兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)一例診治體會(huì)

張苗苗 李道成

【摘要】隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的幾率也隨之增加，由于產(chǎn)時(shí)胎盤(pán)剝離困難，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。該文報(bào)道1例既往有剖宮產(chǎn)史患者，此次妊娠為前置胎盤(pán)，孕晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道大量流血，急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎盤(pán)剝離處大量出血，出現(xiàn)失血性休克及DIC，術(shù)中止血均不能奏效，實(shí)施多學(xué)科協(xié)助搶救，最終切除子宮，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后病理檢查提示子宮胎盤(pán)粘連并胎盤(pán)植入改變。雖然最終母女平安，但是患者卻因此切除了子宮，喪失了再生育能力。因此，對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕性，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行反復(fù)多方位檢查，做到早期診斷，減少漏診及誤診率。

【關(guān)鍵詞】?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；大出血；DIC；子宮切除

【Abtract】The risk of pernicious placenta previa complicated with placenta accreta has been elevated along with the increase of cesarean section rate. Due to the difficulty of placental stripping， postpartum hemorrhage is one of the serious complications of obstetrics. In this article， we reported one case of placenta previa with a medical history of cesarean section. The patient presented with painless and massive vaginal bleeding during the late stage of pregnancy. She underwent emergent cesarean section. Intraoperatively， she suffered from massive bleeding， hemorrhagic shock and disseminated intravascular coagulation. Intraoperative massive bleeding could not be controled after multidisciplinary emergent treatment. Eventually， she had to undergo hysterectomy and was transferred to the intensive care unit. Postoperative pathological examination prompted the coexistence of placental adhesion and placenta accreta. The mother and infant were both safe. However， she lost the reproduction capability due to uterine removal. Consequently， extensive attention and comprehensive examinations should be performed by experienced obstetricians to make early diagnosis and reduce the missing and misdiagnosis rate of pernicious placenta pevia.

【Key words】Pernicious placenta previa； Placenta accreta； Massive hemorrhage； Disseminated intravascular coagulation； Hysterectomy

1993年Chattopadhyay等提出兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的概念，是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處，伴或不伴胎盤(pán)植入。其胎盤(pán)粘連、植入發(fā)生率高，可引起致命性大出血，甚至危及生命。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)臨床處理需要多學(xué)科協(xié)助診治，早期診斷，盡早到有醫(yī)療條件的醫(yī)院住院、適時(shí)終止妊娠、做好圍生期的處理是預(yù)防產(chǎn)后大出血，保證母胎安全的重要條件。

病例資料

一、病史與體格檢查

患者女，34歲。因停經(jīng)37周，陰道流血半小時(shí)于2016年11月21日急診收入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期30 d，持續(xù)7 d，末次月經(jīng)2016年3月5日，孕期無(wú)腹痛及陰道流血。2017年6月1日患者在本院彩色多普勒超聲（彩超）提示NT值在正常范圍內(nèi)。2017年8月23日產(chǎn)科超聲示孕24周，胎盤(pán)位于后壁，胎盤(pán)下緣貼近宮內(nèi)口，提示胎盤(pán)低置狀態(tài)。2016年10月25日產(chǎn)科彩超：宮內(nèi)妊娠，33+周大小，胎盤(pán)面積大，部分性前置胎盤(pán)聲像（圖1A）。2017年11月11日產(chǎn)科彩超：宮內(nèi)妊娠，胎盤(pán)面積大，前置胎盤(pán)聲像（圖1B）。患者入院當(dāng)日下午5點(diǎn)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，色鮮紅，量約1 000 ml，無(wú)下腹痛，無(wú)陰道流液，自覺(jué)胎動(dòng)正常。孕產(chǎn)史：孕3產(chǎn)1流產(chǎn)1，2009年因胎膜早破剖宮產(chǎn)1子。

