杜仲補腎健骨顆粒對骨折不愈合患者血清標志物和血液流變學的影響

王金國 牟瑩 房經武 閆秀中 張守翠 苑成發

摘要 目的：探討杜仲補腎健骨顆粒對骨折不愈合患者血清標志物和血液流變學的影響。方法：選取2014年1月至2015年12月在日照市中醫醫院就診的脛骨骨折不愈合患者74例，采用簡單隨機化法分為2組，各37例。對照組給予交鎖髓內釘治療，術后常規處理，觀察組在對照組的基礎上給予杜仲補腎健骨顆粒口服，觀察2組術前、術后1個月、術后2個月骨形態發生蛋白-2（BMP-2）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）、血管細胞黏附分子-1（sVCAM-1）、血管內皮生長因子（VEGF）、特異性堿性磷酸酶（ALP）水平及血液流變學指標，統計2組骨痂生成時間。結果：觀察組術后1個月、2個月BMP-2、IGF-1、VEGF、ALP與同期對照組比較均顯著升高（P<0.05）；sICAM-1、sVCAM-1、全血高切黏度、全血低切黏度和紅細胞聚集指數與同期對照組比較均顯著降低（P<0.05）；少量骨痂、中量骨痂、大量骨痂和臨床愈合時間與對照組相較均顯著降低（P<0.05）。結論：杜仲補腎健骨顆粒聯合交鎖髓內釘治療脛骨骨折不愈合可加速骨折愈合，具有臨床推廣價值。

關鍵詞 骨折不愈合；杜仲補腎健骨顆粒；交鎖髓內釘

Abstract Objective：To investigate the effects of Duzhong Bushen Jiangu Granules in the treatment of patients with nonunion on serum markers and hemorheology. Methods：A total of 74 cases of tibia fracture nonunion were admitted and treated in Rizhao Hospital of TCM from January 2014 to December 2015. The patients were randomly divided into 2 groups by simple randomization with 37 cases in each group. The patients in control group were treated with interlocking intramedullary nail and conventional treatment， and the observation group patients were treated on the basis of the control group， who were given the administration of Duzhong Bushen Jiangu Granules. The indexes of bone morphogenenic protein-2 （BMP-2）， insulin-like growth factor-1 （IGF-1）， soluble intracellular cell adhesion molecule-1 （sICAM-1）， soluble vascular cell adhesion molecule （sVCAM-1）， vascular endothelial growth factor （VEGF）， specific alkaline phosphatase （ALP） levels and blood rheology indexes， as well as statistics of 2 groups of callus formation time were recorded before and after 1 month′s， 2 months′ treatment of the two groups. Results：BMP-2， IGF-1， VEGF， and ALP in the observation group after 1 month′s and 2 months′ treatment were significantly higher than those in the control group at the same time （P<0.05）； compared with the control group， sICAM-1， sVCAM-1， whole blood viscosity， whole blood viscosity and erythrocyte aggregation index at the same time decreased significantly （P<0.05）； compared with the control group， small dose of callus， medium dose of callus， a large number of callus and clinical healing time decreased significantly （P<0.05）. Conclusion：Duzhong Bushen Jiangu Granules combined with interlocking intramedullary nail in treatment of tibial fracture nonunion can accelerate fracture healing， which has clinical popularized values.

Key Words Nonunion； Duzhong Bushen Jiangu Granules； Interlocking intramedullary nail

