靜脈麻醉下經可彎曲電子支氣管鏡介入治療重度惡性氣道狹窄的臨床研究

林衛涵 鄭賢勇

【摘要】目的探討靜脈麻醉下經可彎曲電子支氣管鏡介入治療重度惡性氣道狹窄的有效性及安全性。方法選擇45例重度惡性氣道狹窄導致呼吸困難患者，在靜脈麻醉下經可彎曲電子支氣管鏡介入治療擴張氣道，比較經支氣管鏡介入治療前后患者的動脈血氣、呼吸困難程度、氣道狹窄程度以及腫瘤患者生存質量評分（KPS）的變化情況。結果與治療前比較，支氣管鏡治療后45例重度惡性氣道狹窄患者的動脈血氣指標、呼吸困難程度均有所改善，患者的氣道直徑由（0.44±0.08）cm增加至（1.26±0.24）cm，KPS由（60.2±6.1）分提升至（79.6±8.9）分（P均<0.001）。術中患者均無不適感，術中少量出血者予止血后均未見活動性出血，術后次日有2例患者出現輕微頭暈。結論支氣管鏡介入治療可有效減輕重度惡性氣道狹窄，緩解患者呼吸困難癥狀，提高患者生存質量，且安全性高。

【關鍵詞】惡性氣道狹窄；靜脈麻醉；支氣管鏡；介入治療

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of interventional therapy with flexible electronic bronchoscope in patients with severe malignant tracheobronchial stenosis under intravenous anesthesia. MethodsIn this study， 45 patients with severe malignant tracheobronchial stenosis were consecutively recruited and received interventional therapy by flexible electronic bronchoscope under intravenous anesthesia. The changes of arterial blood gas， dyspnea index， degree of airway stenosis and Karnofskys performance scoring （KPS） were statistically compared before and after interventional treatment. ResultsAfter treatment， the arterial blood gas and dyspnea index of 45 patients were significantly improved. The airway diameter was increased from （0.44±0.08） cm to （1.26±0.24） cm （P<0.001）. The KPS score was significantly increased from （60.2±6.1） points up to （79.6±8.9） points （P<0.001）. No intraoperative discomforts were reported in all patients. Slight intraoperative bleeding was observed. No active bleeding occurred after corresponding management. At postoperative 1 d， two patients presented with slight dizziness. ConclusionInterventional therapy with flexible electronic bronchoscope can effectively and safely mitigate severe malignant tracheobronchial stenosis， alleviate the symptoms of dyspnea and enhance the quality of life of patients with severe malignant tracheobronchial stenosis.

【Key words】Malignant tracheobronchial stenosis； Intravenous anesthesia； Bronchoscope；

Interventional therapy

當前國內外肺癌等惡性腫瘤的發病率與病死率呈現逐年上升的趨勢。約有20%～30%的肺部腫瘤患者和部分食管癌、甲狀腺癌局部浸潤、腎癌等惡性腫瘤的肺轉移患者因腫瘤阻塞引起中心氣道狹窄，導致呼吸困難、呼吸衰竭、阻塞性肺炎，甚至窒息，危及生命。此時的治療關鍵就在于如何迅速改善患者的氣道梗阻[1]。在就診的患者中，喪失手術機會的患者約占85%，目前保守治療是晚期肺癌的主要治療方式。然而，隨著呼吸介入技術的不斷發展，經支氣管鏡介入治療可在短時間內處理支氣管腔內腫瘤，使患者的生存質量得到明顯提升[2-3]。本研究針對重度惡性氣道狹窄引起呼吸困難患者，在靜脈麻醉下經可彎曲電子支氣管鏡應用高頻電刀、圈套器、高壓球囊導管、金屬支架等介入治療快速打開氣道，旨在探討靜脈麻醉下經氣管鏡介入治療惡性氣道狹窄的有效性及安全性。

對象與方法

一、研究對象

2015年5月至2017年6月在我院行支氣管鏡介入治療的重度惡性氣道狹窄患者45例，其病變組織均經病理活組織檢查確診為原發性支氣管肺癌、甲狀腺癌或食道癌。其中男35例、女10例，年齡50～80歲、中位年齡64歲；重度狹窄（管徑狹窄程度達76%～90%）40例、極重度狹窄（管徑狹窄程度達91%～100%）5例，呼吸困難指數Ⅳ～Ⅴ級。排除支氣管鏡下介入治療不耐受者、凝血機制嚴重障礙者、心肺功能嚴重低下者以及拒絕配合治療者。患者在介入治療前均已簽署知情同意書。