入院檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/分，血壓132/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸20次/分。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性面容，表情痛苦，自動(dòng)體位。神志清晰，精神狀態(tài)一般。呼吸運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，肋間隙未見(jiàn)異常，語(yǔ)顫未見(jiàn)異常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音界未見(jiàn)異常，心率80次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。腹膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。專科檢查：宮高34 cm，腹圍104 cm，胎方位左枕前，無(wú)子宮收縮，頭先露，已銜接，胎心音140次/分。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

入院抽血急查血液分析：血紅蛋白122 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>180 s，凝血酶原時(shí)間（PT）25.9 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2.13，3P試驗(yàn)（±）。血型：B型RH陽(yáng)性。

三、診療經(jīng)過(guò)

患者入院后緊急予氣管插管、開(kāi)通靜脈通道、頸靜脈穿刺深靜脈置管，排除手術(shù)禁忌證后行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活女?huà)耄庥^未見(jiàn)明顯畸形，1、3、5 min新生兒阿普加評(píng)分8、10、10分，體質(zhì)量3.01 kg，身長(zhǎng)50 cm。羊水清，羊水量600 ml。臍帶無(wú)扭轉(zhuǎn)，無(wú)繞頸，嬰兒娩出后子宮肌內(nèi)注射縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液。胎盤(pán)附著子宮后壁，覆蓋子宮頸達(dá)前壁，出血多，徒手剝離胎盤(pán)，胎盤(pán)部分植入子宮下段，剝離不完整，剝離處出血兇猛。采取止血帶捆扎子宮下段，“8”字及“口”字縫合止血，結(jié)扎子宮動(dòng)脈，填塞球囊壓迫子宮下段。患者失血約3 500 ml，血壓60/30 mm Hg，心率120次/分，予補(bǔ)充血容量、去甲腎上腺素及多巴胺等對(duì)癥處理后血壓、心率恢復(fù)正常。考慮兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)大出血、胎盤(pán)植入。因保守治療無(wú)效，與家屬交代病情并簽字后行子宮全切術(shù)。術(shù)中產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、檢驗(yàn)科、輸血科、ICU多學(xué)科協(xié)助搶救，見(jiàn)膀胱后壁與宮頸粘連緊密，胎盤(pán)部分植入穿透宮頸，表面血管豐富怒張，予縫合止血。血液分析：紅細(xì)胞1.97×1012/L，血紅蛋白57 g/L，血小板21×109/L。凝血功能：PT 25 s，纖維蛋白原（FIB）0.35 g/L，凝血酶時(shí)間（TT）34.6 s，D-二聚體11.09 mg/L，3P試驗(yàn)（±）。繼續(xù)補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血小板、冷沉淀、血漿等血液制品。術(shù)后檢查標(biāo)本見(jiàn)胎盤(pán)不完整；胎盤(pán)部分植入，上達(dá)膀胱腹膜反折，下達(dá)宮頸外口，前達(dá)宮頸前壁，穿透宮頸，兩側(cè)達(dá)宮頸側(cè)壁，植入深度約壁層1/2（圖2A、B）。病理示：子宮胎盤(pán)粘連并胎盤(pán)植入改變（圖2C）。

術(shù)中出血共8 000 ml，輸紅細(xì)胞懸液39 U，血漿1 800 ml，冷沉淀20 U，血小板1 U，輸晶體液3 500 ml，膠體液7 500 ml，尿管引流通暢，術(shù)中尿色清，尿量3 200 ml，術(shù)畢血壓120/72 mm Hg，脈搏81次/分。術(shù)后診斷：①經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的分娩；②完全性前置胎盤(pán)伴出血；③胎盤(pán)植入；④失血性休克；⑤DIC；⑥瘢痕子宮；⑦盆腔粘連。

術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，留置經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，留置腹腔引流管。轉(zhuǎn)入ICU前DIC總分8分，予糾正DIC、預(yù)防感染、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。2016年11月23日患者各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)出ICU。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，囑產(chǎn)婦多下床活動(dòng)。產(chǎn)后第8日，產(chǎn)婦無(wú)發(fā)熱等不適，雙乳脹，乳頭凸，泌乳量中，惡露量少，無(wú)異味。腹部切口已拆線，無(wú)紅腫及滲血、滲液，Ⅱ型傷口甲級(jí)愈合，予出院。

