對出院帶藥中西醫結合處方的用藥干預

王萍　張金彥

摘要 目的：考察對出院帶藥中西藥結合處方進行臨床用藥干預的效果。方法：選擇某院2017年1—12月出院帶藥處方中的中西藥結合處方，從適應證、用藥量、配伍和用藥禁忌等方面考察處方的合理性，對不合理處方采用臨床用藥干預，糾正其不合理之處。觀察指標：臨床用藥干預前后處方不合格率，分析不合理處方的主要問題。結果：共納入3 056張中西藥結合處方，分析結果顯示，處方不合格率為3.99%（122/3 056），不合理處方問題主要是：1）處方不規范91張，占74.59%，主要為處方書寫不規范，表現為字體潦草、藥房人員無法辨認；醫師簽章/簽名有簡寫或略寫的現象，容易造成相同姓氏醫生處方的混淆。2）用藥不當：31張，占25.41%（31/122），主要為藥品用量與說明書不符，單張處方費用超出醫保規定的結算金額；中西藥的藥物配伍不合理、部分中西藥作用有重疊。經臨床用藥干預后，處方不合格率為1.05%（32/3 056）；不合理處方問題主要是處方書寫不規范（字體潦草）。用藥干預前后處方不合格率比較，差異有統計學意義（χ2=19.170，P=0.000<0.05），表明通過臨床用藥干預有效降低了處方不合格率。結論：對不合理處方進行有效干預，以提高臨床醫師合理用藥水平，保證患者用藥安全。

關鍵詞 出院帶藥；處方分析；用藥合理性；臨床用藥干預

Abstract Objective：To investigate the effect of intervention of discharge prescriptions on the integrated traditional Chinese and western medicine on clinical medication.Methods：The combination prescriptions of traditional Chinese and western medicine of one hospital were selected from January to December in 2017.The rationality of the prescription was investigated in terms of indication，dosage，compatibility and contraindications，and clinical medication intervention was used for the irrational prescription to correct its irrationality.The unqualified rate of prescriptions before and after intervention was compared as the observation indexes，and the main problems of irrational prescriptions were analyzed.Results：A total of 3 056 prescriptions were analyzed，and the unqualified rate of prescriptions was 3.99% （122/3 056）.The problems of irrational prescriptions were nonstandard and improper drug use.There were 91 （74.59%） non-standard prescriptions，and the characteristics were too illegible for the pharmacist to recognize，and the signature of the doctors was abbreviated and sketched，which easily led to confusion between prescriptions of doctors with the same family name.There were 31 prescriptions of improper drug use，accounting for 25.41% （31/122），and the main problems were that the dosage of drugs did not conform to the instructions，and the cost of single prescription exceeded the settlement amount of medical insurance.The combination of Chinese and western medicine is unreasonable，and some functions in Chinese and western medicine overlapped.After clinical intervention，the unqualified prescription rate was 1.05% （32 / 3 056）.The difference of unqualified rate of prescriptions before and after intervention was statistically significant （χ2=19.170，P=0.000<0.05），which indicated that the rate of unqualified prescriptions was effectively reduced by clinical intervention.Conclusion：It is necessary to improve the level of rational use of drugs and to ensure the safety of drug use in patients.

Key Words Discharge with drugs； Prescription analysis； Rationality of drug use； Clinical medication intervention

中圖分類號：R954文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.09.057

藥物的應用是臨床治療疾病的主要措施，而處方的合理性是臨床用藥安全的關鍵所在[1-2]。近年來國內臨床應用的進口/國產藥物的品種日新月異，臨床上原研藥和仿制藥的應用日益增加，傳統中醫中藥的臨床應用地位也有了很大的提高。這就使得臨床處方中可供選擇的藥物類別繁多，機制各異，處方用藥不合理也隨之增加。不合理用藥可引發用藥安全性問題，可導致用藥無效、療效降低，不良反應增加甚至產生嚴重的并發癥[3-4]。一直以來國內各大醫療機構藥劑科都在開展對處方的合理性進行培訓指導和抽查分析，對于出院帶藥處方的合理性進行評估，并對不合理處方開展臨床用藥干預，已經是目前藥劑科工作的重中之重。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇某院2017年1—12月出院帶藥處方中的中西藥結合處方。納入分析的處方標準：出院患者的出院帶藥處方；處方中同時有西藥和中成藥。