二、方法

1. 手術器械

Olympus BF-1T260可彎曲電子支氣管鏡、ESG-100高頻電治療儀購自日本Olympus公司，球囊擴張器、鎳鈦記憶合金網狀支架購自南京微創醫學科技公司。

2. 治療方法

術前行胸部CT檢查，了解狹窄部位、長度、程度及與周圍組織的關系等，完善相關檢查如心電圖、血氣分析及出凝血時間等，并行支氣管鏡或氣道三維重建測量狹窄段長度和直徑，選擇合適的氣管支架。治療當日患者晨起禁食、禁水，平臥，給予吸氧，同時予心電圖、血氧飽和度監測。以2%利多卡因霧化吸入麻醉，在靜脈麻醉下（術前靜脈推注咪達唑侖1～3 mg、舒芬太尼5 μg，術中根據需要適當追加咪達唑侖和舒芬太尼劑量）用可彎曲電子支氣管鏡經鼻或口將支氣管鏡送至病變部位，根據阻塞管腔的程度、病變范圍、表面情況、出血風險，選擇合適的治療方式。對管內型狹窄患者將支氣管鏡插入氣道，向病灶所在氣管或支氣管內注入0.5‰腎上腺素 2～5 ml 促進局部黏膜血管收縮，同時控制吸氧濃度<40%。再將電刀經活檢孔道插入，伸出支氣管鏡前端 1～1.5 cm 至病灶處，腳踏電凝開關，在支氣管鏡直視下用高頻電刀對病灶進行電凝燒灼治療；或使用圈套器環繞腫物基底部后，拉緊圈套器，通電切割10～20 s，切除腫物，處理后用異物籃和異物鉗清除游離腫瘤組織和壞死物。對于混合型狹窄患者，首先使用高頻電刀電凝燒灼部分腫瘤組織，經一側鼻孔插入支氣管鏡，然后由活檢孔放置引導鋼絲到狹窄段下方，留下引導鋼絲后退出支氣管鏡，再將支氣管鏡經另一鼻孔或重新進入到狹窄部位上方，然后沿引導鋼絲將支架輸送器送至狹窄部位下方約 0.5～1.0 cm處，在支氣管鏡直視下將輸送器外套管緩慢往后退，支架即自然釋放，支架完全釋放后如發現支架置入過深或過淺，可用活檢鉗夾住支架近端或遠端絲線調整。對于外壓型狹窄患者可先用球囊擴張術治療，通過支氣管鏡工作通道置入導絲，經導絲引導球囊至氣管狹窄處，在支氣管鏡直視下調整球囊位置，注入生理鹽水擴張球囊，達到目標壓力后持續擴張1 min，逐漸加壓至目標氣道直徑，抽出生理鹽水。間隔數分鐘后再次擴張，反復擴張2～3 次，直至氣道直徑擴張滿意為止，擴張后再按以上支架置入方法置入網狀支架，如支架置入后擴張不滿意時再次使用高壓球囊導管擴張。

3. 觀察內容

記錄支氣管鏡介入治療前后的各項指標：①血液酸堿度（pH值）、PaO2、PaCO2、SaO2；②呼吸困難指數；③阻塞氣道直徑；④腫瘤患者生存質量評分（KPS）；⑤患者術中不適感和術后并發癥。其中呼吸困難指數參照美國醫療研究委員會修訂標準：劇烈活動有呼吸困難為0 級，爬坡時有呼吸困難為Ⅰ級，平地行走時需停下來呼吸為Ⅱ級，每走 100 m或每走幾分鐘需停下來呼吸為Ⅲ級，僅能在室內活動或穿衣時有氣促為Ⅳ級，休息時有呼吸困難為Ⅴ級。

三、統計學處理

使用SPSS 20.0處理數據。計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗；等級資料的組間比較采用符號秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、支氣管鏡治療前后45例惡性氣道狹窄患者的血氣分析結果比較

