經皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結石的研究進展

嚴海文

[摘要]經皮腎鏡術是國內目前清除腎結石、輸尿管上段結石的常用治療方法，在臨床應用中具有術中創口小、出血量少、結石清除率高、住院時間短、術后恢復快等優點，深受泌尿科醫師青睞，在我國大中型醫院中得到了廣泛應用。本文現就經皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結石的研究進展作出下述綜述，以供借鑒。

[關鍵詞]經皮腎鏡；輸尿管結石；腎結石

經皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）自1976年問世以來，首次實現了保腎取石的腎結石、輸尿管上段結石治療效果。該項技術主要經皮腎鏡于腰背部行約lcm的切口，利用穿刺針自切口進入腎臟內部，置入腎鏡，采用氣壓、超聲彈道碎石機或結合多項碎石技術將病灶處結石排出體外，達成結石治療目的。臨床實踐證明，PCNL治療泌尿系統結石與傳統的開放手術模式相比較，可有效減少手術對器官組織的損傷，縮短患者術后恢復時間，減少患者治療費用，應用優勢明顯[1]。國內外相關報道顯示，PCNL與傳統開放性手術方法治療復雜性腎結石比較，兩組患者在手術時間方面無顯著性差異，但PCNL術組患者術后住院天數和術中出血量均明顯低于后者，安全性更加可靠[2]。下面就PCNL術治療腎結石和輸尿管上段結石的方法進行了探索。

1 手術禁忌癥及臥位

PCNL在實際應用過程中仍存在下述禁忌癥：嚴重心肺功能障礙，手術不耐受；全身出血性疾病未糾正；合并高血壓、糖尿病未控制；極度肥胖，脊柱側彎畸形或嚴重后凸，無法耐受仰臥位，；重度腎下垂或盆腔游走腎。PCNL術常用體位包括俯臥位、側臥位、平臥位、斜臥位和斜仰截石位。

2 手術方法

2.1 選擇通道 傳統的手術方法多采用26-36F型大通道，但術中極易對腎實質葉間動脈和腎盂造成損傷，引發大出血等危重癥。據相關文獻報道，傳統的PCNL處于起步階段，技術和配套設備相對落后，手術時間較長，術后患者極易出現并發癥，且結石清除率較低，具有較高的手術風險[3]。自1992年微通道PCNL術問世以來，通過14-16F微造瘺技術，實現了經皮腎輸尿管鏡取石效果。邁入新世紀后，歐洲率先提出了24-26F的標準通道PCNL方法。有學者研究發現，與微創PCNL相比較，標準通道PCNL能夠有效縮短手術時間，減少患者術中出血量。另有學者研究發現，微創PCNL和標準通道PCNL療效對比，前者可有效縮短手術治療時間，但后者在單純腎盂結石一期患者中的結石清除率顯著高于前者，而在腎盞多發性結石清除效果方面則明顯低于前者。

2.2 經皮腎建立通道 實踐研究證實，通道是否能夠成功建立直接影響到手術最終療效，而通道建立的要點在于準確定位穿刺目標。當前經皮腎穿刺主要包括下述兩種途徑：（1） PCNL早期主要應用X線引導完成經皮腎穿刺操作，在穿刺過程中需要向機體注射造影劑，過程相對繁瑣、復雜。王偉強等研究證實，醫生在X線引導穿刺下僅能觀察到病灶處平面影像，無法精準掌握進針方向和角度。另有學者研究發現，X線在經皮腎穿刺過程中會對醫患雙方造成放射性損傷。上述不足均明顯限制了X線在PCNL中的應用。（2）隨著超聲影像學技術在臨床手術中的逐步應用，超聲引導穿刺已成為PCNL中經皮腎穿刺定位操作的首選方案。據相關報道顯示，這是因為利用超聲技術能夠直觀顯現患者腎臟內部結構、血運分布及周圍臨近組織器官情況，為醫師定位穿刺操作提供可靠的參考依據。吳鐵球等實踐后發現，超聲引導穿刺可實時監測穿刺操作的具體路線，有助于醫師隨時調整入針深度和角度，減少穿刺操作對腎臟及周圍臨近組織器官的損害。