1.2 分析方法 根據中華人民共和國衛生和計劃生育委員會《新編藥物學（第l6版）》《醫院處方點評管理規范（試行）》《處方管理辦法（2007年5月頒布實施）》，藥品說明書，公開發表的文獻資料[5-6]等為依據，考察處方的合理性。對不合理處方進行臨床用藥干預，糾正其不合理之處。臨床用藥干預指從適應證、用藥量、配伍和用藥禁忌等方面評估處方的合理性[7]。1）出院帶藥處方上要求完整、清晰地書寫：患者的一般信息（年齡、性別、入院號、出院時間、最終診斷），用藥方案（通用名、商品名、用藥劑量、療程、服用方法和用藥時間）等，便于臨床藥師核對出院帶藥與診斷治療是否一致、合理。2）簽名處需有處方醫生的清晰簽名（全部姓和名）/+簽章（人名紅章）。以便于臨床藥師審核處方時發現問題，及時找到相應的處方醫生進行溝通，糾正處方中的不合理之處。3）毒性等特性藥物處方需按規定書寫在特定的/不同的處方箋上。4）一張處方箋上要合理安排西藥、中成藥等不同藥物的書寫位置。一張處方上書寫不下的，應附有后續處方，便于臨床藥師審核處方時對于處方開藥時的思路一目了然，對于處方中的中西藥能清晰可辨，減少處方中的差錯。5）處方中不同的西藥和中成藥，均需按照說明書進行處方，寫明用法、用量，不可超量，或擅自改變其用法。6）臨床藥師根據出院患者的疾病診斷，評估出院帶藥處方中聯合用藥的合理性，核對有無不能在同時間段或近期內一起使用的藥物，在西藥和中成藥中甄選藥效相近甚至作用機制相同的藥物，審核同期內不能聯合應用的藥物（配伍禁忌）。

2 結果

2.1 臨床用藥干預前 共納入3 056張中西藥結合處方，處方不合格率為3.99%（122/3 056）。不合理處方的主要問題：1）處方不規范：91張，占74.59%（91/122），主要為處方書寫不規范，表現為字體潦草、藥房人員無法辨認；患者信息不全，與出院診斷、住院病歷上的信息無法一一對應；醫師簽章/簽名有簡寫或略寫的現象，容易造成同科室相同姓氏醫生處方上的混淆。2）用藥不當：31張，占25.41%（31/122），主要為藥品用量與說明書不符、單張處方費用超出醫保規定的結算金額；中西藥的藥物配伍不合理、部分中西藥作用有重疊。

2.2 臨床用藥干預后 經臨床用藥干預后，處方不合格率為1.05%（32/3 056）。不合理處方的主要問題：不合理處方問題主要是處方書寫不規范（字體潦草）。

2.3 用藥干預前后的比較 用藥干預前后處方不合格率的比較，差異有統計學意義（χ2=19.170，P=0.000，<0.05），表明通過臨床用藥干預有效降低了處方不合格率。

3 討論

3.1 處方不規范問題

本研究發現處方不規范問題中，74.59%（91/122）為處方中的書寫不規范，包括字體潦草、患者信息不全、醫師簽章/簽名不全等問題。

處方中書寫字體潦草是比較常見的不合格處方形式[8]。臨床上因書寫字體潦草導致藥房工作人員無法辨認藥品的情況較多見，還需專門找到處方醫生或將處方返回進行修正。

患者信息不全也是較常見的處方不規范問題[9-10]。有些醫療機構住院處方為電子處方系統，但是出院帶藥處方則需要手寫，管床醫生工作因繁忙或其他原因而疏于寫處方上的基本信息。因患者存在同名/重名、近似姓名的情況，如處方中的患者信息不全/有誤，會導致臨床藥師審核處方時需耗費很多的時間與患者的住院病歷信息、住院號、出院診斷等一一對應。而出院帶藥處方中的書寫不完整，會影響臨床藥師正確、及時地根據患者的最終臨床診斷來審核處方中的用藥安全與否，即核對其出院帶藥是否符合其住院病歷內容、是否為治療所必需。比如患者出院時的臨床診斷為“左跟腱斷裂”，如出院帶藥處方中有“莫西沙星，0.4 g×6片，每次1片，每天1次”，則臨床藥師可審核出該處方為用藥不當，因莫西沙星說明書中注明其用藥后的不良反應之一即為有發生肌腱斷裂的風險。

