2017年冬季北京單中心68例乙型流感中醫病證分析

連博 羅丹 呂小琴 王曉鵬 瞿沉塵 盧幼然 趙京霞 郭玉紅 劉清泉

摘要 目的：觀察2017年冬季北京單中心乙型流感病例的中醫病證特征。方法：采用橫斷面調查方法回顧2017年11、12月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院68例乙型流感病例，通過分析其流行病學、臨床癥狀及實驗室檢查特點，總結北京地區2017年冬季乙型流感病例的中醫病證特征。結果：臨床表現：68例乙型流感病例起病即發熱（100%），Tmax（38.6±0.43）℃，發熱持續不退，惡寒、咳嗽、咽痛、肌肉酸痛、頭痛等癥狀明顯，中醫證候以表寒里熱證（39.7%）為主，其次風熱證（14.7%）。流行病學：68例乙型流感病例人群年齡（39.5±15.9）歲，男女比例0.54∶1，有基礎病者（0.8%），就診前用藥者（54.4%）；未接種流感疫苗者（100%），接觸流感樣患者（48.5%）。實驗室檢查：乙型流感病毒病毒株為Yamagata系，中性粒細胞百分比不高，余未見異常。結論：2017年冬季北京單中心68例乙型流感病例屬中醫學“時行感冒”范疇，臨床表現以發熱惡寒、咳嗽，咽痛，肌肉酸痛，頭痛的表寒里熱證為特征。

關鍵詞 乙型流感；中醫病證；時行感冒；流行病學；北京；中醫藥防治；冬季流感；橫斷面調查

Abstract Objective：To observe the cases of TCM syndrome characteristics of single center influenza B in Beijing in the winter of 2017.Methods：A total of 68 cases of influenza B in Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University from January to December in 2017 were retrospectively analyzed by cross-sectional survey.The epidemiology，clinical symptoms and laboratory features of 68 cases of influenza B were retrospectively analyzed，which summarized the symptoms of influenza B of TCM syndromes in winter of 2017.Results：The clinical manifestations of 68 cases of influenza B were fever onset （100%），Tmax （38.6±0.43） ℃，and the fever persisted，with the aversion to cold，cough，sore throat，muscle soreness，headache and other symptoms appeared significantly.Syndrome was based on cold in the Exterior and Heat in the Interior （39.7%），followed by external wind-heat syndrome （14.7%）.Epidemiology：68 cases of influenza B were （39.5±15.9） years old，male female ratio was 0.54∶1，with basic disease （0.8%），the rate of drug users before treatment （54.4 %），patients without vaccinating against influenza （100%），patients with flu-like illness （48.5%）.Laboratory tests：Type B influenza virus strain was Yamagata series，the percentage of neutrophils was not high，and no abnormal situation was seen.Conclusion：68 cases of type B influenza in Beijing single center in winter of 2017 were classified as “Epidemic colds” in TCM.And the clinical manifestations were characterized by cold-heat syndrome of fever，aversion to cold，cough，sore throat，muscle ache and headache.

Key Words Influenza B； TCM syndromes； Epidemic cold； Epidemiology； Beijing； TCM prevention and treatment； Winter influenza； Cross-sectional study

中圖分類號：R254；R373.1+3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.008

流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道疾病，具有突然爆發、迅速擴散、傳染性強的流行病學特點，流感病毒根據其核蛋白及基質蛋白的特性不同，分為甲、乙、丙3型。2009年甲型H1N1流感全球大流行，此后我國北方地區冬春季節至少出現1次流感流行高峰，造成公眾健康和社會經濟的重大損失。北京地處中國華北地區，是世界一線城市，人口密集，且流動性大，冬春季節氣候寒冷、干燥，這樣的人口構成特點及氣候特點，容易造成流感的擴散[1]。目前乙型流感無明確特效藥物，中醫藥在防治流感方面有獨特優勢。本研究基于北京地區冬季乙型流感病例的中醫病證特征觀察，探討北京地區乙型流感病證規律，以發揮中醫藥防治乙型流感的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年11月2日至12月20日于首都醫科大學朝陽醫院發熱門診就診的流感樣患者病例，病例資料包括年齡、性別、發病時間、流感疫苗接種史、接觸史、既往史、首發癥狀、就診癥狀、體征、實驗室檢查及咽拭子等，在首都醫科大學附屬北京中醫醫院檢驗科進行聚合酶鏈（RT-PCR）法檢測流感病毒分型。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 符合《流感樣病例暴發疫情報告及調查處置指南（試行）》[2]中流感樣病例的定義，即發熱（腋下體溫≥38 ℃），伴咳嗽或咽痛。