中圖分類號：R289.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.020

骨折不愈合又稱骨不連，指新鮮骨折經過6個月正常愈合時間，骨折部位疼痛及骨端異常活動，X線片顯示骨折部位沒有骨痂形成，有持續的骨折線存在[1]。脛骨骨折是臨床常見骨折，多為高能量損傷，常合并多器官損傷，手術切開復位內固定是治療脛骨骨折的首選方法，手術操作不當、內固定選擇不當、感染、血運障礙及提前進行功能煅煉等均可導致骨折不愈合發生[2]。骨折不愈合可給患者帶來精神上的傷害和經濟上的損失，影響患肢功能，甚至導致終生殘疾。臨床治療脛骨骨折不愈合的常用方法為手術治療，取出固定內植入物，徹底清理充斥在骨折斷端間的肉芽組織，打通髓腔，整新骨端，使之能緊密對合，然后重新固定骨折[3]。中醫認為骨折愈合是“瘀去、新生、骨長”的過程，與臟腑尤其是腎臟關系密切，采用辨證施治輔助治療骨折術后不愈合取得良好效果[4]。我們采用杜仲補腎健骨顆粒聯合交鎖髓內釘治療脛骨骨折不愈合，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在我院就診的脛骨骨折不愈合患者74例，采用簡單隨機化法將患者分為2組：對照組37例，男21例，女16例；年齡19～63歲，平均年齡（37.24±11.39）歲；交通傷19例，墜落傷13例，砸傷5例；首次受傷距手術時間（3.74±2.08）d；個人史：長期吸煙史7例，糖尿病5例，長期激素應用史2例。觀察組37例，男19例，女18例；年齡22～61歲，平均年齡（38.15±12.09）歲；交通傷21例，墜落傷12例，砸傷4例；首次受傷距手術時間（3.87±3.29）d；個人史：長期吸煙史9例，糖尿病4例，長期激素應用史1例。2組患者性別、年齡、受傷方式、首次受傷距手術時間、個人史等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 骨折不愈合診斷依據：骨折后超過9個月仍未愈合，且有3個月患者的骨折部位沒有繼續愈合的傾向，骨折處有疼痛、叩擊痛、異常活動、畸形等，X線片提示骨折斷端之間沒有連續性骨痂連接，斷端髓腔發生硬化；腎虛血瘀的辨證標準：骨折部位疼痛并有腰膝酸痛，痿軟無力，舌淡暗或有瘀斑，脈沉澀或沉弦[5]。

1.3 納入標準 1）符合骨折不愈合臨床和X線表現；2）符合腎虛血瘀的辨證分型標準；3）年齡≥18歲，性別不限；4）患者為初次骨折術后；5）患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1）病理性骨折；2）嚴重心、肝、肺、凝血功能障礙；3）多次植骨手術治療；4）感染性骨折不愈合者；5）精神病患者。

1.5 脫落與剔除標準 1）不符合納入標準或有排除標準誤納入組者；2）依從性差，不能按規定用藥者；3）患者強烈要求退出研究者；4）失訪者。

1.6 治療方法 對照組給予交鎖髓內釘治療，患者入組后均完善實驗室檢查和X線檢查，準備型號合適的交鎖髓內釘。取平臥位，硬膜外麻醉后自原手術切口進入，取出內固定物，徹底清除骨折斷端增生骨痂，咬除骨折端硬化骨，至新鮮滲血為止，打通骨髓腔，試行復位后，按常規方法打入術前選用的交鎖髓內釘，C型臂X線機透視位置滿意后，于交鎖髓內釘的釘尾擰入打拔器，向膝關節方向打拔，收緊兩骨折端，再裝入近端兩枚鎖釘。術后常規應用抗生素3～5 d，2周左右視情況拆除縫線，術后早期行不負重功能煅煉，4周后扶雙拐行部分負重行走。觀察組在對照組的基礎上于術后次日開始給予杜仲補腎健骨顆粒口服，方劑組成：杜仲12 g、熟地黃12 g、骨碎補12 g、補骨脂6 g、山茱萸9 g、枸杞子9 g、菟絲子9 g、淫羊藿9 g、當歸9 g、白芍9 g、丹參9 g、桃仁9 g、紅花6 g、黃芪12 g、牛膝10 g，水煎至200 mL，早晚分服，連續服用2個月。

