補腎活血湯對脛骨中下1/3骨折髓內釘固定術后骨折愈合的影響

劉沛 陳江 丁麗 張勝 張松健

摘要目的：觀察補腎活血湯對脛骨中下1/3骨折髓內釘固定術后骨折愈合的影響。方法：選取2013年10月至2016年10月收治的脛骨中下1/3骨折患者150例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組75例，分別給予單純脛骨髓內釘固定術，觀察組在此基礎上加用補腎活血湯輔助治療，比較2組疼痛緩解、骨折愈合時間、骨折愈合率。結果：觀察組疼痛緩解、骨折愈合時間均優于對照組，差異有統計學意義（P<005），2組骨折愈合率差異無統計學意義（P=0097）。結論：脛骨中下1/3骨折髓內釘固定術后，輔助應用補腎活血中藥治療，能減輕術后疼痛，縮短骨折愈合時間，加速骨折愈合進程。

關鍵詞補腎活血湯；脛骨骨折；骨折愈合；愈合時間；愈合率；髓內釘；內固定；臨床療效

Clinical Observation on Bushen Huoxue Decoction in Healing of Onethree

Lower Tibial Fracture after Intramedullary Nailing

Liu Pei1， Chen Jiang2， Ding Li1， Zhang Sheng1， Zhang Songjian1

（1 Zhengzhou Renji Hospital， Zhengzhou 450000， China； 2 Dongzhimen Hospital， Beijing

University of Chinese Medicine， Beijing 100007， China）

AbstractObjective：To observe the clinical efficacy of Bushen Huoxue Decoction in promoting healing of onethree lower tibial fracture after intramedullary nailing. Methods：A total of 150 patients with onethree lower tibial fracture in our hospital from October 2013 to October 2016 were randomly divided into control group （75 patients） with intramedullary nail fixation used alone and treatment group （75 patients） with Bushen Huoxue Decoction on the basis of control group. The pain relief， time and rate of fracture healing of both groups were compared. Results：The pain relief and fracture healing time of treatment group were significantly better than the control group （P<0001）. There was no difference in fracture healing rate between two groups （P=0097）. Conclusions： The therapy of Bushen Huoxue Decoction combined with intramedullary nail fixation in the treatment of onethree lower tibial fractures can efficiently reduce postoperative pain， shorten fracture healing time， and accelerate fracture union process.

Key WordsBushen Huoxue Decoction； Tibial fracture； Healing of fracture； Healing time； Healing rate； Intramedullary nailing； Internal fixation； Clinical observation

中圖分類號：R2741；R2894文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.023

脛骨中下1/3骨折是下肢骨折中最常見的骨折之一，由于遠端骨折端的血供破壞，易導致骨折延遲愈合、骨折不愈合的發生，是臨床上骨折難以愈合的部位之一。流行病學研究顯示，超過15%的脛骨中下1/3骨折出現骨折延遲愈合甚至骨折不愈合，導致患者住院時間延長、醫療費用增加、康復延遲、并發癥增多，嚴重者需要二次或多次手術治療，給患者造成巨大的痛苦。如能有效促進骨折愈合，則會縮短治療時間、加快肢體康復、減少骨折對患者及其家屬的身心影響，因而臨床上一直在尋找能安全、有效、快速促進脛骨中下1/3骨折愈合的治療方法。脛骨髓內釘內固定術療效確切可靠，是治療脛骨骨折的金標準。近年來，相關研究發現，補腎活血中藥對骨折愈合有顯著的促進作用[14]。為進一步研究補腎活血中藥對脛骨中下1/3骨折髓內釘固定術后骨折愈合的影響，我們對本院近年來收治的部分脛骨中下1/3骨折的患者在脛骨交鎖髓內釘內固定術后，采用補腎活血湯進行輔助治療，并觀察臨床療效。

