《陰陽二十五人》《通天》中醫體質學說的理論框架

劉佩東 安琪 史麗萍 陳澤林

摘要 《黃帝內經》是中國醫學史上最早論述體質的醫學文獻，其中關于體質的條文散見于《素問·血氣形志》《素問·異法方宜》《靈樞·陰陽二十五人》《靈樞·通天》《靈樞·逆順肥瘦》等諸篇中，從不同角度進行論述和歸納。中醫體質學說始終圍繞《黃帝內經》奠定的體質學理論基礎及基本架構，本文從《黃帝內經》原文入手，分析總結了其中關于體質理論構建的條文，尤其對《陰陽二十五人》和《通天》的體質學思維進行了系統剖析。

關鍵詞 體質學；陰陽二十五人；通天；中醫體質學說

Abstract Yellow Emperor′s Canon of Medicine is the earliest medical literature that discussed constitution in Chinese medical history. Content on constitution in Yellow Emperor′s Canon of Medicine is referring to Plain Conversation：Discussion on Blood， Qi， Body and Emotions， Plain Conversation：Discussion on Different Therapeutic Methods of Different Diseases， Spiritual Pivot：Twenty-five Types of People Divided According to Yin and Yang， Spiritual Pivot：Correspondence between Man and Nature， Spiritual Pivot：Abnormality， Normality， Obesity and Emaciation， and summarized and discussed from different perspectives. TCM constitution theory is always around the constitution theory foundation and basic framework of Yellow Emperor′s Canon of Medicine. This paper analyzed and summarized the original text about constitution theory building of Yellow Emperor′s Canon of Medicine， especially had a systematic analysis of constitutional thoughts in Spiritual Pivot：Twenty-five Types of People Divided According to Yin and Yang and Spiritual Pivot：Correspondence between Man and Nature.

Key Words Constitution theory； Twenty-five Types of People Divided According to Yin and Yang； Correspondence between Man and Nature； TCM constitution theory

中圖分類號：R229文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.015

《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）是我國最早論述體質的醫學著作，開啟了中醫學體質研究之先河，書中大量采用“質”“形”“素”“身”等詞語來表示體質的含義，而且書中蘊涵的體質理論頗具特色，為現代中醫體質學說的研究奠定了堅實的理論基礎?！秲冉洝分嘘P于體質的條文散見于《素問·血氣形志》《素問·異法方宜》《靈樞·陰陽二十五人》《靈樞·通天》《靈樞·逆順肥瘦》等諸篇中，從不同角度進行論述和歸類[1]。其中，《靈樞·陰陽二十五人》《通天》兩篇中關于中醫體質學的描述尤為具體，是《內經》體質學架構的主體。

1 《靈樞·陰陽二十五人》對體質的論述

1.1 以五行分體質

在諸多《內經》體質論述中，當首推《靈樞·陰陽二十五人》。其云：“天地之間，六合之內，不離于五，人亦應之”?！跋攘⑽逍谓鹉舅鹜?，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”。其以五行分5類，每一類型下又以五行屬性分出5種亞型，合計25種體質。王氏[2]稱這種分類為五行歸屬方法，錢氏[2]稱其為以五行為主線結合陰陽理論分類，其根本并無二至。其篇名之“陰陽”取自《靈樞·通天》中“太陽、少陽、太陰、少陰、和平”之意，在本篇中僅表示體質有差異的人，并非以“陰陽”劃分體質類型，實則以五行為綱，劃分5類，5類之中，又以五音五色屬性及氣血盛衰來次分5種體質，共計25種體質。此25種體質人的體格、形態、性格各不相同，如“土形之人，比于上宮，似于上古黃帝。其為人黃色，圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手足，多肉，上下相稱，行安地，舉足浮，安心，好利人，不喜權勢，善附人也。能秋冬不能春夏，春夏感而病生，足太陰敦敦然。太宮之人，比于左足陽明，陽明之上婉婉然。加宮之人，比于左足陽明，陽明之下坎坎然。少宮之人，比于右足陽明，陽明之上樞樞然。左宮之人，比于右足陽明，陽明之下兀兀然”。見表1。

其氣血盛衰在形體毛發上的區別亦尤為顯著，如“足陽明之上，血氣盛則髯美長；血少氣多則髯短；故氣少血多則髯少；血氣皆少則無髯，兩吻多畫。足陽明之下，血氣盛則下毛美長至胸；血多氣少則下毛美短至臍，行則善高舉足，足指少肉，足善寒；血少氣多則肉而善瘃；血氣皆少則無毛，有則稀枯悴，善痿厥足痹”。該篇還提到膚色的五行屬性與形體五行屬性的生克關系，“形勝色，色勝形者，至其勝時年加，感則病形，失則憂矣。形色相得者，富貴大樂”[3]。