1.2.2 中醫辨證 參考《中醫內科常見病診療指南西醫疾病部分》[3]中感冒的診斷標準，依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，分為風寒束表證、風熱犯表證、表寒內熱證、邪熱郁肺證。1）風寒束表證：惡寒重，伴或不伴發熱，無汗，口不渴，全身疼痛，或鼻塞流清涕，咽癢，咳嗽痰稀或干咳無痰，舌淡紅，苔薄白，脈浮或浮緊。本研究以惡寒重，發熱，頭痛或身痛，鼻塞或流清涕，無咽痛，舌淡紅，苔薄白，脈浮或浮緊為判斷標準。2）風熱犯表證：發熱，微惡風寒，汗泄不暢，口渴，或有咽痛，輕咳少痰，舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。本研究以發熱，惡寒輕，口渴或咽痛或咳嗽，無身痛，舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數為判斷標準。3）表寒里熱證：發熱或發熱惡寒并見，發熱重惡寒輕，咽痛，頭重，頭痛，口渴，咳嗽，咳痰，痰或黃或白或黃白相間，肌肉酸痛，舌質紅，苔薄膩或黃膩，脈浮數或滑數。本研究以發熱惡寒，頭痛或身痛，兼見咳嗽或咽痛或尿黃或便干為判斷標準。4）邪熱郁肺證：高熱，咳嗽，咯痰，痰黃痰黏，口渴喜飲，咽痛，舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。本研究以發熱，不惡寒，咳嗽，痰黃或口渴喜飲或咽痛為判斷標準。5）其他證候：不能歸入1）～4）條證候中任一證候者。

1.3 納入標準 納入符合上述中西醫診斷標準者，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 排除有明確實驗室診斷依據可以解釋發熱原因者，非呼吸系統感染性疾病所致發熱者[5]，聚合酶連法檢測不屬于乙型流感者。

1.5 研究方法

1.5.1 標本采集與檢測 1）咽拭子標本采集方法：a.檢查者用壓舌板輔助，將2個咽拭子越過舌根，到達咽喉壁，同時采雙側咽峽部標本反復涂抹數次，取出時避免接觸口腔黏膜等處；b.將采集標本后的咽拭子放入病毒采樣管-20 ℃保存，于1周內送檢。送檢過程用冰排保證冷藏。2）病原鑒定方法：由首都醫科大學附屬北京中醫醫院檢驗科完成。應用流感通用型試劑盒采用逆轉錄聚合酶鏈式反應（RT-PCR）方法篩選乙型流感陽性者，乙流陽性者繼用流感亞型試劑盒區分亞型。

1.5.2 病例信息采集 記錄患者一般資料，回顧患者的流感疫苗接種史、接觸史、既往史、發病時間、首發癥狀，觀察并記錄患者就診時癥狀、體征、舌脈特征及實驗室檢查結果，采用橫斷面研究的群體調查方法觀察流行性感冒的臨床特征。

1.6 統計學方法 采用EpiData建立數據庫，根據自擬《北京地區流感病證特征監測流感樣病例調查表》逐一輸入患者資料，應用SPSS 24.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以例數和百分數表示。

2 結果

2.1 流行病學分析 本次研究共收集358例流感樣病例，甲型及乙型共165例，陽性率46.0%。乙型流感68例，占41.2%，病毒株均為Yamagata系，其中男24例，女44例，男女比例為0.54∶1；年齡15～79歲，平均（39.5±15.9）；有基礎病者6例；就診前用藥者37例（54.4%）；接種流感疫苗者0例，接觸流感樣患者33例（48.5%）。

2.2 臨床初起癥狀 68例患者，初起即發熱，占100%，Tmax（38.6±0.43）℃，其中高熱39 ℃以上18例，并見惡寒，占60.2%，但少有寒戰，以咳嗽、咽痛、流涕、頭痛、肌肉酸痛、乏力等癥狀多見。鼻塞、噴嚏、口渴等癥狀所占比例均少。見表1。

2.3 臨床就診癥狀 68例患者就診癥狀主要表現為發熱惡寒、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛及乏力。部分病例見口干口渴、鼻塞、噴嚏、咽干咽癢、氣短等呼吸道癥狀。少部分病例見惡心、嘔吐、納差、腹痛、便秘等消化道癥狀。見表2。

2.4 舌苔脈象比例 68例患者舌質以舌紅、舌暗紅多見，共占82%以上；舌苔以苔白、苔膩多見；脈象以浮數脈多見。見表3。

2.5 實驗室檢查結果 68例患者白細胞計數、淋巴細胞百分比、血紅蛋白、血小板未見明顯異常，中性粒細胞百分比不高。見表4。

2.6 68例乙型流感病例中醫證候分布 結合68例乙型流感病例首發癥狀、就診癥狀及舌脈，患者首先出現發熱，惡寒（60%），咳嗽、咽痛，隨疾病傳變，熱象逐漸明顯，頭痛肌肉酸痛并見咳嗽咽痛，口渴等外寒內熱表現逐漸增多，并且舌脈以舌紅、舌暗紅級浮數脈多見。北京地區2017年冬季乙型流感最常見的證型是表寒里熱型（39.7%），其次是風熱證（14.7%），單純的風寒證少見。見表5、6。

