爆發性脈絡膜上腔出血研究進展

孫方格　王司儀　牛靈芝　劉早霞

【摘要】爆發性脈絡膜上腔出血（SCH）是少見但嚴重威脅視力的內眼手術并發癥。盡管治療方法不斷進展，視力預后仍然較差。該病的臨床表現較為典型，病因及發病機制尚未明確，術中眼部及全身的多種因素均可能誘發爆發性SCH。術中應急處理及二次手術時間的選擇十分重要。二次手術主要包括鞏膜切開引流術、玻璃體切割術、重組纖溶酶原激活劑輔助手術等，但最好的治療方法仍然存在爭議。此外對于較小范圍的爆發性SCH，藥物治療可以取得一定療效。該文就爆發性SCH的臨床表現、發病機制、易患因素及治療方法進行綜述。

【關鍵詞】爆發性脈絡膜上腔出血；鞏膜切開引流術；玻璃體切割術；重組纖溶酶原激活劑

【Abstract】Expulsive suprachoroidal hemorrhage（SCH）is a rare complication of intraocular surgery， which severely threatens the visual acuity In spite of continuous progression of therapeutic approaches， the clinical prognosis of visual acuity remains relatively poor SCH possesses typical clinical manifestations， whereas the etiology and pathogenesis of SCH remains elusive Intraoperative ocular and systemic factors probably induce the incidence of SCH Intraoperative emergent management and the timing of secondary surgery are of great significance Secondary surgeries mainly include scleral incision and drainage， vitrectomy， recombinant tissue plasminogen activatorassisted surgery， etc However， the optimal treatment is still controversial Medication therapy yields certain clinical efficacy in the management of relatively slight SCH This article summarizes the clinical manifestations， pathogenesis， susceptible factors and therapeutic methods of SCH

【Key words】[ZK（]Expulsive suprachoroidal hemorrhage； Scleral incision and drainage； Vitrectomy；

Recombinant plasminogen activator

爆發性脈絡膜上腔出血（SCH）又名驅逐性出血，是內眼手術過程中少見，但嚴重威脅視力的并發癥，目前多為個案報道[1]。1760年Wenzel首次報道，認為此病來勢兇猛，病情重，預后差，如處理不當，會導致視功能產生無法挽回的損失。Terson在1894年將由于脈絡膜上腔的急性積血所導致的部分或全部視力喪失定義為驅逐性出血。Verhoeff于1915年第一次通過鞏膜切開引流術成功治療該病。

脈絡膜上腔是鞏膜和脈絡膜之間的潛在腔隙，脈絡膜上腔正常可容納大約10 μl的液體。SCH被定義為鞏膜和脈絡膜之間大量的動脈性出血，伴隨眼內容物的驅逐，或由此導致的視網膜黏連[2]。內眼手術爆發性SCH的極端情況下甚至可見眼球內容物經由手術切口驅逐。SCH幾乎可以發生于所有類型的內眼手術，包括青光眼、白內障、玻璃體視網膜手術、穿透性角膜移植等，甚至有自發性的報道[3]。其發生率為003%～620%，報道不一[4]。

一、臨床表現

內眼手術中爆發性SCH的征象較為典型，患者通常出現突發而劇烈的眼部疼痛、煩躁不安，視力明顯下降，多數患者伴有血壓升高，眼部檢查可見眼壓突然升高、眼球變硬及瞳孔區正常的視網膜紅光反射消失，嚴重時，前房變淺伴隨虹膜和晶體前移，以及玻璃體經由手術切口驅逐，血液可以滲至視網膜下、玻璃體內及前房內，從而引起視網膜、脈絡膜脫離[5]。

二、發病機制及易患因素

該病的病因及發病機制尚不明確，比較容易被接受的理論是眼壓驟降后，睫狀體脈絡膜滲出從而導致睫狀后動脈撕裂[6]。一般認為SCH來自睫狀后動脈 ，Hoffman亦觀察到睫狀前動脈返回支破裂導致周邊型局限性脈絡膜出血，血腫大部分位于睫狀體下，Beyer通過阻滯渦靜脈回流誘發SCH，發現只有前睫狀動脈破裂后才會發生SCH。

關于易患因素，多數學者認為青光眼高眼壓是發生SCH的最重要因素[7]。另外局部因素中尚有高度近視、脈絡膜炎、無晶體或人工晶體眼及內眼手術史。全身因素中高齡、動脈硬化、糖尿病、高血壓病、口服抗凝藥物等也是SCH的危險因素。術中因素如術中咳嗽、屏氣、Valsalva動作、術前眼壓高而術中眼壓突然降低、玻璃體喪失、球后麻醉、術中血壓過高等。其中局部因素以青光眼及高度近視最常見[8]。全身因素以口服抗凝藥物及高血壓病最常見[910]。