1.2 辨體調攝、辨體治療

《靈樞·陰陽二十五人》提出體質調攝應注重“年忌”，“當次之時，無為奸事，是謂年忌”?！鹅`樞》認為年忌之年，容易感受病邪，此時應當比平常更加注重言行舉止，生活作息，謹慎調理身體。此時的辨體調攝不僅辨的是25種體質，更應當辨清所處之時與自身年忌的年限是否符合，調攝得當，則身體安康[4]。

《靈樞·陰陽二十五人》中還對不同體質的針刺治療原則進行了詳細的論述，如“審察其形氣有余不足而調之，可以知逆順矣”又“必先明知二十五人，則血氣之所在，左右上下，刺約畢也”，25種人體內氣血的順逆、通滯情況皆有不同，應當分辨明確體內氣血運行的差異才能不貽誤病機，對應施治。這些都是對體質治療的指導性闡述[5]。

《靈樞·陰陽二十五人》從體質分類到辨體施治，詳述了《內經》中全面的中醫體質觀?，F代學者錢氏[6]認為《靈樞·陰陽二十五人》是《黃帝內經》中最具代表性，亦較全面的體質分類及診察調理原則之論述文，并通過對其內容與結構的深入全面剖析以及與《內經》其他相關章節的比對，勾畫出一幅“中醫體質分類最早的全景式構圖”。張弛等更是以《靈樞·陰陽二十五人》的體質觀結合經方思想，使中醫體質學的辨治思維在2種維度上整合并完善。

2 《靈樞·通天》對體質的論述

2.1 以五態分類

《靈樞·通天》曰：“天地之間，六合之內，不離于五，人亦應之，非徒一陰一陽而已也”。又“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人。凡五人者，其態不同，其筋骨氣血各不等”[3]。《靈樞·通天》認為一般人的體質有屬太陰、少陰、太陽、少陽，陰陽和平之分，這五種類型的人，形態、筋骨強弱、氣血盛衰各不相同。方亞利[7]將本篇中的分類法稱之為神志分類法，這種說法并不準確。形體方面，五類人各有不同，如“少陽之人，其狀立則好仰，行則好搖，其兩臂兩肘常出于背，此少陽之人也”。此外，《靈樞·通天》還對每種人的心理特征、性格及行為方式作出詳細的論述，如“少陰之人，少貪而賊心，見人有亡，常若有得，好傷好害，見人有榮，乃反慍怒，心急而無恩，此少陰之人也”。詳盡的描述了少陰之人貪圖小利，有害人之心的性格及行為特點[8-9]。該篇不僅從形態、氣血、性格、行為等方面對人的體質進行了論述，針對不同體質的人采用針刺治療的注意要點進行了詳細的論述，如“太陽之人，多陽而少陰，必謹調之，無脫其陰，而瀉其陽，陽重脫者易狂，陰陽皆脫者，暴死不知人也”。

2.2 偏于病態、適于臨床

《靈樞·通天》與《靈樞·陰陽二十五人》關于體質研究的落腳點迥異，在本篇中亦有明確表述，“眾人之屬，不如五態之人者，故五五二十五人，而五態之人不與焉。五態之人尤不合于眾者也”。明確提出五態之人不屬于陰陽二十五人，說明五態分類與陰陽二十五人分類是各自獨立的2種不同分類法。此外，陰陽二十五人是對正常人的體質劃分，而五態之人因其“尤不合于眾者也”，而應當屬于明顯的病理狀態，也正是因為如此，本篇中明確指出了五態之人針刺治療的禁忌要點[10]。因此，相對于《陰陽二十五人》《通天》對于病理體質的論述要點更適用于臨床辨證施治。

除《靈樞·陰陽二十五人》《通天》詳細描述相關中醫體質學內容外，其他章節亦有散在的記載。如《素問·異法方宜》提到“一病而治各不同”的原因是體質差異存在“地勢使然”，表明人的體質形成與生活環境、地理習俗密切相關，如“西方者，金玉之域，沙石之處，天地之所收引也。其民陵居而多風，水土剛強，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內，其治宜毒藥。故毒藥者，亦從西方來”。是以西方的地理環境特點是“金石之域，沙石之處”；居民生活特點是“陵居”“不衣而褐薦”“華食而脂肥”；其致病及診療特點是“邪不能傷其形體，其病生于內，其治宜毒藥”。本篇較為全面的論述了東、西、南、北、中央五地居民的地理環境、生活習慣及飲食結構等對人體體質構成的影響及與疾病形成的關系，并提出醫者應當考慮到這些因素，從而采用合適的治療方法，方能“各得其所宜”。這是《內經》中采用地域分類描述體質形成的經典著作[11]。還有《素問·血氣形志》中以陰陽氣血劃分“夫人之常數，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血。此天之常數”。《靈樞·逆順肥瘦》中將人分為“白黑、肥瘦、小長”，如“年質壯大，血氣充盈，膚革堅固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也”。

