面部整形手術麻醉方案的可行性研究

肖興鵬　郭榮　何璇　賈一帆　任漢琳

【摘要】目的探討不同麻醉方案在面部整形手術中的應用效果。方法將300例自愿實施面部整形手術的患者隨機分為靜脈麻醉組（VA組）、口咽通氣道組（OP組）、喉罩組（LM組）各100例，VA組靜脈麻醉后開始作局部浸潤麻醉，OP組及LM組插入口咽通氣道或喉罩后開始作局部浸潤麻醉。記錄患者麻醉前（T0）、誘導結束或口咽通氣道/喉罩置入后（T1）、蘇醒睜眼時（T2）的平均動脈壓（MAP）、心率、血氧飽和度（SpO2）的變化，并記錄術中丙泊酚用量、蘇醒時間、術中體動例數、SpO2低于95%例數、術中輔助呼吸例數、術后咽喉部疼痛例數、術后惡心嘔吐例數以及麻醉誘導時麻醉醫師心理不安全感例數，比較各級的上述指標。結果3組患者T0、T1、T2時MAP、心率組間比較差異均無統計學意義（P>005）。在T0及T2時點3組之間的SpO2比較差異無統計學意義，但在T1時點VA組SpO2較OP組及LM組低（P均<005）。VA組與OP組及LM組相比，丙泊酚用量較少，患者蘇醒時間較短，差異均有統計學意義（P均<005）；SpO2低于95%例數、需要輔助呼吸例數、術中體動例數以及麻醉誘導期間麻醉醫師心理不安全感例數，VA組均多于OP組及LM組，差異均有統計學意義（P均<005）；術后咽喉部疼痛、術后惡心嘔吐例數3組間比較差異均無統計學意義（P均>005）；OP組各監測指標與LM組相比差異均無統計學意義（P均>005）。結論置入口咽通氣道或喉罩能較好解決靜脈麻醉對面部整形手術患者呼吸道的梗阻和呼吸抑制問題，提高麻醉安全性，其中口咽通氣道比喉罩更簡便實用。

【關鍵詞】面部整形；口咽通氣道；喉罩；麻醉；呼吸

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of different anesthesia approaches applied during facial plastic surgery MethodsA total of 300 patients who volunteerily underwent facial plastic surgery were randomly divided into the intravenous anesthesia （VA group， n=100）， oropharyngeal airway （OP group， n=100） and laryngeal mask groups （LM group， n=100） In the VA group， local infiltration anesthesia was performed after intravenous anaesthesia， and local infiltration anesthesia was delivered after the placement of oropharyngeal airway or laryngeal mask in the OP and LM groups The changes of the mean arterial pressure （MBP）， heart rate （HR） and pulse oxygen saturation （SpO2） were observed before anesthesia （T0）， after anesthesia induction or placement of oropharyngeal airway/laryngeal mask （T1）， and during resuscitation with eyes open （T2）， respectively Intraoperative dosage of propofol， resuscitation time， number of patients with intraoperative body movement， number of patients with SpO2<95%， number of patients with assisted breathing， number of patients with postoperative throat pain， number of patients with postoperative nausea and vomiting and number of anesthesiologists presenting with psychological insecurity were recorded and statistically compared among three groups ResultsNo significant difference was noted in MAP and HR at T0， T1 and T2 among the three groups （all P>005） No significant difference was observed in the SpO2 at T0 and T2 among the three groups （all P>005）， whereas the SpO2 in the VA group was significantly lower than those in the OP and LM groups at T1 （both P<005） In the VA group， the dosage of propofol was significantly less and the resuscitation time was significantly shorter compared with those in the OP and LM groups （all P<005） In the VA group， the number of patients with SpO2<95%， number of patients with assisted breathing， number of patients with intraoperative body movement and number of anesthesiologists presenting with psychological insecurity were significantly higher than those in the OP and LM groups （all P<005） No statistical significance was documented in the number of patients with postoperative throat pain and those presenting with postoperative nausea and vomiting among the three groups （all P>005） No significant difference was noted in all parameters between the OP and LM groups （all P>005） ConclusionsPlacement of oropharyngeal airway and laryngeal mask can effectively resolve the problems of respiratory obstruction and respiratory depression in patients undergoing facial plastic surgery induced by intravenous anesthesia and improve the safety of intravenous anesthesia The oropharynx airway is simpler and more practical than the laryngeal mask airway

【Key words】Facial plastic surgery； Oropharyngeal airway； Laryngeal mask； Anesthesia； Respiration