1資料與方法

11一般資料選取2013年10月至2016年10月鄭州仁濟醫院收治的脛骨中下1/3骨折患者150例，男82例，女68例，年齡20～70歲，平均年齡（440±85）歲。道路交通事故損傷45例，扭傷41例，壓砸傷32例，高處摔傷26例，運動相關損傷6例；閉合性骨折118例，開放性骨折32例。按照住院號先后順序編號001～150，查隨機數字表隨機分為對照組和觀察組。對照組75例，骨折按照AO分型A型40例，B型24例，C型11例；合并腓骨骨折36例。觀察組75例，骨折按照AO分型A型38例，B型23例，C型14例；合并腓骨骨折30例。2組在性別、年齡、骨折分型等比較，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。見表1。本研究經本院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

表12組一般資料比較組別年齡

（±s，歲）男/女

（例）骨折類型（例）A型B型C型對照組（n=75）435±8842/33402411觀察組（n=75）445±8240/35382314t/χ2-069201080433P049007340806

12診斷標準1）符合《外科學》脛骨骨折診斷標準[5]；2）符合《中醫骨傷科學》脛骨骨折診斷標準[6]。

13納入標準1）符合中、西醫脛骨骨折的診斷標準，X線明確骨折部位位于脛骨中下1/3，骨折線距離脛距關節面≥5 cm，伴或不伴腓骨骨折，需行手術治療；2）無合并多發傷或多發骨折，無血管神經損傷；3）均為新鮮骨折，開放性骨折為GustiloⅠ型；4）患者年齡在20～70歲；5）無精神系統疾病，能夠正常溝通交流且全程配合治療，對治療方案知情同意，并簽署知情同意書者。

14排除標準1）伴有嚴重的肝腎功能障礙以及其他手術禁忌證；2）陳舊性骨折；3）病理性骨折；4）開放性骨折GustiloⅡ型、Ⅲ型；5）多發性骨折，顱腦外傷，軟組織缺損；6）重度精神系統疾病，不能配合治療者。

15治療方法

151對照組術前仔細閱讀X線片，觀察骨折形態，測量髓腔直徑及長度，預測髓內釘主釘直徑及長度。全身麻醉或腰硬聯合麻醉下行：脛骨中下1/3骨折閉合復位髓內釘內固定術?；颊呷⊙雠P位，術區常規消毒、鋪無菌單。大腿遠端下方墊支撐物，髖關節屈曲70°～90°，膝關節屈曲90°，踝關節處于中立位。在膝前正中行4～5 cm縱向切口，正中劈開髕韌帶，選擇髕韌帶止點與脛骨平臺面之間作為進針點，一般為脛骨平臺下05～1 cm正中稍偏內側處，彎柄開口器開口，鉆入髓腔。牽引閉合復位骨折后，沿髓腔插入導針導向器，沿導針導向器插入帶橄欖頭導針到脛骨髓腔遠端，擴髓鉆逐號擴髓，擴至直徑較髓內釘粗05 mm，然后植入髓內釘主釘，必要時使用經皮復位鉗和（或）阻擋釘技術，確定骨折復位滿意、主釘固定位置牢固后，在髓內釘遠近端各安裝橫鎖釘2～4枚。合并腓骨骨折者，中上段腓骨骨折未予特殊處理；中下段腓骨骨折，在使用脛骨髓內釘治療脛骨骨折前，先使用切開復位接骨板固定恢復小腿長度和軸線，避免小腿旋轉畸形。

術后24 h預防性使用第2代頭孢類抗生素預防切口感染。術后12 h給予抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成，持續抗凝治療35 d。患肢未輔助石膏或支具外固定，觀察肢端感覺、血運、運動情況，預防骨筋膜室綜合征形成。術后第1天臥床行膝、踝關節功能鍛煉，第2天拍攝患肢脛腓骨全長正側位X線片。術后2周拆線，患者下地不負重功能鍛煉；術后4周部分負重功能鍛煉，根據復查測量的骨痂骨密度及拍攝的X線情況，逐漸增加負重。