討論

本例患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，術(shù)后病理檢查提示子宮胎盤(pán)粘連并胎盤(pán)植入改變。患者妊娠期間陰道出血及腹痛等無(wú)特殊不適，產(chǎn)前檢查共4次，患者、超聲科及產(chǎn)科醫(yī)師均未予以重視，直至妊娠晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道大量流血，急診入院時(shí)患者出血較多，抽血提示DIC，病情危重，急診行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中由于大量出血，出現(xiàn)失血性休克及DIC，積極聯(lián)系產(chǎn)科、ICU、麻醉科、輸血科等協(xié)助搶救，術(shù)中嘗試各種止血措施均不能奏效，最終切除子宮，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。

雖然患者最終母女平安，是一個(gè)成功的案例，但是患者卻因此切除了子宮，喪失了再生育能力，我們對(duì)此也要進(jìn)行一些反思及總結(jié)。胎盤(pán)植入發(fā)生率很低，卻可以導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重的大出血危及生命，如果能在早期診斷，將會(huì)避免或減少妊娠不良結(jié)局，并節(jié)約醫(yī)療資源。胎盤(pán)植入通過(guò)結(jié)合患者的孕產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等可以初步診斷，最終診斷需依靠術(shù)中肉眼所見(jiàn)及術(shù)后病理檢查。產(chǎn)前診斷影像學(xué)方法有婦科彩超和MRI等，其中彩超簡(jiǎn)單易行，臨床應(yīng)用最為廣泛。韓新洪等[1]對(duì)289例前置胎盤(pán)患者行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，發(fā)現(xiàn)超聲診斷胎盤(pán)植入的符合率為85.7%。如果超聲顯示胎盤(pán)內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，伴豐富血流信號(hào)，或伴膀胱壁連續(xù)性中斷，胎盤(pán)植入可能較大。子宮肌層變薄，厚度小于1 mm，胎盤(pán)和子宮分界不清也提示胎盤(pán)植入[2]。但胎盤(pán)植入并無(wú)明確的產(chǎn)前診斷方法，本例患者妊娠期間超聲檢查結(jié)果均未提示胎盤(pán)植入的可能，這就使患者和臨床醫(yī)師沒(méi)有給予足夠的重視，未對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪和產(chǎn)前教育。因此對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，超聲科醫(yī)師應(yīng)提高警惕性，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行反復(fù)多方位檢查，做到早期診斷，減少漏診及誤診。

有報(bào)道，胎盤(pán)因素已經(jīng)取代子宮收縮乏力成為產(chǎn)后出血以及圍生期子宮切除的首要原因[3]。前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率約為1%～5%，并隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多而明顯增高。由于剖宮產(chǎn)切口處的子宮內(nèi)膜組織形成不良，出現(xiàn)瘢痕組織，再次受孕時(shí)，子宮內(nèi)膜缺失使胚胎不易著床，胎盤(pán)組織為獲取足夠多的養(yǎng)分，胚胎著床部位下移，由于蛻膜層發(fā)育不良，加之此處子宮肌層薄弱，使胎盤(pán)絨毛更易穿透子宮肌層，植入甚至穿透達(dá)漿膜層[4]。我國(guó)二孩政策的開(kāi)放，首次剖宮產(chǎn)的婦女再次妊娠時(shí)多選擇再次剖宮產(chǎn)，這就使前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率大大增加，給產(chǎn)科醫(yī)師帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。另外，瘢痕組織形成影響子宮的肌纖維收縮，產(chǎn)時(shí)子宮收縮不良，導(dǎo)致難以控制的持續(xù)出血，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

前置胎盤(pán)合并植入患者最顯著的特點(diǎn)是產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)高，容易繼發(fā)感染和子宮穿孔[5]。極少數(shù)患者發(fā)生自發(fā)性子宮穿孔或破裂，胎兒由于缺血缺氧而胎死宮中，產(chǎn)婦出血不止，如不及時(shí)行子宮切除術(shù)將危及生命[6]。王馬列等[7]對(duì)38例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)組的胎盤(pán)植入率、子宮切除率、出血量、產(chǎn)后出血率、輸血率、產(chǎn)婦轉(zhuǎn)ICU率均高于普通前置胎盤(pán)組。