隨著生活水平的提高，形體美更被注重。面部整形手術（眼鼻下頜以及顏面部等）由于手術時間短、創傷小，且部分手術術中需要與患者交流，因此仍然是在直接局部麻醉后開始手術，但有些面部手術局部麻醉范圍較大，或需要多點多次注射局部麻醉藥，顯著增加了患者的痛苦，使部分患者失去手術勇氣。為減輕患者對疼痛和心理恐懼等負擔，提高麻醉質量和患者的舒適度，靜脈全身麻醉下再追加局部麻醉不失為較好的麻醉方案，但若麻醉醫師不能很好控制患者呼吸系統，則易導致患者在靜脈麻醉后出現呼吸道梗阻或者呼吸抑制，血氧飽和度（SpO2）明顯降低，增加其手術風險[12]。如何獲得良好麻醉效果的同時又能盡力降低麻醉對呼吸功能的影響，一直是麻醉醫師探討的問題。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年8月至2017年8月在我院行面部整形手術的患者300例為研究對象，均為女性，年齡18～35歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，均無心、腦、肝、腎、肺等重要臟器相關疾病，均無神經、精神系統疾病。按照隨機數字表法將患者隨機分為3組各100例，分別為靜脈麻醉組（VA組）、口咽通氣道組（OP組）、喉罩組（LM組）。3組患者年齡、體質量、ASA分級比較差異無統計學意義（表1）。本研究經醫院醫學倫理管理委員會批準，所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

二、麻醉方法

所有患者均于術前禁食12 h、禁水8 h，并在術前半小時肌內注射阿托品05 mg，入手術室前建立外周靜脈通路。3組均于面部及口唇齒部消毒鋪單并經鼻氧管給氧后開始靜脈麻醉。麻醉誘導：依次靜脈注射凱芬1 mg/kg、舒芬太尼02 μg/kg，隨后緩慢靜脈注射丙泊酚，待患者意識及睫毛反射

消失、刺激無體動時，根據手術需要，VA組患者由手術醫師作多點局部浸潤麻醉；OP組及LM組由麻醉醫師戴無菌手套后經口插入涂抹利多卡因凝膠的無菌口咽通氣道或SLIPA喉罩，再由手術醫師作多點局部浸潤麻醉。各組患者局部麻醉用藥均為1%利多卡因及025%羅哌卡因混合液。注射局部麻醉藥時若患者有體動反應，則追加丙泊酚05 mg/kg，若收縮壓低于術前30%或90 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa）時靜脈給予麻黃堿，心率低于60次/分時靜脈注射阿托品。SpO2低于95%時抬起下頜，若SpO2繼續下降低于90%時行簡易胸部按壓輔助呼吸，局部麻醉完成后待患者呼之能睜眼時拔出口咽通氣道或SLIPA喉罩。

三、觀察指標

分別記錄患者麻醉前（T0）、誘導結束或口咽通氣道置入后（T1）、蘇醒睜眼時（T2）的平均動脈壓（MAP）、心率、SpO2的變化，并記錄術中丙泊酚用量、蘇醒時間（開始給藥至呼之睜眼并能正確回答問題時間）、術中體動例數、SpO2低于95%例數、術中輔助呼吸例數、術后咽喉部疼痛例數、術后惡心嘔吐例數以及麻醉誘導時麻醉醫師心理不安全感例數等。

四、統計學處理

采用SPSS 190處理數據。計量資料用[AKx-D]±s表示，組間比較采用單因素方差分析，多組間差異有統計學意義時，采用Sidak法進行兩兩比較；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<005為差異有統計學意義。

結果

一、VA、OP、LM組血壓、心率與SpO2的比較

3組患者T0、T1、T2時MAP、心率組間比較差異均無統計學意義（P>005）。在T0及T2時點3組之間的SpO2比較差異無統計學意義，但在T1時點VA組SpO2較OP組及LM組低（P均<005），見表2。

二、麻醉效果監測指標的比較

VA組與OP組及LM組相比，丙泊酚用量較少，患者蘇醒時間較短，比較差異均有統計學意義（P均<005）；SpO2低于95%例數、需要輔助呼吸例數、術中體動例數以及麻醉誘導期間麻醉醫師心理不安全感例數，VA組均多于OP組及LM組，比較差異均有統計學意義（P均<005）；術后咽喉部疼痛、術后惡心嘔吐例數3組間比較差異均無統計學意義（P均>005）；OP組各監測指標與LM組相比差異均無統計學意義（P均>005），見表3。

討論

面部整形手術患者多為健康的年輕女性，對麻醉藥物一般比較敏感，靜脈給藥過程中應根據患者用藥后表現緩慢給藥，完全根據體質量計算量給藥可能會導致藥量過大，嚴重抑制患者呼吸功能，對患者帶來巨大的安全隱患。全身麻醉誘導時由于麻醉藥的作用，面部肌肉會松弛，舌體下垂，舌體正好堵住聲門，即舌后墜，可使咽腔更狹窄，造成通氣不足，輕者導致缺氧、SpO2降低、二氧化碳

