重慶市16家市屬醫(yī)療機構處方集中點評情況分析

李小兵 白禮西 胡渝 金思岑

中圖分類號 R925 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）18-2458-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.18.03

摘 要 目的：為改進重慶市醫(yī)療機構處方點評工作模式、提高合理用藥水平提供參考。方法：由重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會組建處方點評專家組，采用等距離抽樣法從16家市屬醫(yī)療機構的呼吸內科、普外科和感染科中抽取2017年8月23日和9月13日的門急診處方1 600余張、住院醫(yī)囑300余份。對門急診處方的3項核心指標（抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯合使用率、輔助用藥使用率）及其中的不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方，住院醫(yī)囑中的特殊使用級或價格昂貴的抗菌藥物及輔助藥物等使用情況開展專項點評。結果：門診處方抗菌藥物使用率為9.28%（低于20%），急診處方抗菌藥物使用率為23.83%（低于40%）；抗菌藥物聯合使用率為3.04%，輔助用藥使用率為5.02%；不合理處方率為 21.03%，包括抗菌藥物使用不合理、輔助用藥使用不合理、臨床診斷書寫不全、適應證不適宜、遴選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、用法用量不適宜和聯合用藥不適宜等情況。住院醫(yī)囑碳青霉烯類、糖肽類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素類抗菌藥物使用率分別為20.67%、3.33%、31.10%、30.03%；抗菌藥物聯合使用率為37.67%；使用特殊使用級抗菌藥物的微生物標本送檢率為87.08%；不合理醫(yī)囑率為49.67%，包括適應證不適宜、用藥劑量不適宜、用藥療程不適宜、使用特殊使用級抗菌藥物無會診記錄、使用特殊使用級抗菌藥物無微生物標本送檢記錄、聯合用藥不適宜和使用抗菌藥物無病程記錄等情況。在點評工作中還發(fā)現各醫(yī)療機構的醫(yī)院信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，人工進行全處方集中點評效率較低，缺乏統(tǒng)一、權威的處方點評規(guī)則等問題。結論：建議建立統(tǒng)一規(guī)范的處方集中點評規(guī)則，整合不同的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并通過信息化手段提高點評工作效率，從而促進醫(yī)療機構整體用藥水平的提高。

關鍵詞 重慶；醫(yī)療機構；處方點評；集中點評；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for improving prescription review mode and the level of rational drug use in medical institutions of Chongqing. METHODS： The prescription review expert group was established by Chongqing Municipal Committee for Health and Family Planning， and 1 600 outpatient and emergency prescriptions and 300 inpatient medical orders were collected from respiratory department， general surgery department and infection department of 16 municipal medical institutions by equal distance sampling method in Aug. 23rd and Sept. 13th in 2017. Special prescription review was conducted for 3 core indexes （utilization rate of antibiotics， combined use and adjuvant drug） of outpatient and emergency prescriptions， non-standard prescriptions， unsuitable prescriptions and abnormal prescriptions， the use of antibiotics for special use or expensive antibiotics and adjuvant drugs in the inpatient medical orders. RESULTS： The utilization rate of antibiotics in outpatient prescriptions was 9.28%（<20%）， and that of antibiotics in emergency prescriptions was 23.83%（<40%）. The rate of combined use of antibiotics was 3.04%， and utilization rate of adjuvant drugs was 5.02%. The rate of irrational prescriptions was 21.03%， including irrational use of antibiotics， irrational use of adjuvant drugs， incomplete writing of clinical diagnosis， unsuitable indication， unsuitable drug selection， unsuitable route of administration， unsuitable dosage and usage and unsuitable drug combination. In the inpatient medical orders， the utilization rates of carbapenems， glycopeptides， quinolones and third-generation cephalosporins were 20.67%， 3.33%， 31.10% and 30.03%， respectively. The rate of combined use of antibiotics was 37.67%； the microbiological specimen detection rate of antibiotics for special use was 87.08%. The rate of irrational inpatient medical orders was 49.67%， including unsuitable indication， unsuitable dosage， unsuitable medication course， no consultation record about antibiotics for special use， no microbiological specimen detection record about antibiotics for special use， unsuitable drug combination and no medical record about antibiotics use. There were some problems in prescription review， such as disunity of hospital information system， low efficiency of overall manual prescription review， absence of uniform and authoritative prescription review rules. CONCLUSIONS： It is suggested to establish uniform and normative centralized prescription review standard， integrate different hospital information systems， improve the efficiency of prescription review by means of informatization， so as to improve clinical drug use in medical institutions.