DIC也是導(dǎo)致產(chǎn)后出血而行子宮切除術(shù)的原因，由子宮蛻膜和壞死絨毛組織合成和分泌的大量組織凝血活酶，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，消耗體內(nèi)大量凝血物質(zhì)，出血的機(jī)會(huì)大大增加。孫海霞等[8]進(jìn)行的Logistic多因素回歸分析顯示，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)植入和DIC是產(chǎn)婦子宮切除術(shù)的高危因素。

本例對(duì)于我們的啟示是：加強(qiáng)患者及家屬產(chǎn)前知識(shí)健康教育，對(duì)于前置胎盤(pán)或合并胎盤(pán)植入者，要密切進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查，彩超監(jiān)測(cè)子宮頸口與胎盤(pán)的位置關(guān)系，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷。如若有出血等情況，需到有輸血及搶救措施的醫(yī)院進(jìn)行住院觀察。若臨近分娩，應(yīng)及早住院觀察，適時(shí)終止妊娠。醫(yī)護(hù)人員要提高警惕，制定規(guī)范化與個(gè)體化方案。做到早準(zhǔn)備，早治療。產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的高危因素，醫(yī)護(hù)人員要做好產(chǎn)前的教育宣傳工作，積極做好術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，與患者及家屬交代病情，簽署各種知情同意書(shū)，包括輸血同意書(shū)、子宮切除知情同意書(shū)等。對(duì)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者做好充足備血，防患于未然。及時(shí)開(kāi)通至少2條靜脈通道，若發(fā)生失血性休克，及時(shí)補(bǔ)液，補(bǔ)液原則為先晶體后膠體，先快后慢，必要時(shí)可使用血管活性藥物以維持生命體征的平穩(wěn)。適時(shí)終止妊娠，無(wú)癥狀的患者可等36周后終止妊娠，對(duì)有反復(fù)出血者，可進(jìn)行促胎肺成熟后終止妊娠。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師要果斷決策，一旦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入面積大、子宮壁薄、胎盤(pán)穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血及保守治療失敗者，均應(yīng)該立即進(jìn)行子宮切除術(shù)，切莫猶豫不決延誤病情[9]。手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行，子宮切口應(yīng)避免胎盤(pán)附著處及大血管處，剝離胎盤(pán)時(shí)應(yīng)輕柔，切勿暴力，胎盤(pán)剝離后檢查胎盤(pán)是否完整。術(shù)中可通過(guò)按摩子宮、宮紗填塞或球囊置入壓迫、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮B-lynch 縫合止血，若失血仍不能控制，應(yīng)與家屬交代病情，可考慮切除子宮。對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，給予縮宮素或聯(lián)合麥角新堿，加強(qiáng)子宮收縮，也可使用氨甲環(huán)酸等止血藥，減少術(shù)中出血量。若失血較多，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血液分析、凝血功能、DIC，根據(jù)患者具體情況補(bǔ)充血液成分。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該就前置胎盤(pán)所致產(chǎn)后出血的救治，對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專門的培訓(xùn)，制定搶救預(yù)案，有條件的醫(yī)院成立搶救小組，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，立即啟動(dòng)院內(nèi)搶救預(yù)案，進(jìn)行藥物干預(yù)、血管栓塞、保守性手術(shù)等處理，若出血量多，行保守手術(shù)失敗者果斷行全子宮切除術(shù)，以挽救患者的生命。積極聯(lián)系麻醉科、ICU、新生兒科、輸血科等相關(guān)科室，共同救治。隨著二孩政策的全面放開(kāi)，醫(yī)師應(yīng)向產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)科教育，做好避孕措施，避免宮腔操作的次數(shù)，鼓勵(lì)陰道分娩，減少剖宮產(chǎn)率，改善母胎結(jié)局。

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