穴位按壓治療血管性癡呆患者軀體疼痛的臨床療效

游偉 董雨 鄭真

摘要 目的：評價穴位按壓治療血管性癡呆患者軀體疼痛的臨床療效。方法：選取2011—2015年于北京中醫醫院針灸科治療的血管性癡呆伴隨軀體疼痛患者60例，隨機分為穴位按壓組和藥物組，每組30例，穴位按壓組中患者每日接受家庭護理人員按壓局部阿是穴，30 min/次。藥物組中患者每日按需口服布洛芬緩釋膠囊，均接受12周治療。主要評價指標是修訂版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R）和中文版晚期老年癡呆癥疼痛評估量表（Chinese Pain Assessment in Advanced Dementia Scale，C-PAINAD），次要評價指標是日常生活能力量表（Barthel Index）和不良反應。結果：2組FPS-R與C-PAINAD評分均在12周后顯著降低。在第1、2周時，穴位按壓組疼痛評分高于藥物組（P<0.05），在第4、6、8、10、12周時穴位按壓組疼痛評分低于藥物組（P<0.05）。2組日常生活能力量表評分均在12周后升高。其中，第1、6、8、10、12周時穴位按壓組評分高于藥物組（P<0.05）。藥物組中2例患者存在輕度的胃腸道癥狀，穴位按壓組中未發生不良事件。結論：布洛芬緩釋膠囊在前2周治療期間能夠更快地減輕血管性癡呆患者的軀體疼痛，而穴位按壓的止痛效果在接下來的10周更為有效，并且這種治法安全、更容易被護理人員接受。2組治療均可以提高患者的生命質量。

關鍵詞 血管性癡呆；疼痛評估；疼痛管理；穴位按壓

Abstract Objective：To assess the effectiveness of acupressure for treating body pain in patients suffering from vascular dementia. Methods：In this randomized controlled study， 60 patients with vascular dementia also suffered from musculoskeletal pain in any part of the body were recruited from the Department of Acupuncture and Moxibustion of Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital from 2011 to 2015. Participants were randomly allocated to the acupressure alone or medication group to receive daily local AShi point acupressure for 30 minutes or to receive p.r.n Ibuprofen sustained release capsule， respectively. Either treatment was provided daily for 12 weeks. The primary outcome measures included the changes of the scores of Faces Pain Scale-Revised （FPS-R） and Chinese Pain Assessment in Advanced Dementia Scale （C-PAINAD）. The secondary outcome measures were Barthel Index and adverse effects. Results：The two groups were comparable at baseline in their demographic data as well as their severity of pain and dementia. Compared with pre-treatment， the scores of FPS-R and C-PAINAD in two groups were significantly decreased after the treatment. The two groups differed in their pain reduction with pain scores in the acupressure group being significantly higher than those in the medication group in the 1st and 2nd treatment week （P<0.01）， then significantly lower than those in the medication group in the 4th， 6th， 8th， 10th and 12th treatment week （P<0.01）. Similarity， the Barthel Index increased in both groups over time with the scores in the acupressure group being statistically significantly higher than that in the medication group in the 1st， 6th， 8th， 10th and 12th treatment week （P<0.01）. Two patients with gastrointestinal symptoms were observed in the medication group. No adverse event was reported in the acupressure group. Conclusion：Ibuprofen sustained release capsule relieved pain more quickly in the first two weeks. The analgesia of acupressure is more effective within the following 10 weeks， and acupressure is safe and can be easily accepted by family carers. Quality of life in those patients improves in both groups as pain reduced.

Key Words Vascular dementia； Pain assessment； Pain management； Acupressure

中圖分類號：R247文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.050

血管性癡呆患者通常合并軀體疼痛，由于存在認知功能障礙，使得他們與外界溝通、交流受限，絕大多數疼痛情況不會被及時、準確發現并給予治療，致使這些患者軀體功能受損加重，活動能力進一步下降[1-3]。若合并褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥，治療會變得更加棘手，多數患者需要長期接受醫療護理、治療，生命質量下降，醫療費用升高，家庭負擔加重[4-6]。由于社會輿論對于毒麻藥的濫用以及非甾體抗炎藥或者阿片類止痛藥產生不良反應或成癮性的潛在危險性，癡呆患者中止痛藥的使用遠遠少于正常人[7-9]。針對于此，我們在臨床工作中應用穴位按壓治療血管性癡呆患者軀體疼痛，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011—2015年間在首都醫科大學附屬北京中醫醫院針灸科治療的血管性癡呆患者。第三方使用計算機生成1～60的隨機數字，按照生成順序依次裝入密封、不透光的信封中，每例入組患者按照就診順序打開信封，取出里面的數字卡片，偶數進入觀察組，奇數進入對照組。2組患者、護理人員知曉治療方式，而評價人員并不知曉患者的治療方式。穴位按壓組男17例，女13例，平均年齡（63.6±5.0）歲；藥物組19例，女11例，平均年齡（70.5±3.0）歲；2組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照田金洲《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[10]制定以下標準。

1.3 納入標準 符合DSM-IV[11]的癡呆診斷，且持續3個月以上；符合NINDS/AIREN[12]的血管性癡呆診斷標準；簡易精神狀態檢查（MMSE-R）[13]評分≤23分；缺血指數（HIS）[14]評分≥7分；根據癡呆分級表（CDR）[15]標準，選擇輕度（CDR=1.0）和中度（CDR=2.0）癡呆患者為觀察對象；患者存在軀體疼痛（如腕、肘、肩、項、背、腰、髖、膝、踝部疼痛）；患者自愿參加，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 由其他因素引起癡呆，如阿爾茨海默病、路易體癡呆等；存在嚴重的心、肝、腎功能不全；存在消化性潰瘍等胃腸道疾患。