152觀察組手術方法、術后處理方案同對照組，按照骨折中醫三期辨證治療理論，在髓內釘固定術后服用補腎活血湯輔助治療。補腎活血湯出自清·趙竹泉《傷科大成》，是補腎活血法的代表方之一。方藥（北京康仁堂中藥免煎顆粒）組成：熟地黃9 g、山茱萸3 g、杜仲3 g、補骨脂9 g、枸杞子3 g、菟絲子9 g、當歸尾15 g、沒藥3 g、紅花15 g、獨活3 g、肉蓯蓉3 g。方中熟地黃、杜仲、山茱萸、補骨脂、枸杞子、菟絲子填補精血，強壯筋骨，年老體弱及傷后致虛者，尤宜大劑補益肝腎，續筋接骨；配以當歸尾、沒藥、紅花、獨活，活血祛瘀，通絡止痛，治痹阻之余患，可兼制上述補益之品，以免滋膩之弊。根據體質辨證如為寒證加淫羊藿、桂枝，如為熱證加赤芍、梔子，如為虛證加黃芪、牛膝。術后第3天開始服用，初期由于損傷致氣滯血瘀，需要消腫止痛，以活血化瘀、消腫止痛為主，主方加血竭、伸筋草。服藥方法：將1 d量的所有顆粒倒入同一杯中，混均后分成2份，200～300 mL“沸水”沖化，攪拌調勻后加蓋密封3～5 min，分2次餐后溫服，服用2周。術后2周后患肢腫脹瘀阻漸趨消退，疼痛逐步減輕，但瘀阻去而未盡，疼痛減而未止，以活血化瘀、續筋接骨為主，主方不變，加入促進接骨的藥物鍛自燃銅、續斷，服用方法同前，服藥2周。后期瘀腫已消，但筋骨尚未堅實，功能尚未恢復，治療以堅骨壯筋、扶正祛瘀為主，在主方中加淫羊藿、牛膝，服法同前，服藥10 d。

16觀察指標1）疼痛評分：觀察患者術后1、3、5、7天骨折部位疼痛程度，以視覺模擬評分法（Visual Analog Scale，VAS）進行評定，有0～10分不同級別，0分為無痛，10分代表疼痛最重。該法比較靈敏，有可比性。2）骨痂的骨密度變化：用雙能X線骨密度測定儀（DEXA）測量骨折愈合過程中骨痂的骨密度變化，判斷骨折愈合程度。測定時間分別在術后1、2、4、8、12周進行，檢測由放射科醫師進行。3）拍攝X線片觀察骨痂的生長量、骨折線變化情況：拍攝患肢脛腓骨全長正側位X線片，觀察骨痂生長量、骨折線變化情況，比較骨折愈合程度，記錄骨折愈合時間。拍片時間分別在術后1、2、3、6、9、12個月進行，由2名沒有參與手術和臨床評估的副主任醫師評估分析影像學檢查，同時他們也不了解照片患者的疾病信息。4）比較骨折愈合、骨折延遲愈合、骨折不愈合的發生率：根據所拍攝的X線片和測量的骨痂骨密度結果，綜合判斷骨折愈合情況。骨折愈合、骨折延遲愈合及骨折不愈合診斷標準參照《外科學》教材[5]。5）并發癥：隨訪12個月期間，觀察2組患者是否有切口感染、皮膚壞死、下肢深靜脈血栓、膝前疼痛、膝踝關節強直、肝素功能損傷等并發癥發生。

17療效評定標準根據JohnerWruhs評分標準[7]對術后12個月的療效進行評價，分為優、良、可、差4個標準。有效率=優率+良率，無效率=可率+差率。

18統計學方法本研究數據選擇SPSS 220統計軟件進行處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采取率表示，用χ2檢驗，以P<005為差異有統計學意義。

2結果

觀察組1例女性患者服用補腎活血湯7 d后出現惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無便血、嘔血，停止服用中藥，肌內注射鹽酸甲氧氯普胺，惡心、嘔吐癥狀消失。該患者拒絕繼續口服中藥，退出觀察組，不計入統計學分析。5例患者出現膝前輕度疼痛，但膝關節功能和活動正常，口服非甾體抗炎藥物后疼痛緩解。141例患者（95%）按照上述隨訪方式進行了12個月的臨床和影像學隨訪，另外8例術后3個月后無法按時來院復診的患者通過電話進行隨訪，由當地醫師進行查體和拍攝X線檢查。2組患者臨床觀察期間均未出現嚴重的不良事件和并發癥，沒有出現髓內釘主釘及橫鎖釘斷裂、移位。

