臨床藥師在心內(nèi)科開展臨床藥學(xué)工作參與醫(yī)囑審核的干預(yù)效果

呂建平 趙桂柱 李永東

摘要目的：探討臨床藥師在心內(nèi)科開展臨床藥學(xué)工作參與醫(yī)囑審核的干預(yù)效果。方法：選取2013年3月至2017年11月內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院心內(nèi)科收治的患者3 360例，對其醫(yī)囑進行回顧分析。實施臨床藥師參與醫(yī)囑審核干預(yù)后收治的1 680例為觀察組，另1 680例為對照組。選擇資深臨床藥師、醫(yī)師成立復(fù)核小組，比較2組醫(yī)囑不合理情況（藥物數(shù)量、劑量、配伍等），并對醫(yī)囑干預(yù)被采納情況進行分析。結(jié)果：對照組醫(yī)囑合格1 320例（7857%），不合格360例（2143%）；觀察組干預(yù)前合格1 330例（7917%），不合格350例（2083%）；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。臨床藥師干預(yù)后，290例（8286%）干預(yù)被采納，合格率9643%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。其中314例（8971%）為藥物不合理問題。降壓藥、治療冠心病類藥物干預(yù)次數(shù)最多，分別為86次、52次，降糖藥、治療心功能不全類藥物干預(yù)效果最好，采納率分別為42/44（9545%）、38/40（9500%）。藥物不合理問題以漏服92/314（2930%）、劑量不當87/314（2771%）、服藥方法不當68/314（2166%）較為突出，煎法不當53/314（1688%）和配伍不當14/314（446%）發(fā)生情況較少。結(jié)論：臨床藥師在心內(nèi)科開展臨床藥學(xué)工作參與醫(yī)囑審核的干預(yù)效果較佳，能夠有效提高用藥合理率，臨床高血壓、心功能不全藥物問題較為突出，可加強對此類藥物的干預(yù)以提高用藥合理性。

關(guān)鍵詞醫(yī)囑審核；臨床藥師；心內(nèi)科；臨床藥學(xué)

Intervention Effect of Clinical Pharmacists in Clinical Pharmacy Work and Medical Advice Review in the Department of Cardiology

Lyu Jianping1， Zhao Guizhu1，Li Yongdong2

（1 Department of Pharmacy， Inner Mongolia Baogang Hospital， Baotou 014010， China； 2 Department of Cardiology，the Third Affiliated Hospital Inner Mongolia Medical University，Baotou 014010，China）

AbstractObjective：To analyze the effect of clinical pharmacists in the intervention of physician pharmacists in clinical pharmacy work. Methods：A total of 3360 patients admitted to the Department of Cardiology in our hospital from March 2013 to November 2017 were selected and their physician orders were reviewed. Among the 1680 patients who received clinical pharmacists′ participation in the medical examination and intervention， 1680 were study groups， and 1680 were control groups. A selection of experienced clinical pharmacists and several doctors formed a review team to compare the unreasonable conditions of the two groups of doctors （drug quantity， dose， compatibility， etc.）， and analyze the adoption of the doctor′s intervention. Results：In the control group， 1320 cases （7857%） were qualified， and 360 cases （2143%） were unqualified； 1330 cases （7917%） passed the intervention before the study group， and 350 cases （2083%） failed （P>005）. After the intervention of clinical pharmacists， 290 （8286%） interventions were adopted and the pass rate was 9643% （P<005）. Of these， 314 cases （8971%） were unreasonable. Antihypertensive drugs and coronary heart disease drugs had the largest number of interventions， with 86 and 52 interventions respectively. Hypoglycemic drugs and cardiac insufficiency drugs had the best intervention effects. Adoption rates were 42/44 （9545%） and 38/40 （9500%）. The drug irrational problem was mainly caused by missed dose 92/314 （2930%）， inappropriate dose 87/314 （2771%）， improper medication method 68/314 （2166%）， improper cooking method 53/314 （1688%） and compatibility. Improper 14/314 （446%） occurred less frequently. Conclusion：The clinical pharmacists in our hospital have better intervention in the clinical pharmacy work and participate in the examination of medical advice. They can effectively increase the rational rate of medication， and the clinical problems of hypertension and cardiac insufficiency are more prominent. The intervention of these drugs can be strengthened to improve medication rationality.

