新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作策略探析

王丹

摘 要：隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍也在不斷擴(kuò)大，越來(lái)越多的老百姓享受到了參加醫(yī)保帶來(lái)的實(shí)惠，在這樣的情況下，醫(yī)院醫(yī)保的管理工作也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，例如管理制度不夠健全、缺乏專業(yè)化的工作人員等，這些問(wèn)題就容易造成醫(yī)保管理工作效率低下且質(zhì)量不高等，倘若不及時(shí)進(jìn)行改善，不僅會(huì)對(duì)醫(yī)院的整體工作造成不利影響，同時(shí)也不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧，因此，在新形勢(shì)下，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作需要進(jìn)行改善創(chuàng)新，增強(qiáng)工作的效果。本文就如何在新形勢(shì)下開展醫(yī)院醫(yī)保管理工作新的策略作出了相關(guān)分析，希望能為有關(guān)人士提供一定參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；管理；改善；對(duì)策

保障居民生活，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)發(fā)展，是當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的主要目標(biāo)，而醫(yī)保政策的實(shí)施就是為了保障每一位居民的權(quán)利。在醫(yī)療保險(xiǎn)普及程度不斷擴(kuò)大的情況下，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者不僅需要具備精湛的醫(yī)術(shù)，同時(shí)也需要精通醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為患者合理安排醫(yī)保的使用，以此來(lái)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，就當(dāng)前醫(yī)保政策執(zhí)行的過(guò)程中，還存在一些問(wèn)題，部分醫(yī)院的醫(yī)保執(zhí)行工作沒(méi)有完善的監(jiān)督與管理，同時(shí)也有一些工作人員對(duì)政策解讀不夠全面、準(zhǔn)確，這樣就容易在工作中出現(xiàn)失誤，不僅會(huì)影響醫(yī)院的工作質(zhì)量與形象，同時(shí)也不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，在當(dāng)前醫(yī)患矛盾頻出的形勢(shì)下，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的管理與監(jiān)督，強(qiáng)化制度建設(shè)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)院醫(yī)保管理的整體水平，才能有效提升醫(yī)院的整體競(jìng)爭(zhēng)力，更好地服務(wù)于患者。

一、新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理體系構(gòu)建

要想做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作，首先就要構(gòu)建起完善的醫(yī)保管理體系，對(duì)此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從以下幾點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)：

首先要成立專門的保險(xiǎn)工作部門。對(duì)此醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模，從各個(gè)科室抽調(diào)出專業(yè)人才，醫(yī)保工作是一個(gè)綜合性較強(qiáng)的工作，涉及到臨床、住院、藥學(xué)管理等多個(gè)方面，因此醫(yī)院在組成部門的時(shí)候要從各個(gè)科室抽調(diào)專業(yè)人才，分別從事臨床監(jiān)督、項(xiàng)目維護(hù)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和醫(yī)保結(jié)算等工作。由于醫(yī)保工作的特殊性，因此在人才的挑選上不但要考慮到其專業(yè)素質(zhì)，也要考慮到人品性格，盡量選擇有韌性、態(tài)度好的工作人員。其次是完善相關(guān)規(guī)章制度，這主要包括醫(yī)保辦理手續(xù)和相關(guān)流程；醫(yī)保糾紛解決辦法；醫(yī)院管理部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核流程；對(duì)臨床科室醫(yī)保工作的監(jiān)督管理辦法等等。第三，做好醫(yī)保管理體系內(nèi)部相協(xié)調(diào)，醫(yī)院內(nèi)部不同科室之間工作內(nèi)容不同，醫(yī)保管理工作涉及的內(nèi)容非常廣，因此需要和各個(gè)科室之間做好配合才能夠更好的完成工作目標(biāo)。對(duì)此醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)與各科室之間的溝通，共同研讀醫(yī)保政策，并針對(duì)醫(yī)保政策研究本科室的措施，從而達(dá)到醫(yī)患雙受益。第四，要做好對(duì)外溝通，這主要是指與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通，這一方面需要醫(yī)保管理部門與政府及醫(yī)保機(jī)構(gòu)盡可能的爭(zhēng)取更多的份額，另一方面在遇到困難的時(shí)候，盡可能得到他們的知道和幫助。另外，要將工作情況對(duì)管理部門進(jìn)行反饋，幫助政府改良政策。

