委中刺絡放血對腰椎間盤突出癥術后綜合征的療效及對凝血的影響

陳為堅 陳奕雄

摘要目的：觀察委中刺絡放血療法對腰椎術后綜合征的治療效果，同時探討該法對凝血系統的影響。方法：選取2016年1月至2017年1月廣東省第二人民醫院收治的腰椎間盤突出癥術后綜合征患者90例，隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組接受腰腹肌功能訓練、局部熱敷及物理因子理療，觀察組在上述治療方案基礎上于委中穴刺絡放血，1次/d，出血量控制在3～5 mL。2組均連續治療10 d，比較治療前后2組患者腰痛評定量表（JOA）、改良口述分級評分法（VRS）評分變化，凝血功能指標的水平變化。結果：治療后2組JOA較治療前升高，差異有統計學意義（P<005），其中觀察組在主觀癥狀、體征改善方面較對照組明顯，差異有統計學意義（P<005）。2組治療前VRS評分差異無統計學意義（P>005），治療后2組VRS評分均有所改善，其中觀察觀察組改善優于對照組，差異有統計學意義（P<005）。2組治療后凝血系統均有明顯改善，其中觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P<005）。結論：委中刺絡放血可明顯改善腰椎術后綜合征的臨床癥狀及體征，提高患者生命質量，其作用機制可能與改善患者血液流變學狀態有關。

關鍵詞腰椎間盤突出癥；術后綜合征；并發癥；委中；放血；凝血系統；療效；改良口述分級評分法；作用機制

Efficacy Observation of the Weizhong （B40） Bloodletting Puncture in Postoperative Syndrome

of Lumbar Intervertebral Disc Protrusion and the Impact on Coagulation

Chen Weijian1， Chen Yixiong2

（1 The Second People′s Hospital of Guangdong Province， Guangdong 510317， China； 2 Department of Rehabilitation， Hospital

of Integrated Chinese and Western Medicine， University of Southern Medical University， Guangdong 510317， China）

AbstractObjective：To observe the curative effect of the weizhong （B40） bloodletting puncture in postoperative syndrome of lumbar intervertebral disc protrusion， and simultaneously to discuss the impact on coagulation system. Methods：A total of 90 patients with lumbar intervertebral disc prolapse postoperative syndrome in our hospital from January 2016 to January 2017 were included in the study and randomly divided into control group and the observation group， with 45 cases in each group. The control group had lumbar and abdominal muscles functional training， local hot compress and physiotherapy of physical agents， and the observation group had the weizhong （B40） bloodletting puncture on the basis of the above treatment， once per day. The bleeding volume was controlled in 3 to 5 mL. Both of the two groups had continuous treatment for 10 days. Lumbar pain rating scale （Japanese Orthopaedic Association， JOA）， scores changes of modified verbal rating scale （VRS）， and the index level changes of coagulation function of two groups before and after treatment were compared. Results：1）After treatment， JOA in the two groups was higher than before treatment， and the differences were with statistically significant （P<005）. The improvement of observation group were more obviously than the control group in terms of subjective symptoms and signs， and the differences had statistical significance （P<005）.2）the VRS grading of the two groups were with no significant statistical differences before treatment （P>005）， and VRS grading of the two groups were both improved after treatment. The improved cases of the observation group was better than that of the control group （P<005）. 3）The coagulation system indexes of the two groups were obviously improved after treatment， and the observation group was better than that of control group. The differences were with statistically significant （P<005）. Conclusion：Bloodletting puncture of weizhong （B40） can obviously improve the clinical symptoms and signs of lumbar intervertebral disc prolapse postoperative syndrome， improve the life quality of patients. The mechanism may related to the improving of the blood rheology state in patients.

Key WordsPostoperative syndrome of lumbar intervertebral disc prolapse， Secondary syndrome； Weizhong （B40）； Bloodletting； Coagulation system； Curative effect； VRS； Mechanism of action

中圖分類號：R245文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.047

外科手術是目前治療腰椎間盤突出癥的主要手段，約40%的患者在術后存在殘留的神經癥狀[1]，患者由此出現腰腿痛、麻木、皮膚感覺異常等，嚴重影響患者生命質量。從中醫學角度來說椎間盤突出癥術后綜合征屬于“腰腿痛”“痹證”“骨痹”等范疇。元代醫家朱震亨在其《丹溪心法·腰痛》中描述“腰痛在濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積”，認為瘀血阻絡，氣機不暢，不通則痛是腰腿痛、麻木等癥狀的主要原因，因此，活血化瘀是治療本病的原則。刺絡放血以氣血及經絡為生理基礎，正如《靈樞·壽夭剛柔》中說，久痹不去身者，視其血絡，盡出其血。故不乏其用于治療腰腿疾病的臨床報道。我們利用委中穴刺絡放血對腰椎間盤突出癥術后綜合征患者進行治療，并對其作用機制進行探討。