Key WordsMedical advice examination； Clinical pharmacists； Cardiology； Clinical pharmacy

中圖分類號：R242；R644文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.057

醫(yī)囑審核是臨床藥師的工作職能之一，臨床藥師保證臨床用藥的合理性和安全性是其綜合能力的直接體現(xiàn)。藥學(xué)服務(wù)工作中，最基本的工作即為藥物的咨詢和合理用藥，這不僅是對臨床藥師的工作要求，更與患者的疾病進展密切相關(guān)。藥物是疾病治療的有效物質(zhì)，包括中藥、西藥及中成藥[12]。醫(yī)囑不規(guī)范、藥材劑量不合理，可間接或直接導(dǎo)致藥效不足或過量，引起不良反應(yīng)或無效，不利于患者的健康和疾病恢復(fù)[35]。故本研究對近年來我院心內(nèi)科醫(yī)囑進行研究分析，觀察臨床藥師干預(yù)醫(yī)囑的臨床效果。

1資料與方法

11一般資料選取2013年3月至2017年11月間我院心內(nèi)科收治的患者醫(yī)囑3 360例，在實施臨床藥師參與醫(yī)囑審核后收治的1 680例為觀察組，另1 680例為對照組。觀察組：男370例，女310例；年齡29～85歲，平均年齡（5537±1046）歲；高血壓、糖尿病、心肌梗死、冠心病、心功能不全、心律失常分別335例、290例、280例、275例、260例、240例；體重指數(shù)2485～3263 kg/m2，平均體重指數(shù)（2932±289）kg/m2。對照組：男360例，女320例；年齡28～84歲，平均年齡（5641±1065）歲；高血壓、糖尿病、心肌梗死、冠心病、心功能不全、心律失常患者分別334例、291例、282例、273例、262例、238例；體重指數(shù)2480～3255 kg/m2，平均體重指數(shù)（2937±286）kg/m2；2組患者一般資料和疾病資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），具有可比性。

12觀察指標和評價標準選擇我院的資深臨床藥師和醫(yī)師數(shù)名，成立復(fù)核小組，對所有患者的醫(yī)囑進行回顧性分析，比較2組醫(yī)囑的不合理情況（包括藥物的選擇、數(shù)量、劑量、配伍聯(lián)用等），不良反應(yīng)情況，并對觀察組的醫(yī)囑干預(yù)被采納情況、干預(yù)結(jié)果進行分析。對醫(yī)囑臨床診斷的藥物配伍、劑量、有毒藥材的使用等進行分析，以2015版《中華人民共和國藥典》的成方制劑和單味制劑、《醫(yī)院醫(yī)囑點評管理規(guī)范》、相關(guān)疾病診斷及治療指南等為評價依據(jù)。其中，中藥飲片數(shù)量偏多是指單張醫(yī)囑中藥材數(shù)量在十二味以上，偏少是指醫(yī)囑中藥材數(shù)量不足3味；飲片劑量偏大（小）是指單張醫(yī)囑中單味藥材用量超出（不足）正常用量的50%及以上[68]。

13統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 160統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)庫中錄入的數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，2組間計量資料采取t檢驗，多組間計量資料采取方差分析，計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

213 360醫(yī)囑的臨床用藥合理性分析納入的3 360例醫(yī)囑中，對照組醫(yī)囑合格1 320例，規(guī)范率7857%；不合格360例，不規(guī)范率2143%；觀察組干預(yù)前醫(yī)囑合格1 330例，規(guī)范率7917%；不合格350例，不規(guī)范率2083%；組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。350例不合格醫(yī)囑，其中314例（8971%）為藥物不合理問題。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，290例干預(yù)被采納，采納率8286%，醫(yī)囑合格率達到9643%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表1。

22不同種類藥物的干預(yù)效果分析觀察組314例醫(yī)囑中藥物不合理問題，經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，290例干預(yù)被采納，采納率8286%。降壓藥、治療冠心病類藥物干預(yù)次數(shù)最多，分別為86次、52次，采納率分別為77/86（8953%）、48/52（9231%）。降糖藥、治療心功能不全類藥物干預(yù)效果最好，干預(yù)次數(shù)分別為44次、40次，采納率分別為9545%（42/44）、9500%（38/40）。見表2。