KEYWORDS Chongqing； Medical institutions； Prescription review； Centralized review； Rational drug use

為保證患者利益、保障臨床醫(yī)療安全、促進臨床藥物合理應用，原衛(wèi)生部于2007年正式發(fā)布了《處方管理辦法》，規(guī)定醫(yī)療機構要建立處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預警，登記并通報不合理處方，并及時予以干預[1]。2010年2月，原衛(wèi)生部又出臺了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，明確了處方合理用藥評價指標[2]。上述文件的出臺標志著國家衛(wèi)生主管部門將處方點評作為持續(xù)提高醫(yī)療機構臨床藥物治療水平、保障患者用藥安全的重要手段。

目前，處方點評已在我國大多數醫(yī)療機構中陸續(xù)開展，但由于缺少可借鑒的國際經驗，也缺乏必要的國內標準和指南，導致實際工作中各個醫(yī)療機構的處方點評結果缺乏可比性，亦不具備地區(qū)性統(tǒng)計意義，而相關行政主管部門也無法統(tǒng)一判斷各醫(yī)療機構用藥管理水平的高低，不能實現全面監(jiān)管臨床合理用藥的目的。因此，2017年8-9月，根據《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《重慶市醫(yī)療機構處方專項點評指南（試行）》《進一步加強臨床治療輔助用藥使用管理的通知》《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》等有關法律法規(guī)及文件，重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱“市衛(wèi)計委”）集中2天時間，共抽調24名專家、16名聯絡員組建了重慶市處方點評專家組，通過分組討論、交叉點評的形式對16家市屬醫(yī)療機構開展了重慶市第一次人工全處方集中點評工作。本文對此次處方集中點評工作進行了回顧性分析，并就點評中發(fā)現的問題進行探討，為提高醫(yī)療機構處方管理水平、確保患者安全合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用等距離抽樣法，從重慶市16家市屬醫(yī)療機構（重慶市人民醫(yī)院、重慶市急救醫(yī)療中心、重慶市康復醫(yī)院、重慶市口腔醫(yī)院、重慶市第六人民醫(yī)院、重慶市腫瘤醫(yī)院、重慶市兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院、重慶市第十三人民醫(yī)院、重慶市婦幼保健院、重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心、重慶市結核病防治所、重慶市精神衛(wèi)生中心）的呼吸內科、普外科和感染科中抽取2017年8月23日、9月13日這2天（即2017年9月9日重慶市公立醫(yī)院綜合改革全面推開啟動日前、后）的全部門急診處方及住院醫(yī)囑，按不低于總處方量1%、不低于總醫(yī)囑量1%（按出院病歷計）的抽樣率分別進行抽樣，每家醫(yī)療機構抽取的處方數不低于100張、醫(yī)囑數不低于20份。16家醫(yī)療機構共抽取門急診處方1 600余張、住院醫(yī)囑300余份。

1.2 點評方法

1.2.1 點評專家組成 處方點評專家組的點評專家由具有較豐富臨床用藥經驗和合理用藥知識的醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物及醫(yī)療管理等多學科專家組成，并按照屬地化管理原則，負責其所在轄區(qū)抽樣醫(yī)療機構的處方集中點評工作。

1.2.2 點評項目 點評專家按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》的規(guī)定，采用《醫(yī)療機構處方集中點評工作表》《醫(yī)療機構處方集中點評統(tǒng)計表》《醫(yī)療機構抗菌藥物調查分析表》《醫(yī)療機構輔助用藥調查分析表》對抽取的處方/醫(yī)囑通過分組討論、交叉點評的形式進行綜合點評。對門急診處方中的3項核心指標（抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯合使用率、輔助用藥使用率）以及其中的不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方進行專項點評；對住院醫(yī)囑中的特殊使用級或價格昂貴的抗菌藥物（如碳青霉烯類、糖肽類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素類等國家衛(wèi)計委嚴格管理的抗菌藥物）以及輔助藥物（來自各醫(yī)療機構根據自身實際情況制定的輔助用藥目錄）等使用情況進行專項點評。

1.2.3 點評結果處理 點評專家對處方點評結果進行對比和匯總后，得出處方預警信息并形成專家建議上報給市衛(wèi)計委。市衛(wèi)計委針對點評結果中發(fā)現的問題進行匯總和綜合評價，提出質量改進意見，并形成正式通報文件發(fā)送給各醫(yī)療機構，以督促其限時整改。