三、應急處理

目前多認為迅速關閉手術切口、控制眼壓是應急處理的關鍵措施。一旦術中發生SCH，應立即封閉手術切口，該措施可以通過直接手指按壓或者快速縫合來實現。創口閉合有利于升高的眼壓壓塞出血的血管并阻止眼內組織的驅逐。如果伴有眼內組織被驅逐，應該盡可能快地復位眼內組織，如果眼內組織不能復位，可行鞏膜切開引流術使眼球變軟后復位眼內組織。但是由于血液在脈絡膜上腔中極易凝固，所以多數時候行鞏膜切開引流術時血液已經凝固。如果血液尚未凝固，則可較易復位眼內組織。然而行鞏膜切開引流術，則失去了升高的眼壓對出血血管的壓迫作用，從而造成再次出血。Lakhanpal[11]通過觀察兔眼模型，發現SCH發生后立即行鞏膜切開引流術會引起出血增多，并使血液進入玻璃體腔和視網膜。證實了術中SCH立即行鞏膜切開引流術弊大于利。其他措施包括前房注入生理鹽水或者消毒空氣，可以阻止玻璃體從手術切口驅逐，但是該措施增加了視網膜脫離的風險。對焦慮的患者可以考慮應用高滲溶液、鎮靜劑及降低動脈收縮壓。取下開瞼器可能也有一定的幫助。

四、藥物

對于小范圍、限制性的及位于鋸齒緣至赤道部的SCH，以及視網膜黏連在2周內可自行緩解的病例通過保守治療有自發性吸收的可能[12]。但目前對于保守治療的適應證及療程尚未達成共識。藥物治療主要有糖皮質激素、止血藥物、降眼壓藥物、鎮痛藥物等。全身應用糖皮質激素（地塞米松、潑尼松等）可抑制炎性反應，降低視網膜黏連及增生性玻璃體視網膜病變的風險[13]。眼痛明顯時可給予充足的睫狀肌麻痹劑及鎮痛藥物。由于阿司匹林及NSAID可能會導致再出血，所以不推薦使用。Chu等[14]和Wang等[15]通過研究證實術中和術后發生的局限性SCH均可采用藥物治療，密切觀察病情變化，大多數患者出血能夠完全吸收，并可以保留部分視功能。

五、二期手術

SCH行二期手術的指征包括：SCH涉及黃斑區、不涉及黃斑區但超過2個象限、視網膜脫離、視網膜黏連、玻璃體積血、玻璃體嵌頓、眼壓持續升高、白內障手術中殘存晶體、不可控制的眼部疼痛等[2]。

手術時機的選擇十分重要，主張手術的學者認為SCH發生后2周左右進行手術治療最為合適，此時炎癥反應得到控制，血凝塊液化，便于引流，降低了再次出血及損傷視網膜的可能性[1516]。Lakhanpal[11]通過研究發現，發生SCH后7 d脈絡膜上腔血塊液化可達到50%，14 d可達到70%。但他同時觀察到發生SCH的7 d后出現視網膜壞死，14 d后出現明顯的視網膜萎縮。該發現為早期行二期手術提供了依據。對于二期手術的成功是否需要等待血塊完全液化，國內外均未見相關研究成果。理論上早期行鞏膜切開引流聯合眼內填充有助于降低脈絡膜及視網膜脫離的風險，減少脈絡膜視網膜的損害，但這種理論尚未得到證實。Murata等[17]研究結果顯示早期行鞏膜切開引流術并不能降低視網膜脫離的風險。

1鞏膜切開引流術

根據B超定位，在脈絡膜上腔積血最高點行一個或多個后鞏膜放射狀切開引流放液。前房注入玻璃體替代物維持眼壓，如平衡鹽溶液、黏彈劑、消毒空氣、膨脹氣體等。通過前房成形重建眼內壓力可以加速液化的積血從鞏膜切口排出。大部分學者考慮術中不能完全排出脈絡膜上腔積血，為術后進一步排出積血，暫時留置鞏膜切口不縫合[2]。Davison從角膜緣向前房灌注入平衡鹽溶液，當前房及玻璃體腔充滿平衡鹽溶液時，眼壓維持在一定的范圍內，脈絡膜上腔的血液可以通過鞏膜切口進一步排出，且能夠明確地觀察到周邊視網膜情況，降低了鞏膜切開引流術中突然的眼壓變化引起再出血的可能性。還有學者將消毒空氣通過25G、27G及30G的灌注系統注入眼內，事先調整氣壓為20～30 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），取得較好的效果，此法的優點在于眼壓可以精確控制，且防止了術中眼壓過高或過低造成的危害。Birt等對于人工晶體眼且無法行前房灌注的患者，采用前房注入消毒空氣或黏彈劑的方法，發現由于消毒空氣不能有效地維持術后眼壓，且為了保證鞏膜切開引流時后房的可視性，黏彈劑為更好的選擇。但是該方法可能會加速晶體后囊渾濁的發生，由于眼壓控制不確切，還有可能引起潛在的并發癥。Nadarajah等[13]從睫狀體平坦部將膨脹氣體（100%perfluoropropane）03～12 ml注入到玻璃體腔，由于膨脹氣體的特性，其在眼內會膨脹3～4次，在3～4 d達到最大膨脹度，可以在較長的時間內維持眼內壓，但是術后低眼壓發生率仍較高，可能的原因是術后縫合過程中氣體逸出，導致玻璃體腔實際氣體量未達到理論值。70%的患者視力較前提升，剩余出現增殖性玻璃體視網膜病變的患者，盡管在8～12周內進行了進一步玻璃體視網膜手術，術后視力仍未得到提高。