23不同種類藥物不合理問題分析藥物不合理問題以漏服92/314（2930%）、劑量不當87/314（2771%）、服藥方法不當68/314（2166%）較為突出，煎法不當53/314（1688%）和配伍不當14/314（446%）發(fā)生情況減少。見表3。

3討論

醫(yī)囑的規(guī)范、合理是保證藥物發(fā)揮治療作用的前提，醫(yī)囑不規(guī)范、藥材劑量不合理，可間接或直接導(dǎo)致藥效不足或過量，進而引起不良反應(yīng)，使組織器官受到損傷。有效、合理的醫(yī)囑不僅體現(xiàn)了醫(yī)者的醫(yī)學(xué)水平，更是對患者安全的保障[1012]。在唐朝劉餗的《隋唐嘉話》記載：“澄自為處方，以此藥為主，其病自除”。說明醫(yī)囑的意義是辨證論治，藥到病除。另外，在宋代葉適的《胡尚書奏議序》中提及：“能言病未必能處方，不能言病，而輒醫(yī)囑，誤人死矣”。也強調(diào)了合理、有效的醫(yī)囑的重要性。因此，臨床藥師應(yīng)加強對醫(yī)囑的有效干預(yù)。故本研究采用資深臨床藥師數(shù)名，成立復(fù)核小組，對近一年來我院心內(nèi)科的醫(yī)囑進行研究分析，觀察醫(yī)囑的干預(yù)前、后的合理性及臨床干預(yù)效果。

本研究的研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組干預(yù)前合格7917%，不合格2083%；其中8971%為藥物使用不合理問題。臨床藥師干預(yù)后，8286%干預(yù)被采納，合格率9643%。這一結(jié)果與朱素燕[5]的研究結(jié)果（采納率8090%）相似。降壓藥、治療冠心病類藥物干預(yù)次數(shù)最多。降糖藥、治療心功能不全類藥物干預(yù)效果最好。本研究納入的6類藥物中，降壓藥干預(yù)次數(shù)最多，采納率最低，說明臨床降壓藥的應(yīng)用方面問題相對突出。降糖藥和治療心功能不全類藥物干預(yù)次數(shù)最少，且采納率均較高，說明這兩類藥物臨床應(yīng)用問題較少[1316]。

藥物不合理問題以漏服、劑量不當、服藥方法不當較為突出，煎法不當和配伍不當發(fā)生較少。服藥、煎法不當，雖然發(fā)生率居中，但仍需予以重視。影響中藥藥效的主要因素包括藥材的產(chǎn)地、炮制、煎法、服法等，中藥理論明確指出，藥材最好應(yīng)采用砂鍋或砂罐煎制，忌用金屬器具，在煎煮過程中，部分藥物具有特殊的煎法，必須注意，否則會極大的降低藥效。比如，貝殼、礦石及化石類藥物質(zhì)地堅硬，其有效成分入藥慢，需要先煎以充分發(fā)揮藥效，常見藥物有石決明、牡蠣、生石膏等；一些有毒的藥物也需要先煎，如附子，一般需要先煎60～12 min，可減輕其毒性，降低藥物的不良反應(yīng)，增加安全性。另外，人參、羚羊角類珍貴藥材需要另煎，以保證其有效成分完全煎出，不受其他藥物成分破壞或吸附。服藥方法對藥效也有一定影響，如飯后服用可延長藥物作用時間，減小藥物對腸胃的刺激性等。因此，在醫(yī)囑書寫中，標明飲片的煎法、服用方法非常重要，否則會直接影響藥效。此外，劑量不當問題較為突出，一方面可能是醫(yī)者認為以重藥攻疾可迅速見效，另一方面可能是因為目前市場上的中藥飲片存在一定的質(zhì)量參差不齊情況，醫(yī)者通過增加藥量以保證藥效，但不管出于何種原因，藥物的劑量必須合理控制，以免引起嚴重不良后果[1718]。

綜上所述，我院臨床藥師在心內(nèi)科開展臨床藥學(xué)工作參與醫(yī)囑審核的干預(yù)效果較佳，能夠有效提高用藥合理率，臨床高血壓、心功能不全藥物問題較為突出，藥物漏服、劑量不當最常見，需要加強對以上問題的關(guān)注和妥善處理[19]。

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（2018-05-08收稿責任編輯：楊覺雄）