1.3 數據統(tǒng)計方法

應用Microsoft Excel 2017軟件對納入點評的門急診處方/住院醫(yī)囑的原始數據進行數據錄入和統(tǒng)計分析。

2 點評結果

2.1 點評結果概況

2.1.1 門急診處方點評結果 門急診處方抗菌藥物使用率為19.01%，其中門診處方抗菌藥物使用率為9.28%，急診處方抗菌藥物使用率為23.83%，符合“門診抗菌藥物使用率低于20%、急診抗菌藥物使用率低于40%”的標準[3]。抗菌藥物聯合使用率為3.04%，輔助用藥使用率為5.02%；不合理處方率為 21.03%。不合理處方中，抗菌藥物使用不合理占31.66%，輔助用藥使用不合理占5.00%，臨床診斷書寫不全占43.69%，適應證不適宜占22.19%，遴選藥品不適宜占15.93%，給藥途徑不適宜占4.78%，用法用量不適宜占4.11%，聯合用藥不適宜占1.61%（以上不合理情況存在交叉現象，即同一處方中可能存在多種不合理情況）。

2.1.2 住院醫(yī)囑點評結果 住院醫(yī)囑碳青霉烯類抗菌藥物使用率為20.67%，糖肽類抗菌藥物使用率為3.33%，喹諾酮類抗菌藥物使用率為31.10%，第三代頭孢菌素類抗菌藥物使用率為30.03%，抗菌藥物聯合使用率為37.67%；使用特殊使用級抗菌藥物的微生物標本送檢率為87.08%；不合理醫(yī)囑率為49.67%。不合理醫(yī)囑中，適應證不適宜占12.97%，用藥劑量不適宜占2.97%，用藥療程不適宜占6.98%，使用特殊使用級抗菌藥物無會診記錄占35.36%，使用特殊使用級抗菌藥物無微生物標本送檢記錄占21.84%，聯合用藥不適宜占13.66%，使用抗菌藥物無病程記錄占6.22%。

2.2 不合理處方/醫(yī)囑分析

通過此次集中點評發(fā)現，16家市屬醫(yī)療機構在處方管理和臨床用藥方面仍然存在諸多問題。不合理處方和不合理醫(yī)囑比例整體較高，各醫(yī)療機構水平參差不齊，有的醫(yī)療機構門急診處方或住院醫(yī)囑全部合格，而有個別醫(yī)療機構門急診處方不合理率近43%、住院醫(yī)囑不合理率高于50%。突出的不合理問題表現如下：

2.2.1 處方不規(guī)范 16家醫(yī)療機構中有85%以上存在不同程度的臨床診斷書寫問題。例如，有門診處方中患者診斷為“慢性支氣管炎”或“慢性阻塞性肺疾病”而未注明合并感染，卻開具了頭孢克肟等抗菌藥物，本屬于無指征用藥，可以判定為違反抗菌藥物使用原則，但患者實際上確實合并有感染，因此將這類情況歸為處方書寫不規(guī)范。個別醫(yī)療機構還存在修改了處方但醫(yī)師未簽名或未注明修改時間、未使用藥品規(guī)范名稱開具處方、在處方中用法用量使用“遵醫(yī)囑”或“自用”等含糊詞語、無特殊情況下門診處方開具超過7日用量但又未注明理由等不規(guī)范現象。

2.2.2 用藥不適宜 用藥不適宜主要包括適應證不適宜、遴選藥品不適宜、給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜等方面。例如，對診斷為甲溝炎的患者開具奧硝唑，甲溝炎多由真菌引起，而奧硝唑主要針對厭氧菌，不能達到治療目的；開具地塞米松用于霧化吸入治療，這屬于用法不適宜，因為地塞米松的藥品說明書中規(guī)定該藥可以口服、肌內注射、靜脈推注等，但并未包括霧化吸入這一用藥方式；對診斷為上呼吸道感染的患者開具頭孢西丁，頭孢西丁屬于第二代頭孢菌素類抗菌藥物，在沒有臨床相關檢查和病原微生物送檢結果的支持下用藥，不符合抗菌藥物臨床用藥原則；對妊娠期糖尿病患者開具胰島素，用法均為“注射”但未注明具體注射方式，胰島素一般為皮下注射，但在有些情況下需要進行肌內注射或靜脈注射，籠統(tǒng)地寫為“注射”屬于給藥途徑不適宜；還有個別處方開具的單次胰島素用量為“1 mL”（相當于100 IU），“mL”不是規(guī)范的胰島素用量單位，而應該采取通用的國際單位“IU”表示，且單次給予胰島素100 IU劑量過高，這同時屬于處方不規(guī)范和用量不適宜情況。

