用，既有先天不足，也有重大的理論意義和實在的臨床價值。

31五臟是結構性功能概念五臟是結構性功能概念，在方法學上具有系統科學的屬性。

由于它是以意象思維類比法建立的概念，概念內涵自然是功能性的，由此為核心建立概念體系，形成系統理論，并在醫療實踐中得到驗證，說明這種機能概括在生命活動中是客觀存在并具有相當的穩定性與規律性，特別是還將它包容于體內五個臟器物象之中，猶如人體生命活動運轉的五個核心機構，只是現代生物學方法的長期研究找不到其形態組織基礎，所以我們稱之為結構性功能概念。或許是由生物進化而來，被中醫所捕捉、記載并運用于診療；它自成體系，也反映了人生命活動的基本規律，應當被承認與尊重。

五臟的結構性功能概念，具有系統科學的屬性。研究中醫哲學的著名學者劉長林說：“中醫學的理論方法與現代系統論在原則上頗多相近之處。……在整體、結構、反饋、調節、平衡、信息等諸多方面，它們確有共通之點”[10]。此論反映了上世紀八十年代以來學者們的共識。“系統思維乃是中國傳統思維方式的主干”（同上），而中醫學最能體現了中國文化的理念和方法。五臟概念反映的是生命活動中精氣（能量）消長盛衰規律性運動的五個核心機構，承擔著“控變中心”的職能，它們各自主司生長化收藏，通過相互間升降浮沉等活動的生克制化，達到陰陽相反相成的整體協調效果，而這些活動皆自主發生，并與自然、社會保持著密切聯系，從而維持了生命體的健康。這與人體復雜系統科學中的能量原則、自組織原則、開放性原則等是一致的[11]，五臟概念是中國文化系統思維用于研究人生命活動的產物。

32關于中醫理論學術地位與科學價值的討論五臟概念乃至中醫理論的負面評價向來占據主流，但隨著人類思維能力和科學水平的提高，出現了重新被認識的契機。

世界科學技術形成、發展的歷史辨證法研究揭示，科學發展的規律性與思維邏輯的一貫性是相統一的，科學技術知識或理論體系，其形成、發展的軌跡，總是經歷“感性直觀—知性分析—理性綜合”的思維過程[12]。中醫學建立在生活、醫療實踐的直觀基礎上，沒有經過實驗室的嚴密觀察、形式邏輯的嚴格推理和精密的數學計量，從這個意義說，它處于思維的感性直觀階段；但它的理論是中國文化孕育出來的，而中國文化是人類早熟的文化，它在思維邏輯上跨越了知性分析，從感性直觀直接進入理性綜合，這就是梁漱溟先生所說的：“中國文化是人類的早熟，沒有經過許多層次階段，而是一步登天[13]”。這個“天”就是理性綜合，因而中國文化直接孕育的中醫學，也具有理性綜合的思維特點和科學形態，在傳統生命科學研究領域形成了系統生命觀，并出色地應用到醫學領域。理性綜合的科學形態和思維邏輯，其本質特征就是自然科學、技術科學、人文科學，綜合貫通，科學技術整體化、綜合化（表現為智能化），它是人類認識高度發展的標志，所體現的則是辨證綜合的哲學精神，其表達形式就是系統科學方法論，如近半個世紀涌現出來的系統論、信息論、控制論、協同論、耗散結構論、突變論等，而中醫學就其方法論而言正是具有系統科學方法論的本質特征，雖然中國傳統系統方法與近來興起的系統科學又有不同，且在知性分析方面具有先天不足，但其先進性又使中醫在生命觀念、醫學理論和醫學實踐上具有相對的優勢，并在此意義上可以為生命科學和醫學科學研究提供理念和方法學上的指導與借鑒[14]。綜合為3方面：1）中醫理論揭示了人體生命的某些規律，如注重生命體的機能結構，強調機能的整體與動態和諧，并將這些認識概括為藏象、經絡、病機等學說，而其中則蘊涵著中華民族對生命規律的認識與把握，即新的醫學發現，如人與自然對立統一的關系，生命活動的系統法則、調控法則與節律現象，心身相互作用現象，經絡現象，生命全息現象等。2）建構了天地人“三才”醫學模式，重視人與自然、社會的協調，將人與生存環境的和諧、人體心身的和諧視為健康的基本標準，并貫穿到疾病防治和養生抗衰的理論與實踐中，這是中國傳統醫學對于世界的貢獻。3）創建了世界獨特的疾病診療體系，不僅在世界傳統醫學中具有代表性，而且至今仍用于臨床，且表現出自己的特色和優勢，在人類面臨新的醫學課題和世界性重大疾病的機遇和挑戰中，可以有大的作為[15]。

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