《處方管理辦法》規定，處方醫生必須親自簽名或加蓋人名簽章，處方方可生效[11]。但在出院處方中，存在醫師簽名有簡寫或略寫的現象。因同科室中可能會有一個或多個的相同姓氏的醫生，醫師簽名不規范容易造成醫生處方上的混淆，臨床藥師無法迅速找到處方醫生進行處方核對和給予合理用藥的建議。這就需要處方醫生加強責任心，強化自身的法律意識風險意識，務必于開具處方內容后親自簽名（或加蓋人名章），以規避簽名、簽章不規范而造成處方被篡改等意外情況而可能給患者用藥帶來安全隱患。

筆者認為，如上處方不規范問題的解決，還有待醫療機構中的對電子處方系統更加完善，進一步改進，使得處方藥品時更多的是選擇，而少一些親自錄入的工作；也要求處方醫生加強責任心和耐心。

3.2 處方中的用藥不當問題

本研究中發現25.41%（31/122）的處方存在不規范問題，多為用藥不當問題，包括藥品用量與說明書不符、單張處方超費用、藥物配伍不合理、中西藥作用有重疊等。

1）出院帶藥處方中藥品用量與藥品的說明書不符，屬于處方中較常見的用藥不當。藥品說明書是藥品使用方法的唯一法定的文字性說明[12-13]。處方醫生需根據藥品說明書來開具處方中的藥品用量及療程。常見的處方用藥不當，比如說：利巴韋林氣霧劑，規格0.5 mg×200撳/瓶，4次/d，0.5 mg/次。正確處方為：利巴韋林氣霧劑，規格0.5 mg×200撳/瓶，4次/天，2～3噴/次，撳開噴嘴，噴向口鼻腔。這類用藥不當問題的產生，與處方醫生工作量大、缺乏足夠的書寫耐心等有關。臨床藥師在審方時發現這類錯誤，即返回給處方醫師予以糾正。

2）只有說明書中沒有的內容，臨床醫生方可根據相關的專業指南、公開出版的權威的專業性書籍和處方醫生自身的臨床經驗來處方[14-15]。比如，對于依從性不好的患者，處方時應給予美托洛爾緩釋片而不是普通制劑，以此保證患者每一單次服藥的藥量是足夠和合理的；對于兒童患者，應給予略帶甜味的口服液制劑或直徑小的片劑、膠囊等，更易為兒童患者所接受及受到其家長的歡迎。再如，埃索美拉唑腸溶片的說明書用法為溫水送服（藥片為整片，和水一起吞服），但臨床上對于出院時仍不能自主吞咽的患者，其處方中寫法應為“可將片劑溶于1/3杯溫水中，經胃管給藥”。處方中的這類用藥不當問題，與處方醫生未全面掌握藥物的藥理學和藥代動力學信息等有關。臨床上存在的處方中藥品用量與說明書不符的用藥不當，一些情況下是因為不同生產廠家（不同商品名）的同一通用名但規格不同的藥品說明書內容并不完全相同而導致。產生這類的用藥不當問題，與處方醫生過分依賴自身的臨床用藥經驗，或未能區別不同廠家的藥品特性等有關。規避或減少如上的用藥不當問題，需要醫療機構的醫務管理部門（醫務科、藥劑科、繼續教育辦等）加強對臨床醫生的業務培訓，著重針對藥物的藥理學和藥代動力學等基礎醫學知識部分開展再教育培訓。臨床藥師也需加強定期到臨床科室一線進行臨床藥物指導、審核醫囑、審核處方等工作，與臨床醫師共同設計與監管新藥的臨床研究或已經上市藥物的臨床應用。