2.2.3 超常處方 本次集中點評發(fā)現的超常處方主要表現為無適應證用藥、無正當理由開具高價藥、無正當理由超說明書用藥、無正當理由為同一患者同時開具2種及以上藥理作用相同的藥物等。例如，對診斷為睡眠障礙的患者開具利培酮，利培酮主要用于治療急性和慢性精神分裂癥，特別是對陽性、陰性癥狀及其伴發(fā)的情感癥狀（如焦慮、抑郁等）有較好的療效，但用于治療睡眠障礙屬于無適應證用藥。

2.2.4 抗菌藥物應用不合理 在門急診處方方面，有8家醫(yī)療機構存在2種及以上抗菌藥物聯合使用不合理的情況。例如，對診斷為尿路感染的患者開具左氧氟沙星聯合奧硝唑，尿路感染病原體通常為大腸桿菌等腸桿菌科細菌，而奧硝唑主要是用于厭氧菌的抗菌治療，故此聯合用藥方案缺乏用藥依據。

住院醫(yī)囑中抗菌藥物應用的主要問題為無適應證用藥、劑量不適宜、療程不適宜、無病程記錄、使用特殊使用級抗菌藥物無會診記錄等。例如，患者的血常規(guī)檢查顯示白細胞偏高但無其他檢查證實有細菌感染存在，在病程記錄中既無患者不適主訴，也無任何提示有細菌感染的查體記錄或相關診斷的情況下，醫(yī)囑中開具了2種抗菌藥物用于抗感染，這屬于無適應證用藥；無理由連續(xù)更換“亞胺培南西司他汀（1 天），莫西沙星（1 天）”等抗菌藥物，每種抗菌藥物療程均不足，不符合國家衛(wèi)生主管部門發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）規(guī)定的“因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散”[4]，這屬于療程錯誤；使用抗菌藥物但沒有關于微生物培養(yǎng)與藥敏試驗的記錄，這屬于無病程記錄；還有10家醫(yī)療機構存在使用特殊使用級抗菌藥物但無會診記錄的情況，與《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》中的“特殊使用級抗菌藥物須經由醫(yī)療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用”[5]的規(guī)定相違背。

2.2.5 輔助藥物應用不合理 有3家醫(yī)療機構存在輔助用藥應用不合理的情況，主要表現為用藥配伍不合理、不符合適應證用藥、用法用量或溶劑選擇不合理等方面。例如，某醫(yī)療機構的痹祺膠囊使用范圍太廣泛，幾乎用于除使用禁忌證以外的大部分病種，且在多科室廣泛使用，這屬于典型的擴大藥品適應證和功效。

3 本次處方集中點評工作存在的問題

3.1 各醫(yī)療機構的醫(yī)院信息系統(tǒng)不統(tǒng)一

在此次處方集中點評工作中發(fā)現，重慶市各醫(yī)療機構的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）不統(tǒng)一，造成了一定的信息壁壘。目前，各醫(yī)療機構的設備都較為先進且醫(yī)院信息化的整體水平也在不斷提升，門急診處方已實現全電子處方上報，但不同醫(yī)療機構的HIS因開發(fā)公司不同，所上報的數據格式、內容等均存在較大差異，無法實現數據共享，使得不同醫(yī)療機構形成了各自的“信息孤島”[6]。這極不利于用藥數據的分析和利用，給處方集中點評工作帶來了一定困難，也耗費了大量不必要的時間。

3.2 人工進行全處方集中點評效率較低

人工進行全處方集中點評雖然相較于單家醫(yī)療機構自我處方點評已有很大的進步，但也有其局限性。目前，由于各種條件的限制，只能從大量處方/醫(yī)囑中隨機抽取少量進行人工點評，其能展現的信息可能缺乏代表性，且需要花費大量的時間和人力物力，點評效率較低。現在重慶市還未建立起統(tǒng)一評價標準下對多用戶（醫(yī)療機構）進行全樣本的處方集中點評的信息化系統(tǒng)平臺，目前正委托第三方單位建設“重慶市醫(yī)療機構處方點評關鍵技術監(jiān)測系統(tǒng)”。此系統(tǒng)以中國藥房網（www.china-pharmacy.com）、中國藥房移動網（wap.china-pharmacy.com）、中國藥房官方微信（china-pharmacy）、中國藥房官方APP等立體網絡為依托，采用循證醫(yī)學方法分析并建立安全用藥信息核心數據庫，并同時建立處方點評專家?guī)欤渣c評專家組審核評定的處方評價標準及處方數據為核心、參考世界衛(wèi)生組織藥物不良反應（ADR）分級方法，按照不同的風險級別總結出安全用藥信息，為醫(yī)務工作者在開具處方過程中提供實時安全用藥提示，并形成與“全國合理用藥監(jiān)測網”（www.cnrud.com）接軌的“處方監(jiān)測子系統(tǒng)”（www.cnrud.com/a/201004/635.html）[7]。通過這一綜合信息化處方點評網絡，重慶市有望實現對入網醫(yī)療機構的處方進行實時信息化監(jiān)控，大幅提升處方點評效率。