二、新形勢(shì)下完善醫(yī)院醫(yī)保管理工作策略

（1）建立專管員制度

醫(yī)保管理是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的工作，不僅需要工作者熟悉醫(yī)保的相關(guān)政策，同時(shí)需要對(duì)醫(yī)保工作的流程能夠熟練操作，才能確保社保工作的都做到位。因此，醫(yī)院可以根據(jù)自身的實(shí)際業(yè)務(wù)量等綜合情況在每個(gè)科室選擇相關(guān)醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)保專管員，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)保工作。專管員除了基本的對(duì)醫(yī)保相關(guān)資料進(jìn)行管理之外，還需要不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)與技能，例如對(duì)政策更新的學(xué)習(xí)與思考、新的醫(yī)保辦理流程的操作等，另外還需要負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥，分析醫(yī)保費(fèi)用超定額的原因，并能夠結(jié)合實(shí)際情況提出相關(guān)優(yōu)化改進(jìn)的建議，不斷提高本科室醫(yī)保管理工作的質(zhì)量。醫(yī)院也需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保專管員的培訓(xùn)，定期組織專管員進(jìn)行醫(yī)保政策與工作的學(xué)習(xí)，對(duì)各科室在醫(yī)保管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行集中的研究與討論，找出有效的解決方式，不斷提升醫(yī)保工作的效率。另外，在醫(yī)保管理工作的優(yōu)化中，醫(yī)院也需要加強(qiáng)各科室之間的聯(lián)系，例如定期開展醫(yī)保工作交流反饋會(huì)議，將各科室近一階段的醫(yī)保管理工作進(jìn)行匯報(bào)與交流，對(duì)各科室收治醫(yī)保患者費(fèi)用情況進(jìn)行對(duì)比分析，及時(shí)找出不足之處，并策劃解決方案，提高整個(gè)醫(yī)保工作團(tuán)隊(duì)的工作水平與執(zhí)行力。

（2）加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)

醫(yī)院收治的患者中醫(yī)保緩和的比例不斷提高，這就要求醫(yī)院的每一位工作人員都加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，能夠?qū)⒗碚撨\(yùn)用在實(shí)踐工作中，不斷提高醫(yī)院的服務(wù)水平，這樣才能使醫(yī)保政策得到更好地落實(shí)。但是，當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于醫(yī)保政策的解讀還不夠準(zhǔn)確全面，除了工作內(nèi)容與醫(yī)保直接掛鉤的工作人員之外，還有許多其他的工作人員對(duì)醫(yī)保相關(guān)知識(shí)或政策并不熟悉，這樣就會(huì)對(duì)醫(yī)院的工作效率與工作質(zhì)量造成一定的影響，在社會(huì)發(fā)展腳步不斷加快的今天，只有保證每一位工作者都具備較強(qiáng)的專業(yè)水平，才能增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作的效果。除了不定期組織醫(yī)保專管員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)外，還需要在全院范圍內(nèi)開展醫(yī)保政策的相關(guān)培訓(xùn)，尤其是在新的醫(yī)保政策出臺(tái)時(shí)，需要讓工作人員對(duì)新政策熟知，才能盡量避免工作中的失誤。另外，開展相關(guān)的學(xué)術(shù)活動(dòng)、技能比賽等不可缺少，通過(guò)這些形式豐富的活動(dòng)，一方面能夠提高工作人員參與的積極性，達(dá)到活動(dòng)的目的，另一方面也能以更加有趣、高效的方式幫助工作人員增長(zhǎng)知識(shí)與技能，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理工作的人本化。對(duì)于針對(duì)性較強(qiáng)的醫(yī)保管理工作應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，例如生育保險(xiǎn)，就需要加強(qiáng)對(duì)婦科與產(chǎn)科工作人員的專項(xiàng)培訓(xùn)，使他們熟知醫(yī)保相關(guān)政策與容易出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷提高工作的質(zhì)量。