3 討論

乙型流感每年都在全球范圍內造成健康問題，約占全球流行病三分之一的負擔[6]，盡管歸因于乙型流感住院和死亡的速率比甲型流感亞型（H3N2）少，但比甲型流感病毒在非流行季節（H1N1）亞型的致病性強，對兒童的致病性更加嚴重，且容易出現重癥[7-8]。自二十世紀七十年代以來，乙型流感病毒已經分化為2種抗原性不同的譜系[9]，可分為Victoria和Yamagata兩大譜系。現代病毒學、臨床流行病學的發展，以及西醫對病原的認識，對中醫認識流感的病邪性質、傳變規律以及治法具有重要意義[10]。

本研究進行的流感病例監測病原學分型為乙型流感病毒Yamagata株。本此研究中發現乙型流感在女性多發，青壯年易感。調查中發現68例乙型流感患者未接種流感疫苗，并且33例患者有流行病學接觸史，本次研究患者主要以青壯年為主，而在方任飛等[11]研究中，北京市老年人對于流感知識尚可，而對流感疫苗認識較差，黃婷等[12]調查城市兒童家庭流感疫苗情況顯示對疫苗認識和信任不足，說明公眾對接種流感疫苗及流行性病學防護的知識相對欠缺。分析68例患者的實驗室檢查可見患者在發病3 d內，未合并細菌感染，表現為病毒感染。

乙型流行性感冒為西醫病名，而對應中醫病名應屬“時行感冒”。時行感冒在中醫古籍中有所記載，在《素問·刺法論》中記載：“五疫之至，皆相染易.無問大小，病狀相似”。體現出時行感冒的傳染性、致病性及癥狀相似性。此后在《諸病源候論·時氣候》中記載：“時行病者，是春時應暖而反寒，夏時應熱而反冷，秋時應涼而反熱，冬時應寒而反溫，非其時而有其氣，是以一歲之中，病無長少，率相似者，此則時行之氣也”。以及在《雜病源流犀燭·感冒源流》中有更加詳細的記載：“感冒，肺病也……風邪襲人，不論何處感受，必歸于肺，其癥或頭疼、身熱，輕則否，鼻必塞，兼流清涕，必惡風、惡寒，或聲重，或聲啞，甚者痰壅氣喘，合口不開，咳嗽、咽干、自汗、脈浮而緩，此外感也”。查閱中醫古籍發現時行感冒與乙型流感在致病、傳染性及癥狀上相似，在對乙型流感的辨證論治中，可以參考時行感冒。

本次研究對流感病原學進行檢測，明確診斷為乙型流感病例，回顧患者疾病初起癥狀，以發熱為主（100%），但表現為高熱39 ℃以上較少，兼見惡寒（60.2%），主要癥狀為咳嗽（70.5%）、咽痛、肌肉酸痛、流清涕為主，既有寒戰、噴嚏、項緊等風寒證表現，也有高熱、口渴、咽痛等風熱證表現，考慮不同年齡、性別及體質上的差異，導致了初起癥狀有所差異。對68例乙型流感就診癥狀進行歸納分析，結合時行感冒證型，提煉出了4個最基本證型：風寒束表證、風熱犯肺證、表寒里熱證、邪熱郁肺證。從結果分析68乙流患者以表寒里熱證（39.7%）最為常見，以發熱惡寒，頭痛或身痛，咳嗽、咽痛為主要癥狀。比較患者初期癥狀，咳嗽咽痛、流清涕所占比例明顯增加，口渴、乏力也有所增加，可見患者在表寒未解的情況下，里熱逐漸凸顯，在舌脈表現上也與之相符，以舌紅、暗紅，苔白、膩，脈浮數為主。本次研究在癥狀上與王融冰等[13]研究流感病例主要癥狀表現一致，也與王玉光等[14]研究流感樣病例以外寒內熱證為主結果相似。在乙型流感預防上，可參考本次研究，對公眾進行早期干預，如選配對癥中藥做成代茶飲以預防。在治療上，目前已有研究顯示中醫方案治療流行性感冒輕癥的療效與奧司他韋相當，在退熱及緩解呼吸道癥狀方面有一定優勢，且價格低廉、易于獲取，可在乙型流感的治療中加入清熱解毒透表之品，以防止內熱加重。

本次研究分析歸納中發現乙型流感不能完全歸類于時行感冒的4個最基本證型，少部分病例還表現出胃腸道癥狀，在后續研究中可將傷寒及溫病的辨病辨證思想加入其中，結合時令、運氣、體質等因素，以進一步完善乙型流感的中醫病證分析，以更好的指導治療。本研究通過分析北京單中心68例乙型流感病例的病證特征，對于指導中醫藥防治乙型流感有一定指導意義，但病例樣本量小，并且未涉及大部分兒童患者，其具體證候分布規律有待進一步總結。

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