3 《內經》的體質學思維架構探析

根據《靈樞·陰陽二十五人》《通天》及其他相關章節對中醫體質的描述，我們認為《內經》的體質學思維架構存在以下特點。

3.1 常、病者分而并見

《內經》中關于體質的分類是嚴謹的，人分常人和病態人，體質的分類既需要區分開來這兩大類人，又需要明確這兩大類人又將如何次分。《陰陽二十五人》是《內經》中體質分類最為嚴謹的一篇，“天地之間，六合之內，不離于五，人亦應之”。由此可見此二十五人的分類方法既包含了正常人，也包含了病態人。后文中又以氣血盛衰遞次細分，以五行陰陽劃分的二十五人中氣血盛者為常人，氣血偏頗者皆為病態人。《通天》將人之體分為5種，除卻“陰陽和平之人”為常人，其余4種均為病態人。

3.2 陰陽為綱、氣血為領

無論常人亦或者病態人，其體質劃分需要一定的依據，所依之不同，便可形成不同的分類方法?！秲冉洝逢P于體質的分類依據多種多樣，但究其根本，多離不開氣血陰陽?！蛾庩柖迦恕芬晕逍袆澐值幕A上，再以手足陰陽經歸屬劃分成25種體質，如“足太陰敦敦然……陽明之下兀兀然”。其后再根據氣血盛衰與形體毛發的關系，歸納體質之間的異同點，“手少陽之下，血氣盛則手卷多肉以溫；血氣皆少則寒以瘦；氣少血多則瘦以多脈”。《通天》更是直接以陰陽劃分體質，而每一體質類型在疾病治療時便是依據氣血的多少來決定補瀉的方法，“少陽之人，多陽少陰，經小而絡大，血在中而氣外，實陰而虛陽，獨瀉其經絡則強，氣脫而疾，中氣不足，病不起也”?！堆獨庑沃尽分懈侵苯诱撌鋈梭w六經氣血的多少，“夫人之常數，太陽常多血少氣……太陰常多氣少血”。

3.3 以形態為干、以情志為支

《內經》中體質的分類方法雖然眾多，但無論是復雜的《陰陽二十五人》，還是簡單的《通天》，其體質類型都可以明確的從體貌特征、行為特點及性格心理加以定位和區分。如《陰陽二十五人》中“木形之人”的體貌特征是“蒼色，小頭，長面，大肩背，直身，小手足”，行為特點是“好有才，勞心，少力，多憂勞于事”，性格心理則是“佗佗然”?！锻ㄌ臁分小疤幹恕?，其體貌特征是“黮黮然黑色，念然下意，臨臨然長大，腘然未僂”，行為特點是“好內而惡出，心和而不發，不務于時，動而后之”，性格心理是“貪而不仁，下齊湛湛”。辨別體質僅從形態特征輔以情志特點等來實現是《內經》體質理論的一大特點，簡單、直觀而實用?！堆獨庑沃尽分懈且浴靶沃尽毕嗷リP系來辨別病生之所在，“形樂志苦，病生于脈……是謂五行志也”?！俄樐娣适荨分幸匀梭w皮膚之黑白、形體之肥瘦，年齡之長幼來區分體質并因人施治[12]，如“廣肩腋，項肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然”。

3.4 以針為主，治以補瀉

中醫體質理論的根本目的是掌握不同體質類型人群的異同點，明確其生理特性，闡明其病理規律，再予以治療。《內經》中對不同體質致病的治療方法主要運用針，根據其體質特征及陰陽氣血的盛衰斷其補瀉，然后分而治之。如《陰陽二十五人》中“氣有余于上者，導而下之；氣不足于上者，推而休之……血氣之所在，左右上下，刺約畢也”?！锻ㄌ臁分小皩徲杏嗖蛔?，盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛，已經取之”。此二者皆是運用針刺的方法，施以補瀉，已達到調整氣血陰陽的目的。而《異法方宜論》中并不獨以針刺治之，因為地域的不同采用不同的治療方法，如“東方之域……其治宜砭石”“西方者……其治宜毒藥”“北方者……其治宜灸焫”“南方者……其治宜微針”“中央者……其治宜導引按蹺”[13]。