212組術后疼痛評分比較術后VAS評分，第1、3天2組間差異無統計學意義（P>005），第5、7天觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<005）。見表2。

222組術后骨折部位骨痂的骨密度比較觀察發現2組患者術后第1周骨折端幾乎均無骨痂生長。觀察組患者術后第2、4、8、12周骨折端骨痂的骨密度均高于對照組，差異有統計學意義（P<005）。見表3。

232組療效比較對照組2例未愈合病例均表現為骨折不愈合（萎縮型），內固定髓內釘無松動、折彎，術后第16周局麻下取出脛骨近端橫鎖釘使髓內釘動力化以促進骨折愈合，骨折仍未愈合；二次手術未更換內固定裝置，刮除骨折端硬化骨，于骨折端開槽，取自體髂骨塊植骨而愈合。觀察組有效率、骨折愈合時間優于對照組，差異有統計學意義（P<005）。見表4。

3討論

治療脛骨中下1/3骨折的方法有石膏/支具外固定術、持續跟骨牽引術、外固定架外固定術、接骨板內固定術、脛骨髓內釘內固定術。內固定技術不發達時，常采取石膏/支具外固定和骨牽引術進行治療。隨著科技進步和骨折固定器械的發展，手術在過去數十年間開始廣泛應用[8]。石膏/支具外固定存在如骨性凸起部位的褥瘡，骨折復位不滿意度高，骨折再移位，長時間固定致鄰近關節強直等并發癥。持續跟骨牽引，如消毒不嚴或護理不當，可引起針道感染；如穿針操作不當，有損傷關節、血管、神經或劈裂骨質的危險；如牽引質量不足，骨折無法完全復位；反之，牽引質量過大，使骨折端分離，存在骨折因過度牽引而致不愈合的風險。外固定架外固定術，存在釘道松動、感染，固定釘斷裂，皮膚壓迫性壞死與神經、血管損傷，骨折復位不滿意致骨折延遲愈合或不愈合，關節攣縮、活動受限，護理不便、行動不利。接骨板內固定術是在骨折復位后，用金屬接骨板維持骨折復位的方法。臨床有2種植入方法：一種是切開復位后植入接骨板；另一種是閉合復位滿意后，經小切口有限剝離后植入接骨板。無論哪一種植入方法，都破壞骨折區域血供，存在皮膚感染、壞死，內固定裝置折斷、內固定失敗，骨折延遲愈合或不愈合，需二次手術取出內固定裝置等。以上方法因遠期療效不佳，術后并發癥較多而致應用受限[9]。髓內釘內固定的方式為對稱的中央型固定，對骨折的固定為應力分散式固定，具有良好的抗旋轉、抗壓縮作用，而且符合生物力學固定原則，減少力臂，固定穩定性好，降低內外翻成角及內固定失敗的發生率，在四肢長骨骨折中廣泛應用[10]。髓內釘操作遠離骨折端，不破壞骨折端血供，特別是對伴有嚴重軟組織損傷的病例能夠更好地保護骨折端血供。置釘擴髓過程中產生的具有骨誘導作用的骨碎屑，作用于骨折端，利于骨折愈合。這種彈性固定的方式，既能限制骨折端的相對位移，又不完全消除骨折端的微動，骨折端軸向應力的增加，利于患者術后能早期下地活動，便于進行康復功能鍛煉，促進骨折愈合[11]。一般情況下，無需二次手術取出髓內釘；如果出現軟組織激惹、感染、內固定折斷、內固定失敗、骨髓炎、骨折不愈合等情況，需要取出髓內釘。