1.7 觀察指標 1）于術前、術后1個月、術后2個月抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清骨形態發生蛋白-2（BMP-2）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、可溶性細胞間黏附分子（sICAM-1）、血管細胞黏附分子（sVCAM-1）、血管內皮生長因子（VEGF）、特異性堿性磷酸酶（ALP）水平及血液流變學指標。2）觀察2組骨痂生成時間：少量骨痂指有少量骨痂生成，未通過骨折線；中量骨痂指骨痂較前增多，骨痂生長經過骨折斷端形成骨橋連接，骨折線變模糊；大量骨痂指骨痂明顯增多，骨橋連接環抱骨折斷端，骨折線較前模糊；骨折臨床愈合：大量骨痂生成，骨折線模糊不清[6]。

1.8 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療不同時間血清標志物比較 2組術前BMP-2、IGF-1、sICAM-1、sVCAM-1、VEGF、ALP水平比較，差異無統計學意義（P<0.05）；2組術后1個月、術后2個月BMP-2、IGF-1、VEGF、ALP與治療前比較均顯著升高（P<0.05），且觀察組與同期對照組比較均顯著升高（P<0.05）；2組術后1個月、術后2個月sICAM-1、sVCAM-1水平與治療前比較均顯著降低（P<0.05），且觀察組與同期對照組比較均顯著降低（P<0.05）。見表1。

1.2 2組不同時間血液流變學比較 2組術前全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞聚集指數比較，差異無統計學意義（P<0.05）；2組術后1個月、術后2個月全血高切黏度、全血低切黏度和紅細胞聚集指數與術前比較均顯著降低（P<0.05），且觀察組與同期對照組比較均顯著降低（P<0.05）。見表2。

2.3 2組骨痂生成時間比較 觀察組少量骨痂、中量骨痂、大量骨痂和臨床愈合時間與對照組比較均顯著降低（P<0.05）。見表3。

3 討論

骨折愈合是個復雜的過程，在骨重建過程中膜內化骨及軟骨內化骨具有重要意義，多種因素均可影響骨折愈合過程。骨折斷端的血液供應是影響骨折愈合的根本因素，血管生成對骨折段供氧、提供營養物質，為骨再生和代謝提供適宜的微環境。VEGF是血管生長調節因子，可特異性的促血管內皮細胞增生和血管生成，促進骨折部位新生骨痂新血管的形成、維持軟骨細胞形成及促進骨轉換[7]。BMP-2是轉化生長因子β超家族中的一組多功能細胞因子，可誘導間充質細胞遷徙、增殖、分化，有很強的促進成骨細胞分化和誘導體外成骨能力，骨愈合后期BMP-2還可刺激破骨細胞分化，參與骨重建；IGF-1與胰島素原類似，在骨折愈合過程中，IGF-1以自分泌、旁分泌的方式分泌，通過不依賴促有絲分裂的途徑，促進骨基質的合成和礦化，介導了骨形成和骨吸收的平衡，促進成熟板層骨的形成，在骨折愈合過程中發揮重要作用；骨折正常愈合患者內固定術后6、12周BMP-2和IGF-1水平均顯著高于術前，而延遲愈合組患者術后6、12周BMP-2和IGF-1水平均低于術前，進一步證明BMP-2和IGF-1在骨折愈合中發揮重要作用[8]。ALP主要由成骨細胞分泌，可反映成骨細胞的成骨能力，骨折患者成骨細胞處于活躍狀態，可反映骨質轉變的過程。sICAM-1、sVCAM-1是細胞間和細胞外基質的黏附因子，可誘導炎性反應細胞的黏附和趨化，導致骨折部位微炎性反應狀態，影響骨折愈合。研究顯示，骨折延遲愈合患者sICAM-1、sVCAM-1顯著高于正常愈合患者，ALP低于正常愈合患者[9]。創傷性骨折可迅速激活大量凝血酶原，形成凝血酶，釋放到血液中，激活凝血途徑，使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，肝臟應激時也會大量合成纖維蛋白等急性時相蛋白，導致患者血流變發生變化，表現為全血黏度和血漿黏度增加，研究顯示，延遲骨折愈合患者術后8周、12周血流變顯著高于正常愈合患者，提示血漿黏度增加影響骨折部位血供是導致骨折不愈合的重要因素[10]。