潴留、交感及副交感神經興奮、心率增快、血壓升高，分泌物增多，重者可能危及生命，因而保證氣道通暢和良好的呼吸功能是面部整形麻醉中最重要的一環。最為有效的方法是氣管插管，然而對于簡單的面部整形手術，氣管插管可能會給患者和手術醫師帶來不必要的負擔，所以對面部整形手術，維持氣道通暢通常采用托下頜、口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩等，持續性托起下頜雖然最為簡單，但需要占用一名醫護人員，而且費時費力，還可能會防礙手術的正常進行。

口咽通氣道是一種非氣管導管性無創性通氣管道，能防止舌后墜，迅速開放氣道，獲得有效通氣，置入口咽通氣道后舌體恰好躺臥于通氣道的彎度之中，通氣道內口正好對準喉口，能有效改善通氣，使誘導期變得輕松，患者能充分通氣吸氧、生命體征平穩，減少了各種插管反應及并發癥[35]。口咽通氣道外壁涂抹的利多卡因凝膠，在起潤滑作用的同時也起到黏膜表面麻醉的作用，從而減少患者咽腔不適感[7]。在本研究中，為了解決患者呼吸道梗阻問題，使用口咽通氣道而舍去可能對患者刺激更小的鼻咽通氣管，主要是考慮到頭面部很多手術涉及鼻部整形手術，鼻咽通氣道對手術醫師的局部麻醉操作等會帶來較為不利的影響。

喉罩與氣管內插管相比操作簡單，無需使用喉鏡及肌肉松弛劑，且能在保留自主呼吸下置管，成功率高、刺激小、易耐受，對氣道的損傷少，置入和拔除時對血流動力學的影響小。SLIPA 喉罩的形狀和咽喉部彈性組織的解剖結構非常吻合，能達到極好的密封性，能保持患者氣道的通暢并能提供良好的正壓通氣[6]。但在面部整形麻醉操作中，喉罩的可操作性與口咽通氣道相比仍顯復雜，其效益卻并沒有顯著優于口咽通氣道。

大量的臨床實踐表明，在較淺麻醉下置入口咽通氣道或喉罩時患者可能出現惡心、嘔吐、嗆咳、喉痙攣和支氣管痙攣等反射，因而異丙酚的用量一般需求較多，并需等誘導藥作用較完善后再置入口咽通氣道或喉罩，從而獲得更好的麻醉效果，保持較高的SpO2，術中需要輔助呼吸例數也明顯減少，增加了患者麻醉的安全性以及麻醉醫師的安全感，減少了局部麻醉時患者的體動反應，但異丙酚的用量較多會延長蘇醒時間。本研究結果表明，考慮到麻醉操作的簡便性和實用性，在面部整形麻醉中更值得推薦使用口咽通氣道。

參考文獻

[1]楊威，蔣暉.日間手術麻醉實施方案的優化策略.臨床麻醉學雜志，2012， 28（3）：301303

[2]Davies JD， Costa BK， Asciutto AJ Approaches to manual ventilation Respir Care， 2014， 59（6）：810822

[3]訾婷婷，張建敏，辛忠 口咽通氣道聯合面罩機械通氣在患兒日間手術中的應用 臨床麻醉學雜志， 2015， 31（1）：5759

[4]Kim HJ， Kim SH， Min JY， Park WK Determination of the appropriate oropharyngeal airway size in adults： assessment using ventilation and an endoscopic view Am J Emerg Med， 2017， 35（10）：14301434

[5]李福， 嚴韓偉， 孫寶民， 王德華 口咽通氣道在全麻誘導困難通氣中應用 河北醫藥， 2013， 34（6）：862863

[6]廖萬東， 石雙平， 徐祝紅 SLIPA喉罩用于靜脈全身麻醉面頸部擴張皮膚修復術的臨床觀察 新醫學， 2012， 43（7）：476478

[7]Gupta B， Kaur M， Sawhney C， Dsouza N Impacted toothbrush in the oropharynx： a challenging airway Paediatr Anaesth， 2010，20（10）：964966

[8]Roberts KD， Brown R， Lampland AL， Leone TA， Rudser KD， Finer NN， Rich WD， Merritt TA， Czynski AJ， Kessel JM， Tipnis SM， Stepka EC， Mammel MC Laryngeal mask airway for surfactant administration in neonates： a randomized， controlled trial J Pediatr， 2017 Nov 21 pii： S00223476（17）313227

（收稿日期：20170901）

（本文編輯：洪悅民）