中醫學認為骨對應于五臟中的腎臟，“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也”“腎主骨，生髓”。在生理方面，人體骨骼的生成、充實和骨折的愈合均依靠腎精的滋養，腎精充足，骨折的骨骼才能夠快速恢復。腎精是骨骼發育的必需物質，能夠促進骨骼的生長、發育。骨骼的堅固脆弱與腎中精氣的盛衰密切相關，如果腎中精氣充盈則骨髓生化有力，充足的骨髓使骨骼得到滋養而變得堅固有力；如果腎中精氣虧虛則骨髓化生無力，骨髓失養而導致骨骼生長緩慢，從而影響骨骼的生長和愈合。在病理方面，“腎衰則形體疲極也”“腎常虛少實”，影響骨折愈合。腎虛易導致腎精不足，腎精不足不能濡養骨髓，骨髓得不到濡養可影響骨骼的生長發育充實和骨折骨骼的愈合。因此，骨折發生后，為促進骨折愈合，治療時應當通過補腎以生精，精生則髓盈，髓盈則骨折易于愈合。此外，“瘀不去則骨不接”，活血化瘀能促進組織新生，改善局部血供。因此，補腎活血法成為臨床促進骨折早期愈合、減少疼痛等癥狀的重要治療方法。在治療上，根據骨折愈合過程，要經過祛瘀、新生和骨合3個階段?！爸w損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”。所以，在骨折治療的辨證論治過程中，應從整體觀念出發，對氣血、筋骨、臟腑、經絡等之間的病理生理關系加以綜合分析。除了骨折局部的活血化瘀、消腫止痛，補益腎氣腎精也是促進骨折愈合的關鍵。補腎活血湯治療脛骨中下1/3骨折，就充分體現了這一治療原則，既重視局部活血化瘀，又加強整體補腎壯骨；既照顧到了骨折初期需要活血化瘀消腫止痛，又考慮到了骨折后期需要補腎強筋壯骨續斷。初期治療以活血化瘀、消腫止痛為主，中期治療則以活血化瘀、接骨續筋為主，后期治療則注重補益肝腎、強筋壯骨為主。動物實驗及臨床研究均認為補腎活血湯能夠減輕術后疼痛，縮短骨折愈合時間，加速骨折愈合進程。程英雄等[12]動物實驗發現補腎活血湯通過促進骨折愈合過程中結締組織生長因子和mRNA表達，從而促進骨折愈合。張迅超[13]認為補腎活血湯促進骨折愈合的分子機制為誘導體內間充質干細胞（MSCs）向骨折端定向遷移，與提高MSCs表面相關受體CXCR4的表達相關；亦有研究認為其分子機制與提高骨間充質干細胞（BMSCs）表面相關受體IGF2R的表達相關[14]。有學者通過對144例股骨頸骨折術后延遲愈合的病例對照研究，認為補腎活血湯治療能明顯提高患者髖關節功能，改善骨代謝指標，降低血清人可溶性細胞間黏附分子1（sICAM1）水平，提高血清胰島素樣生長因子1（IGF1）、神經生長因子（NGF）水平，促進骨折愈合，減少并發癥。黃永銓等[15]報道了57例老年性橈骨遠端骨折病例，認為補腎活血湯具有促進老年性橈骨遠端骨折愈合，縮短骨折愈合時間，改善骨折后腕關節功能的作用。廖劍[16]臨床觀察170例老年性胸腰椎壓縮骨折患者PKP術后，對比常規抗骨質疏松藥物和補腎活血湯發現：補腎活血湯能夠有效改善老年性胸腰椎壓縮性骨折患者術后疼痛和骨折愈合情況，促進椎體形態和功能恢復。

綜上所述，通過本組病例的臨床觀察顯示，脛骨中下1/3骨折患者在脛骨髓內釘固定術后，輔助應用補腎活血中藥治療，能夠減輕術后疼痛，縮短骨折愈合時間，加速骨折愈合進程。中醫藥治療骨折，歷史悠久，經驗獨特，療效確切；但其促進骨折愈合的機制是一項極為復雜的過程，具體機制尚需進一步深入研究。

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（2017-11-21收稿責任編輯：張雄杰）（上接第1142頁）

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