與治療前比較， 45例惡性氣道狹窄患者治療后的血氣分析指標均有所改善（P均<0.001），見表1。

二、支氣管鏡治療前后45例惡性氣道狹窄患者的呼吸困難指數變化

治療后，45例惡性氣道狹窄患者的呼吸困難指數均比治療前下降（P<0.001），見表2。

三、支氣管鏡治療前后45例惡性氣道狹窄患者的阻塞氣道直徑和KPS比較

治療后，45例惡性氣道狹窄患者的氣道直徑為（1.26±0.24）cm，較治療前的（0.44±0.08）cm增加（t=13.500，P<0.001）。

四、手術安全性分析

術中患者均無不適感，術中及術后均未出現氣胸、縱隔氣腫、氣管或食管瘺及大出血等嚴重并發癥。2例患者術中出血量約為50 ml，予支氣管鏡局部噴灑冰生理鹽水和0.5‰腎上腺素以及高頻電刀電凝止血治療后觀察無活動性出血點，術后2 d無痰血；11例患者術后出現少量咯血，予氨甲環酸靜脈止血治療1～2 d后咯血消失。術后第2日有2例患者出現輕微頭暈。

討論

臨床研究顯示，惡性氣道狹窄可對患者的生命造成嚴重威脅，應通過手術切除腫瘤，擴張氣道[4-5]。然而大部分患者在確診時已經是腫瘤晚期，錯過了手術治療的時機。此外，心肺功能低下患者以及老年患者存在一些手術禁忌證，因而無法耐受開放手術的治療方式，而化學治療或者放射治療等手段無法在短期內有效控制病情。近年來支氣管鏡下介入治療逐漸成為該類患者的首選治療方式[6-8]。該方式能夠切除氣道內的惡性腫瘤，保障氣道通暢，使梗阻等癥狀得以緩解，提高患者的生活質量，延長患者的生存時間。但是選擇合適的治療方法是一個值得重視的問題，對腔內或管壁型腫瘤一般建議首選消融治療，但熱消融過程中有氣道內起火的風險，使用時需控制吸氧濃度低于40%，且高頻電刀的功率低于50 W；而對管外壓迫型腫瘤可直接放置氣管內支架，緩解氣管狹窄，再序貫接受放射治療或化學治療，外壓性氣管狹窄是氣道支架治療的絕對適應證，支架置入可迅速改善患者的呼吸困難，為進一步實施放射治療或化學治療贏得了時機，本研究對外壓性氣管狹窄在置入支架前先對狹窄氣道進行球囊擴張，可避免支架置入時支架置入器卡在狹窄處導致窒息；對重度混合性氣道惡性狹窄患者，直接置入支架易導致局部損傷出血，而支架置入后膨脹不良影響療效，需先對腫瘤進行消融治療，將管腔內可見的腫瘤消除后再放置氣管支架[7，9]。

大量臨床研究證實，僅在局部麻醉的條件下采取支氣管鏡介入的治療方式，可能會因為電刀割與電凝的反復刺激以及手術過程中患者咳嗽導致PaO2降低，從而加劇患者的呼吸困難程度，甚至可能引發窒息等情況的發生。所以尋找一種使受檢患者無痛苦、無知曉而方便易行、安全，而且時間短、能迅速清醒的麻醉方法，減少患者的精神創傷以及避免發生由于恐懼而導致支氣管鏡檢查并發癥的方法非常重要。在支氣管鏡檢查中使用的舒芬太尼為強麻醉鎮痛藥，可減輕傷害性刺激所引起的劇烈的心血管反應，對循環系統抑制較小，可減輕患者的應激反應而廣泛應用于各種內鏡檢查技術；咪達唑侖有較好的健忘作用，從鎮靜劑量到呼吸抑制劑量差距相對較大，靜脈注射小劑量（<0.075 mg/kg）不影響患者的通氣反應；兩者聯用既有較好的鎮靜及遺忘作用，又能減少全身麻醉相關的呼吸循環抑制等不良反應[10]。本研究中 45例患者通過靜脈麻醉下經支氣管鏡介入治療后，患者的PaO2、SaO2、PaCO2等血氣分析指標及呼吸困難程度均較治療前明顯改善，表明患者呼吸困難況狀得到了有效的緩解。此外，治療后患者氣道直徑由（0.44±0.08）cm增加至（1.26±0.24）cm、KPS由（60.2±6.1）分提升至（79.6±8.9）分，表明靜脈麻醉下經氣管介入治療在改善患者氣道狹窄的同時提高了患者的生存質量[11]。

綜上所述，靜脈麻醉下經支氣管鏡介入可有效治療重度惡性氣道狹窄，確保氣道的暢通，緩解患者呼吸困難癥狀，改善患者生存質量，術中患者無不適感，術中、術后患者無嚴重并發癥發生，安全性好，有關該術式對患者生存期的影響，仍有待延長隨訪期的進一步探討。

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