1資料與方法

11一般資料選取2016年1月至2017年1月廣東省第二人民醫院收治的腰椎間盤突出癥術后綜合征患者90例，所有患者均經過影像學確診腰椎間盤突出癥。根據數字隨機法將90例分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中男26例，男19例，年齡23～57歲，平均年齡（3613±289）歲，病程15～66個月，平均病程（342±214）個月。全椎板減壓髓核摘除術22例，腰椎管狹窄全椎板減壓術10例，、腰椎體滑脫減壓椎弓根釘內固定術13例。觀察組中男27例，女18例，年齡22～56歲，平均年齡（3627±293）歲，病程16～62個月，平均病程（336±201）個月。全椎板減壓髓核摘除術26例，腰椎管狹窄全椎板減壓術9例，腰椎骨折椎弓根釘內固定術10例。2組患者在年齡、性別、病程、術式等一般資料比較，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。本試驗經倫理委員會批準（倫理批號：2016KP041）

12診斷標準西醫診斷標準參考《實用骨科學（第三版）》中關于腰椎間盤突出癥的診斷標準[2]。中醫診斷標準參照符合國家中醫藥管理局于1994年發布《中醫病證診斷療效標準》中關于瘀血型腰痛的診斷標準[3]。

13納入標準1）符合12者；2）年齡20～60歲；3）術后仍遺留不同程度的腰腿痛、麻木、相應神經支配區感覺異常等；4）直腿抬高試驗陰性者；5）實驗室生物學指標無感染征象者；6）入組前未接受任何針灸干預。7）簽署知情同意書者。

14排除標準1）影像學資料證實術后仍存在機械性壓迫者；2）術后傷口愈合不良；3）存在可疑感染者；4）合并明顯心腦腎等重大臟器疾病者；5）雙下肢深靜脈彩超提示存在血栓形成者。

15脫落與剔除標準1）治療過程中配合差者。2）自行退出本研究者。3）出現嚴重并發癥或并發癥者。4）雖然完成試驗，但服藥量不在應服量的80%～120%范圍內；5）泄盲或緊急揭盲的病例。

16治療方法對照組患者接受腰腹肌功能訓練、局部熱敷及物理因子理療。腰腹肌功能訓練具體如下：1）患者取仰臥位，雙下肢省伸直，患者快速屈曲左髖部，同時右腿屈曲以助力，使骨盆保持左低右高狀態，隨后再交替右側，各20～30次。2）患者仍采取仰臥位，患者健側最大限度屈髖屈膝，隨后用力背伸踝關節，然后用力伸腿蹬足，后平放于床面，兩腿交替進行，各20～30次。

局部熱敷：使用生物陶瓷熱敷袋于微波爐加熱3 min，置于腰部肌肉進行熱敷30 min，注意避免燙傷。物理因子理療：使用短波刺激電療，將電極片置于腰部相應區域，以患者感受微熱量為度，1次/d，15 min/次。觀察組在上述治療方案基礎上于委中穴刺絡放血，用7號注射針頭，刺入委中穴（腘靜脈處），深度約3 cm（1寸），可見針口處有紫暗色黏稠血液流出，使出血量控制在3～5 mL為佳，1次/d。2組均接受為期10 d的治療。

17觀察指標1）JOA評分。該量表包含四項評分環節，主觀癥狀、體征、日常生活自理能力（ADL）受限程度以及膀胱功能分別為9分、6分、14分及6分，得分越高說明療效越佳。2）改良口述分級評分法（VRS）評分。患者根據自身感受描述疼痛程度，分為4級：具體如下：1級無痛：患者咳嗽時切口無痛。2級輕：輕度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾；咳嗽時感受切口輕度痛，但仍能有效地咳嗽。3級中：中度持續的疼痛，睡眠受干擾，需用鎮痛藥；患者不敢咳嗽，怕輕微振動，切口中度疼痛。4級重：強烈持續的劇烈疼痛，睡眠受到嚴重干擾，需用鎮痛藥物治療。3）凝血指標。觀察纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）在治療前后的變化，使用TECO血凝儀器對上述指標進行檢測。

18統計學方法運用SPSS 180統計軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較方差齊時采用方差分析或采用t檢驗，方差不齊用秩和檢驗；組內比較采用配對t檢驗。計數資料采用非參數χ2檢驗。以P<005為差異有統計學意義。

2結果

212組JOA評分比較治療后2組JOA較治療前升高，差異有統計學意義（P<005），其中觀察組在主觀癥狀、體征改善較對照組明顯，差異有統計學意義（P<005）。見表1。

表12組JOA評分比較（±s，分）組別JOA對照組（n=45）治療前1076±319治療后2338±212*觀察組（n=45）治療前1107±263治療后1838±192*△注：與治療前比較，*P<005；與對照組治療后比較，△P<005

222組VRS評分比較2組治療前VRS評分差異統計學意義（P>005），治療后2組VRS評分均有所改善，其中觀察觀察組改善優于對照組（P<005）。見表2。

232組凝血指標比較治療后，2組FIB水平均較治療前下降，PT及APTT均較治療前延長，差異有統計學意義（P<005），其中觀察組較對照組改善明顯，差異有統計學意義（P<005）。見表3。