（3）建立健全考評(píng)獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)務(wù)人員工作的對(duì)象是患者，工作性質(zhì)具有一定的特殊性，因此，做好醫(yī)保管理工作，管好用好醫(yī)保基金，是每位醫(yī)生的責(zé)任。為了有效規(guī)避醫(yī)保工作中的風(fēng)險(xiǎn)，建立健全考評(píng)獎(jiǎng)懲制度，將醫(yī)保管理工作的考核納入醫(yī)院總體考核體系中十分必要。每個(gè)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法制定本院的醫(yī)保管理細(xì)則，建立醫(yī)保日常工作的考評(píng)獎(jiǎng)懲制度、醫(yī)師誠(chéng)信考核機(jī)制等，對(duì)本院醫(yī)務(wù)工作者的工作誠(chéng)信情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、參與學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、技能考查情況等進(jìn)行考評(píng)，并將個(gè)人與科室的整體成績(jī)相結(jié)合，督促每一位工作人員都能做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)等，對(duì)于工作完成情況優(yōu)秀、嚴(yán)格遵守醫(yī)院制度的工作人員應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，這樣既是對(duì)工作人員的肯定與激勵(lì)，同時(shí)也能為其他工作者樹立榜樣，而對(duì)于工作中出現(xiàn)失誤甚至違規(guī)違紀(jì)的人員，必須給予相應(yīng)的懲戒。只有嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理制度，將醫(yī)保政策的每一條逗落實(shí)到位，才能從根本上保障患者與醫(yī)院的權(quán)益，推動(dòng)社會(huì)的健康發(fā)展。

（4）有效控制醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)保的可報(bào)銷金額是有限的，可報(bào)銷范圍也是有限的，因此醫(yī)院的醫(yī)保部門要盡量的控制醫(yī)療費(fèi)用，將有限的金錢都用在刀刃上。對(duì)此，首先醫(yī)院內(nèi)部要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，在保證治療質(zhì)量的前提下縮短住院時(shí)間，節(jié)約治療費(fèi)用，從而降低患者需要支付的費(fèi)用。其次，引導(dǎo)患者形成正確的就醫(yī)觀念，讓患者真正的認(rèn)識(shí)到醫(yī)保政策中哪些是可以做的，哪些是不應(yīng)當(dāng)做的，避免患者小病住院、拿并非自己病癥的藥品等違背醫(yī)保政策的行為，對(duì)于一些惡意騙保行為要依法處理。第三，當(dāng)醫(yī)院受到醫(yī)保政策限制，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)保基金不足，很容易出現(xiàn)超支情況，對(duì)此醫(yī)院可以與政府部門積極溝通，以醫(yī)院的實(shí)際情況爭(zhēng)取更多的醫(yī)保基金，避免醫(yī)院由于醫(yī)保基金不充足導(dǎo)致的政策性降低報(bào)銷比例，損害患者的權(quán)益。第四，充分利用醫(yī)院招標(biāo)制度，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在招標(biāo)過(guò)程中盡量減少中間環(huán)節(jié)，在保證藥品質(zhì)量的前提下降低藥品、材料的成本，取締以藥補(bǔ)醫(yī)現(xiàn)象，從而保證醫(yī)保患者能夠更充分的享受到醫(yī)保待遇，減少醫(yī)院醫(yī)保管性的開支。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)保工作的管理與完善需要醫(yī)院中每一位工作者的認(rèn)真踐行與不斷研究，只有不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)隊(duì)伍的建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，才能有效提高醫(yī)院的整體水平，為醫(yī)療保險(xiǎn)的不斷發(fā)展與進(jìn)步奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，也需要患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作的理解和支持，才能夠降低醫(yī)患雙方不必要的支出，降低醫(yī)院醫(yī)保管理的工作壓力，提高醫(yī)保管理的工作效率。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭樹忠.探索醫(yī)保管理向醫(yī)保治理的轉(zhuǎn)型發(fā)展——以上海完善醫(yī)保預(yù)算管理協(xié)商談判機(jī)制為例[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（08）：26-28.

[2]周建菊，朱靜，孟潔.醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師制度在醫(yī)保管理中的作用[J].中國(guó)醫(yī)院，2015，19（12）：47-48.

[3]胥琳.醫(yī)保查房制度在醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用探索——以浙江省安吉市人民醫(yī)院為例[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（12）：52-55.

[4]李中凱，廖原，于愛(ài)平.加強(qiáng)臨床科室醫(yī)保管理對(duì)提高醫(yī)保工作質(zhì)量的探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（02）：132-134.

[5]姚迎.加強(qiáng)醫(yī)保管理 建立醫(yī)院控費(fèi)機(jī)制——南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)踐[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，25（02）：9-11.