中醫學認為，骨折不愈合患者術后久病，肝腎虧虛，氣血不足，腎主骨生髓，腎氣不足則無以充養骨髓，筋骨失養，骨髓枯耗則骨折難愈；骨折不愈合患者活動不利，病程遷延可致瘀血內生，氣血停滯，無以滋養斷端，致“所傷不得完、所折不得續”，因此腎虛血瘀是骨折不愈合患者的重要病機，治宜補腎益氣、活血化瘀。本研究使用的杜仲補腎健骨顆粒是基于中醫基礎理論和臨床實踐所擬，方中以杜仲補肝腎、強筋骨，熟地黃補血養陰、益精填髓，兩者合用，陰陽并補，補益肝腎、壯筋健骨，共為君藥。淫羊藿補腎壯陽、祛除風濕；骨碎補溫補腎陽，強筋健骨，且能活血續傷；枸杞子滋補肝腎；山茱萸補肝養血、益腎澀精；菟絲子辛以潤燥，甘以補虛，為平補陰陽之品，補腎陽，益腎精，共為臣藥。當歸活血調經，養血補肝，與補腎之品合用共補精血；丹參、白芍養血活血，祛瘀止痛；桃仁、紅花活血祛瘀，消腫止痛；黃芪性微溫，味甘，歸脾肺經，可健脾補中，升陽舉陷，補益后天之精以滋養先天之精，且氣旺則血行，與活血藥相配，益氣活血，諸藥共為佐藥，此既培補后天生化之源以充腎精，又有補中寓通，補而不滯之效。牛膝歸肝腎經，補肝腎，強筋骨，活血利水，具有走而能補，性善下行之特點，與當歸、白芍、桃仁、紅花等活血藥相配，則引血下行，活血祛瘀，與諸補益肝腎之藥相配則能引藥歸經，既能活血祛瘀，又能補益肝腎，強筋健骨，是為使藥。全方共具補腎生骨、祛瘀生新、續筋接骨之功效。現代藥理學研究顯示，杜仲有效成分可誘導骨髓間充質干細胞成骨分化，促進成骨細胞增殖和ALP活性，調節骨代謝平衡，促進毛細血管再生，改善局部微循環，補充骨折所需微量元素，促進骨痂生長和骨折愈合[11]；熟地黃有效成分可促進成骨細胞增殖，提高ALP活性，增加IGF分泌，對骨折愈合具有重要促進作用[12]；骨碎補總黃酮可促進兔骨髓間充質干細胞增殖，而淫羊藿苷可明顯促進骨髓間充質干細胞的成骨性分化[13]；補骨脂中的異補骨脂素具有促進成骨細胞增殖和分化作用，新補骨脂異黃酮可激活p38依賴的信號通路上調Runx2和Osx的mRNA水平，刺激骨基質蛋白表達[14]；菟絲子含藥血清可明顯上調骨髓間充質干細胞BMP-2 mRNA，對骨髓間充質干細胞和成骨細胞增殖均有一定促進作用[15]；桃仁配伍紅花，黃芪配伍花紅均可增加骨折動物模型BMP-2表達，增加骨痂厚度，黃芪配伍當歸可增強誘導骨髓干細胞VEGF蛋白的表達和分泌，促進體外培養的骨髓干細胞增殖[16-17]；丹參可促進成骨樣細胞的分裂和增殖，促進成骨樣細胞合成和分泌更多骨質基質，促進和加速鈣鹽沉積及骨組織形成。改善患者血流變，促進骨折愈合[18]。

本研究顯示，觀察組術后1個月、2個月BMP-2、IGF-1、VEGF、ALP水平均高于對照組，sICAM-1、sVCAM-1、全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞聚集、少量骨痂、中量骨痂、大量骨痂和臨床愈合時間均低于對照組。結果提示杜仲補腎健骨顆粒聯合交鎖髓內釘治療脛骨骨折不愈合可增加成骨細胞活性，降低微炎性反應狀態，增加骨折部位血管生成，改善血流變，改善骨折部位營養供應，促進骨折愈合。

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