2聯合玻璃體切除術

當合并視網膜脫離、玻璃體視網膜牽拉、玻璃體積血、晶體脫位等病變時，后鞏膜切開聯合玻璃體切除術是較恰當的治療方法。玻璃體手術可以恢復正常的眼球解剖結構，解除玻璃體視網膜牽拉、復位已脫離的視網膜[22]。當脈絡膜上腔積聚大量血液時，經由睫狀體平坦部的玻璃體手術極易導致醫源性的視網膜損傷，因此玻璃體手術應在前房灌注下行后鞏膜切開放液術后進行。可于角鞏膜緣35 mm處置一6 mm的長眼內灌注頭（注意避開已脫離的脈絡膜或置于脈絡膜脫離最低點），眼內灌注液維持眼壓。為保證玻璃體手術的順利進行，眼內灌注最好選擇透明的液性玻璃體替代物，如平衡鹽溶液、黏彈劑、全氟化碳等。必要時前房注入玻璃酸鈉維持前房壓力。完全切除玻璃體并清除其內積血。采用眼科用過氟化碳液注入玻璃體腔，展平視網膜。注入眼內填充物，關閉手術切口，移除灌注頭。眼科縫線縫合鞏膜及結膜切口。眼內填充物選擇包括硅油、重硅油、氣體、平衡鹽等。多數研究表明硅油填充與平衡鹽和氣體相比能夠保持屈光介質的透明度，有助于視力的快速恢復、防止脈絡膜上腔的再出血、抑制PVR的發生、降低術后低眼壓（可能造成脈絡膜上腔的再出血）的發生率[2]。由于眼內填充硅油可能導致硅油依賴眼的發生，因此Valldeperas等[18]對于存在睫狀體脫離的病例采用C3F8填充，但術后5 d再次出現視網膜脫離，采取二次手術填入硅油，最終獲得良好的視力恢復效果。Xavier等（2012年）采用重硅油填充，發現重硅油有助于抑制SCH向后極發展，由于其不可壓縮性，術后低眼壓及再出血的發生率低，且術后不需俯臥體位。但術后視力恢復情況并不理想，考慮為重硅油界面的影響。由于患者拒絕進一步治療，18個月后視力進一步下降，出現全視網膜的淺脫離及彌漫性的PVR，少量重硅油進入前房等并發癥。重硅油應盡早取出，眼內填充時間最長不能超過3個月。

3重組纖溶酶原激活劑的應用

研究表明重組纖溶酶原激活劑（rtPA）在治療前房積血、玻璃體積血、視網膜靜脈阻塞、網膜下出血均有一定療效[9，1819]。研究通過隨機試驗發現應用rtPA有助于加速脈絡膜上腔血塊的液化速度。而脈絡膜上腔血塊的盡早清除，可為二期手術提供良機，使玻璃體視網膜病變的幾率降低。Kunjukunju等[20]和Valldeperas等[18]在鞏膜切開引流術前向脈絡膜上腔注入100 μg rtPA，待15～20 min，血塊液化后，行鞏膜切開引流聯合玻璃體切割眼內填充術，術后取得良好的視力恢復效果。為了降低 rtPA引發再出血的可能性，應注意手術切口的緊密縫合及行前房灌注控制眼壓。

六、小結

SCH是一種少見但嚴重威脅視力的內眼手術并發癥，該病的發病機制還不是很明確，且在治療方面不能十分規范統一，后鞏膜切開聯合玻璃體切除手術是治療SCH的主要方法。盡管治療方法在不斷改進，但該病預后仍然極差，有效的治療方法有待進一步研究。

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（收稿日期：20170906）

（本文編輯：楊江瑜）