3討論

19世紀30年代醫學工作者Mixier和Barr首次報道髓核摘除術治療椎間盤突出癥，經過半世紀對椎間盤突出癥的研究及治療，臨床發現雖大部分接手外科手術治療的患者可獲得較為理想療效，但仍有大量腰椎間盤突出癥患者術后仍存在明顯的神經癥狀，嚴重影響患者日常生命質量，由此促發研究人員對該病因及治療方案進一步探討。Ross等[4]認為腰椎間盤突出癥術后神經粘連及瘢痕形成，導致相應區域的神經根收到擠壓或者牽拉，由此影響纖維軸漿及血流的運輸，刺激神經根及背側神經節，從而出現相關神經支配區域的疼痛、麻木感覺異常等癥狀。針對于此，腰部及下肢的功能鍛煉理療是預防或緩解粘連程度的有效措施。李慶波等[5]發現采用腰部及下肢功能鍛煉聯合物理因子理療治療腰椎間盤突出癥術后綜合征，結果獲得滿意效果。王玉等[6]亦發現由功能鍛煉動作組成的醫療體操可明顯緩解腰椎間盤突出癥術后遺留的腰痛癥狀。本研究對照組患者接受功能鍛煉及物理因子治療，結果顯示，治療后患者不論是在癥狀、體征、日常生命質量方面，還是促進術后傷口愈合方面均有明顯改善作用。我們認為，適當的、科學的腰背肌及下肢功能鍛煉以及理療，可改善腰背肌血液訓練，增加局部肌肉的能量供應，增加骶棘肌及相應韌帶的力量，脊柱的穩定性及靈活性一定程度得到恢復。

通過查閱文獻[79]及臨床病歷收集，我們發現部分腰椎間盤術后綜合征患者在接受綜合康復訓練措施干預后癥狀仍無法得到緩解，由此引發我們進一步探索有效措施。腰椎間盤術后綜合征患者屬于中醫學“腰腿痛”“痹證”“骨痹”等范疇。古今諸多醫賢對此病的發病機理進行深刻分析，《黃帝內經·痹論》中指出：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。認為風邪、寒邪、濕邪是導致痹證的主要原因，《雜病源流犀燭腰臍病源流》一書中認為腰痛是本虛標實之證，實為精氣虧虛為本，外邪客腰部經絡為誘因標。我們認為腰為腎府，腰背乃督脈循行之處，腰椎間盤突出癥術波及督脈及腎府，導致正氣虧損，且術中耗氣傷血，更加劇氣血虧虛之本，運行無力，瘀血停積，瘀阻氣機，脈絡痹阻，不通則痛，加之多數腰椎間盤突出癥患者病程較久，久病入絡，進一步導致腰部氣血不暢，經絡不通，加劇功能障礙之勢，因此，行氣活血化瘀是治療該病的原則。委中穴是足太陽膀胱經的合穴，是該經絡的重要穴位之一，膀胱經兩條支脈從腰背而至，皆下行會于委中穴[1014]。目前臨床報道刺絡放血多以陽絡為主，由于部位較為表淺，活血化瘀力度較弱。考慮委中穴附近瘀絡深藏在皮下，刺絡放血往往無法達到治療效果，而腰椎間盤突出癥手術多涉及機體深部組織，手術局部椎骨、韌帶組織易出現瘀血積聚的情況，導致瘀血阻滯經絡，瘀血屬陰邪，進入體內后極易潛伏于陰絡等組織，《黃帝內經》認為刺絡放血是協調陰陽、調和氣血的有效方法。《靈樞·素問》亦在書中指出不論外感或內傷疾病，均可導致經絡不通，而病在脈，調之血；病在血，調之絡，血去則諸病除之，而刺絡放血作用機制在于出瘀血、調氣血、通經脈，因此我們認為委中穴陰絡刺絡放血更可達到治療目的。本研究觀察組患者在對照組治療方案基礎上加用委中刺絡放血，結果顯示委中穴刺絡放血不論在是在癥狀、體征、日常生命質量方面，還是促進術后傷口愈合方面均有明顯改善作用，均較對照組明顯，這結果提示，委中刺絡放血對腰椎間盤突出癥術后綜合征確有理想療效。

在對作用機制進一步探析中我們對2組患者凝血系統各指標進行檢測，結果顯示經過一階段干預，2組患者FIB水平均較治療前下降，PT及APTT均較治療前延長，差異均有統計學意義（P>005），其中觀察組較對照組改善明顯（P<005）。這說明委中刺絡放血更可改善腰椎間盤突出癥術后綜合征患者血流動力學狀況，從而改善機體血液循環，提高腰背局部血氧供應，達到治療目的。

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（2017-10-17收稿責任編輯：楊覺雄）（上接第1237頁）

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（2018-03-14收稿責任編輯：王明）