3.3 缺乏統(tǒng)一、權威的處方點評規(guī)則

處方點評信息化的實現還需要統(tǒng)一的處方點評規(guī)則作為支撐。制定處方點評規(guī)則是進行處方點評的前提，而規(guī)則的建立則需要進行藥物利用研究、總結藥物使用規(guī)律，再從大量處方數據中找到合理用藥的關鍵性指標。但用藥“合理性”是一個相對概念，我國開展處方點評工作多年，各個醫(yī)療機構都有自己的一套處方合理性點評規(guī)則，其內容、標準和方法不一致，加上人工點評過程中點評人員的主觀意識對點評結果也有影響，因此并未形成統(tǒng)一的處方點評規(guī)則，這往往使點評結果因不同點評專家所遵循的“規(guī)則”不同而有所區(qū)別，從而制約了處方點評信息化的進程。

4 討論

處方點評雖已在我國大多數醫(yī)療機構陸續(xù)開展，但多為單家醫(yī)療機構獨自開展自身評價，這導致了幾個主要問題：（1）點評標準、形式、內容不統(tǒng)一；（2）點評結果完全依賴于點評人員的專業(yè)能力和知識，點評質量難以保證；（3）缺乏有效的相關信息化技術，無法實現一定地區(qū)內的大樣本分析；（4）“小樣本+人工點評”的模式很難達到有臨床意義的處方點評效果。這些問題導致目前醫(yī)療機構的自身處方點評結果缺乏可比性，難以反映地區(qū)性整體用藥趨勢，因此相關衛(wèi)生行政主管部門也無法準確判斷各醫(yī)療機構的用藥管理質量，難以全面監(jiān)管臨床合理用藥；另外，自身點評缺乏第三方監(jiān)督，相對削弱了點評結果的可信度，也無法真實反映臨床用藥中存在的問題，難以針對性改善醫(yī)療服務質量、規(guī)范不合理用藥現象。

本次開展的重慶市第一次市屬16家醫(yī)療機構處方集中點評工作對重慶市抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯合使用率、輔助用藥使用率、不合理處方率等方面進行了摸底調查及數據采集，被點評醫(yī)療機構也根據市衛(wèi)計委發(fā)布的點評結果和改進意見對臨床諸多不合理用藥問題進行了整改。由于無既定的模式和規(guī)則可借鑒，因此本次工作可能存在樣本數量、點評人員、點評標準等方面的局限性，無法全面反映重慶市醫(yī)療機構處方管理水平狀況。然而此次處方集中點評發(fā)現的問題對于重慶市醫(yī)療機構處方點評工作的開展仍具有一定的指導意義：一方面，亟需制定統(tǒng)一的處方點評規(guī)則，并通過信息化手段，建成統(tǒng)一評價標準下對多用戶進行全樣本處方集中點評的系統(tǒng)[8]，這有望促進重慶市轄區(qū)內所有醫(yī)療機構的臨床用藥合理性的提高；另一方面，各醫(yī)療機構的醫(yī)院管理系統(tǒng)亟需改進，由于處方數據大部分來自HIS等醫(yī)院管理系統(tǒng)，而其是處方點評的數據基礎，因此如何與形形色色的醫(yī)療管理系統(tǒng)兼容，實現整合而又不損害其他管理軟件商的利益，是接下來需要探索的又一新課題。

綜上所述，本次集中點評工作中發(fā)現重慶市16家市屬醫(yī)療機構處方/醫(yī)囑中抗菌藥物使用率基本符合要求，但仍存在一些不規(guī)范處方/醫(yī)囑、不合理用藥的問題。建議建立統(tǒng)一規(guī)范的處方集中點評規(guī)則、整合不同的醫(yī)院信息系統(tǒng)，并通過信息化手段提高點評工作效率。該集中點評模式目前還存在諸多不足，有待進一步改進和完善。隨著該工作模式的不斷成熟，今后有望推廣到重慶市所有三級、二級醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務機構，從而促進醫(yī)療機構整體用藥水平的持續(xù)改進和提高。

參考文獻

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（收稿日期：2018-05-23 修回日期：2018-07-31）

（編輯：段思怡）