2.3 合理選擇碎石方法 常用的碎石方法主要包括下述四種類型：（1）超聲碎石主要利用超聲探頭釋放的高頻震蕩所形成的超聲波，促使與其相接觸的各個病灶結石破碎，但碎裂程度有限。黃朝友發現，超聲碎石在硬度較大的腎結石、輸尿管上段結石碎石應用中粉碎率較低。（2）氣壓彈道碎石主要利用壓縮氣體促使子彈體經探桿作用于目標結石，達成碎石目標，在此期間不會釋放熱量，僅對黏模產生輕微、短暫的損傷，可快速自行修復。該方法具有莋簡單、碎石速度快等優點。宣寒青等發現，氣壓彈道碎石無法完全清除結石，同時還需借助取石鉗完成取石操作，增加了患者術后并發癥發生風險。（3）鈥激光碎石主要利用與紅外線相近激光，其波長處于水吸收范圍內，在結石經鈥激光照射時，激光釋放的能量會被結石中含有的水分吸收，促使水分急劇膨化氣化，結石在此過程中會被粉碎成小碎片，甚至是粉末。但是狄激光在操作期間一旦意外暴露，其具有的光熱效應則會直接對輸尿管、腎盂造成損傷，引發穿孔現象。李壯志等查閱資料后發現，在較大體積上尿路結石粉碎中，鈥激光操作能量有限。（4）由于超聲碎石、氣壓彈道碎石等方法均存在各自的劣勢，因此采用聯合碎石方案完成PCNL就成為了臨床粉碎結石的有效方法。據相關報道顯示，聯合采用氣壓彈道、鈥激光、超聲碎石技術可有效提升單位時間內PCNL的結石清除率，效果優良。

3 術后防治并發癥

PCNL術中有需要建立腎通道、完成碎石取石操作，極易對腎臟造成損傷，引發出血、上尿路穿孔、感染、腎功能受損、腹腔和胸膜臟器損傷、結石殘留等并發癥，影響患者預后恢復效果。蘭海河等分析后發現，出血是PCNL術后患者高發并發癥類型之一，為了減少患者術后出血事件，可叮囑患者術后臥床休息，對于出血較輕患者可采用暫時夾閉造瘺管的方式止血；對于重度出血患者，需行腎動脈造影，確認患者出血原因，有針對性地進行處理。另據相關報道顯示，為了進一步提高手術治療安全性，需要盡量縮短手術時間，注意術后合理采用抗生素預防感染，同時提高醫師專業水平，避免穿刺引導、碎石取石對腎臟及其鄰近組織器官造成損傷。

結語

綜上所述，經皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結石需要注意各項術前準備工作，排除手術不耐受患者，確保患者正確掌握手術臥位，根據患者實際病況合理選擇通道，利用超聲引導穿刺建立通道，通過聯合碎石方案，縮短手術時間，提高結石清除率，術后注意加強并發癥防治工作，提高手術治療安全性，促進患者術后恢復，提高預后效果。

參考文獻：

[1]范召應，余強國，宋小松，等.三種微創手術方法治療伴有中重度腎積水的輸尿管上段大結石的優劣比較[J].中南醫學科學雜志，2016，44（4）：417-420.

[2]黃遂斌，向威，黃韜，等.微創經皮腎鏡技術與F-URS治療老年復雜輸尿管上段結石的效果評價[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（11）：141-142.

[3]穆元忠，武青生，趙剛，等.CT三維重建結合經皮腎鏡碎石在復雜性輸尿管上段結石治療中的應用價值[J].廣西醫科大學學報，2017，（12）：1810-1812.