4 小結

《靈樞·陰陽二十五人》無疑是《內經》中體質分類研究最為詳盡的一篇，其分類方法科學，層次分明。起初以五行為綱分出五類典型人群，后每一行類比五音，每一音之下次分五類，以土形之人為例，則分為“上宮”“太宮”“加宮”“少宮”“左宮”；其一行之氣足者，則類比“上宮”，是最標準和典型的土行之人，而其一行之氣偏者，則比于“太宮”“加宮”“少宮”“左宮”，表示同屬土行之人之間也有差別。這種分類法既歸納出了人群體質的共性，又體現出了同一類型體質人群中存在的差異性，使體質的判斷更具靈活性和準確性。為了進一步描述氣血與體質的關系，本篇除了以五行理論為綱外，還引入了陰陽理論，將每一種亞型歸屬本行表里陰陽經絡，如“上宮”歸屬足太陰，“太宮”歸屬左足陽明之上，“加宮”歸屬左足陽明之下，“少宮”歸屬右足陽明之上，“左宮”歸屬右足陽明之下[14]。本篇在其后論述了手足三陽經氣血盛衰與形體特征的關系，每一陽經之上下又有“血氣盛”“血少氣多”“血多氣少”“血氣皆少”“血氣和”等不同情況，對應會有形體、毛發的生長狀況的不同，因此，本篇中僅以陽經氣血盛衰又可劃分出37種不同類型。而在此基礎上亦有“形勝色、色勝形”的情況發生，當形、色不相匹配，甚至相克時，其發病特點和注意事項在本篇中也有表述。因此，可以說《靈樞·陰陽二十五人》體質學思維呈現樹狀架構，名為“二十五人”，實則遠遠超出25種體質類型。這種嚴謹的思維結構在不同層次上均體現人群體質的共性與差異性，不拘泥于一種理論，不以一概全，充分體現了人群體質特異性的存在。分類方法嚴謹、層次分明，分類依據多樣，包含了膚色、毛發、形體、行為、生活方式、性格特點等多種參考指標。同時闡述了不同體質人群的發病特點及針刺治療要點[15]。可以說是迄今為止最完整、最系統的體質分類方法。

相比于《靈樞·陰陽二十五人》，《靈樞·通天》可以看做是前者的補充，前者主要探析的是正常人的體質特點，論述對象具有普遍性；而后者所述主要針對病理狀態人（除陰陽和平之人外），是正常人群中并不常見的類型。因此前者在體質論述過程中主要注重不同正常體質人群的形體、行為等方面之間存在的差異，因為論述對象為正常人，因此不著重論述其發病機制及治療；而后者所述的五態人是病理條件下的，因此更加注重其病態的心理行為特征，亦更詳細的描述了其針刺治療注意事項。

5 討論

中醫體質學現代研究使中醫體質學更加簡便易行，易于推廣和普及。但在其被廣泛推廣應用的光鮮背后仍存在較大的問題。首先在體質辨識多是通過主觀的問卷及量表而缺乏客觀的指標及數據，以《中醫體質分類與判定》標準[16]為例，判斷某一體質類型僅通過7～8道主觀問題便得出答案，其信度、效度是存在質疑的（實際運用中也有體現）；體質辨識的精確度較低，除平和質外，偏頗體質者幾乎都存在多種體質傾向，而實際運用中不能規避其他偏頗體質的干擾，如研究對象為陰虛質和陽虛質，則是以陰虛、陽虛表進行分類入組，而其后期研究中并不能排除實驗對象可能存在的血瘀質、痰濕質等對其結果的影響，且存在其他偏頗體質對研究對象的體質構成占主導地位的可能性；體質應用的研究多為單一體質類型或單一疾病，缺乏體質狀況整體研究，比如當前體質學研究多集中在陰虛、陽虛、痰濕等少數集中體質類型上，鮮有9種體質系統研究。

現代中醫體質學脫胎于《內經》，但并未完全保留和傳承《內經》體質思維的優勢和特點，簡便易行的同時，不能喪失掉精確度和可信度，隨著中醫學的不斷推廣，中醫體質學說的理論及實踐基礎逐步成熟，應當更多的從經典中汲取隱藏或被忽略的先賢思想，繼承中再予以創新，這才是中醫體質學研究的未來之路。

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