3）單張處方的費用金額超出醫保規定單張處方的醫保結算金額，這一處方中的用藥不當問題多為綜合因素所致。也不排除個別科室或處方醫生受到了相關利益的驅使所導致。需要醫療機構結合當地社保部門的要求，及該院自身社保費用收支的具體情況，而加強對處方醫生的培訓和監管指導；處方醫生需避免給患者出院帶藥太多、藥量太大或出院帶藥處方中總的藥品金額過大，必須與患者出院后繼續用藥的方案相吻合，僅處方與患者出院后近期治療所需的藥品，對于那些鞏固治療、控制病情和改善預后的藥品則更多患者及家屬定期來院復診和繼續開藥，以此控制因個別患者出院帶藥時社保經費過多而造成對社保經費和醫療資源的浪費。

4）出院帶藥處方中的中西藥的藥物配伍問題，是很重要的用藥安全問題[16-18]。無論是西醫還是中醫的處方醫生都需明確，多數中藥的藥理機制尚未明確，而西藥和中成藥也存在藥理機制相近的情況，只不過是起效的作用途徑（渠道）不同。所以出院帶藥處方中容易出現的西藥聯用中成藥時的用藥不當，一部分原因是西醫處方醫生更多的是擁有西藥臨床應用的實踐經驗，而對中成藥不能熟練應用，也對其用量和療程并無足夠的臨床經驗，反之亦然，中醫處方醫生擁有中藥的臨床應用的實踐經驗，而對西藥不能熟練應用。如上這種情況下處方中西藥，容易出現部分的西藥和中成藥的作用有重疊。再有就是目前我們對于多數中藥的藥性并不完全明了（缺乏相關的單組分的藥理、毒理、藥代等臨床試驗的數據），故西藥聯合中（成）藥應用時，可能存在藥物相互作用，使西藥的藥效增強，或使原有中藥成分的毒性增加。其與聯合用藥方案的意義是不同的，后者為經臨床研究、臨床實踐經驗等驗證的、具有循證醫學證據的幾個藥物聯用的治療方案，是為學術界疾病治療指南認可的。

5）一張處方藥品種類過多。文獻資料表明，同一時間用5種以下藥物，不良反應發生率為4.2%[19]。不同藥物或中西藥聯用如超過20種，則不良反應發生率超過40%[20]。為此，《處方管理辦法》規定每張處方上藥品種類不得超過5種。先進的電子處方系統可有較為完善的軟件設計，使得醫生處方時“一張處方中不可同時選擇5種以上藥品”，以此來規避或減少這類用藥不當問題的出現。

因一部分特殊藥物的存在，同一時間用多種治療藥物可能產生藥物間相互作用，臨床可參照各自藥品說明書的具體內容（來自臨床前和臨床試驗的數據，說明書中會明確寫明配伍禁忌），或專業書籍、專家論著及處方醫生各自的臨床實踐經驗，避免將存在配伍禁忌的不同藥物或西藥和中（成）藥聯用。例如：埃索美拉唑鎂腸溶片與氫氯吡格雷片聯用，前者可抑制細胞色素酶CYP219而抑制后者療效，將會增加患者發生中風等凝血性疾病的風險。再如，糖尿病患者應用胰島素或口服降糖藥物的同時應用阿司匹林腸溶片，可加強、加速其降糖效果而有發生低血糖的風險。總之，對處方中如上內容的審核，也是臨床藥師審核處方的主要內容。產生這類的用藥不當問題，與處方醫生過分依賴自身的臨床用藥經驗，或未能區別不同廠家的藥品特性等有關。

本研究中，經臨床藥師的用藥干預后，如上的處方不規范問題和用藥不當問題多數得到有效的改善，處方不合格率由3.99%（122/3 056）降至1.05%（32/3 056）（P<0.05），提示通過臨床藥師的用藥干預可有效降低處方的不合格率。對出院帶藥處方的分析結果反映出處方中的不合理用藥問題較多，而臨床藥師對出院帶藥中西藥處方的用藥干預可及時將不合理處方反饋給臨床、糾正其用藥不當問題，對患者用藥安全發揮重要的作用。

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（2018-08-09收稿 責任編輯：張雄杰）