1.5 脫落與剔除標準 治療期間由于個人原因未能完成臨床觀察者（如護理人員未能按照要求進行治療或未能按時陪同患者復診）。

1.6 治療方法 穴位按壓組：治療過程中由主治醫師教會固定的家庭護理人員正確地選擇軀體疼痛局部阿是穴以及穴位按壓操作流程，培訓過程約30 min，每次選擇3～5個阿是穴，每個穴位按壓6～10 min，按壓力度以患者感覺酸、麻、脹、痛且能夠承受為度，30 min/次，7 d為1個療程，共12個療程。藥物組：每日按需給予布洛芬緩釋膠囊（每粒0.3 g），7 d為1個療程，共12個療程?；A治療：2組患者基礎疾病服用常規藥物。

1.7 觀察指標

評價者經過培訓掌握使用《C-PAINAD》《Barthel Index》等，培訓過程約30 min，他們對于患者的治療手段并不知情?；颊咦襻t囑于第1、2、4、6、8、10、12周時復診完成以上評價。

1.7.1 疼痛 1）自我評價[16]：FPS-R量表由6個不同的面部表情組成，每個表情對應0-2-4-6-8-10 6檔分值，總分10分，分數越高，疼痛越重，由患者本人評價。2）陪護人員評價[17-18]：C-PAINAD量表由臉部肌肉及表情、呼吸、形體語言、發聲、安撫5項評估指標構成，每項分為0-1-2 3檔，總分10分，分數越高，疼痛越重，由受過訓練的醫師評價。

1.7.2 生命質量 Barthel Index[19]量表由吃飯、洗澡、打扮、穿衣、大便、小便、如廁、轉移、移動、上樓梯10項評估指標構成，每項分為0～5或0～5～10或15，總分100分，分數越高，日常生活能力越高，由受過訓練的醫師評價。

1.7.3 不良反應 收集治療期間不良反應情況。

1.8 統計學方法 運用SPSS 19.0統計軟件，Pearson相關系數分析用來分析C-PAINAD和FPS-R的相關性。計量資料用（±s）表示，組間比較應用因素方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組疼痛指標比較

1）與治療前比較，2組C-PAINAD評分均在12周治療結束后顯著降低（P<0.05）。在第1、2周時，藥物組評分降低大于穴位按壓組（P<0.05）；在第4、6、8、10、12周時，穴位按壓組評分降低大于藥物組（P<0.05）。其中，穴位按壓組評分在12周治療期間持續降低，藥物組中評分在第2周后逐漸升高，在第12周時穩定在5.5分左右（總分10分）。見圖1。

2）2組與治療前比較，FPS-R評分均在12周治療結束后顯著降低（P<0.05）。在第1、2周時，藥物組評分降低大于穴位按壓組（P<0.05）；在第4、6、8、10、12周時，穴位按壓組評分降低大于藥物組（P<0.05）。其中，穴位按壓組評分在12周治療期間持續降低，藥物組中評分在第2周后逐漸升高，在第12周時穩定在4.5分左右（總分10分）。見圖2。

2.2 2組C-PAINAD和FPS-R的相關性 除了第1、2周之外，C-PAINAD和FPS-R在其他各個時段都表現出比較好和很好的相關性（R為0.35～0.86）。

2.3 2組Barthel Index比較 與治療前比較，2組患者日常生活能力評分均在12周治療結束后顯著升高（P<0.05）。在第1、6、8、10、12周時，穴位按壓組評分升高顯著地優于藥物組（P<0.05）。其中，穴位按壓組評分在12周治療期間持續升高，藥物組中患者日常生活能力評分只在前2周短暫提升后逐漸下降，在此后的10周治療期間逐漸下降、趨于基線。見圖3。

2.5 不良反應 穴位按壓組中患者未報告不良反應；藥物組中2名護理人員報告患者出現輕度胃腸道癥狀，如食欲降低、惡心嘔吐，藥物減量后癥狀消失。

3 討論

關于癡呆的中醫臨床研究主要集中在中草藥、中成藥、針刺改善患者認知水平、精神行為異常方面[20-21]，而針對于癡呆患者相關性疼痛的研究并沒有得到初步開展。本研究使用穴位按壓這項非藥物療法治療血管性癡呆患者軀體疼痛，并進行為期12周的臨床觀察，結果發現，穴位按壓可以有效治療血管性癡呆患者伴隨的軀體疼痛，并且發現這種止痛效果隨著時間的推移呈現累積效應。其次，穴位按壓具備“簡、便、廉”的特點。本研究中血管性癡呆患者每天大多數時間會和陪護人員共處，而陪護人員正是這項治療能夠充分開展的主體因素，實踐證明這種療法簡單易學、操作方便，在止痛的同時還可以提高患者生命質量。此外，一項系統評價也指出局部阿是穴刺激與局部常規穴位刺激相比止痛更為有效[22]。此外，本研究中疼痛評估采用患者自我評價與護理人員評價相結合。對于認知水平正常的患者，臨床中可以通過患者的自我評價即可獲知疼痛的程度，但是癡呆患者通常無法與外界進行有效地交流。因此，除了自我評價之外還需要陪護人員的客觀評價才能夠了解患者疼痛的程度。本研究中FPS-R與C-PAINAD2種評價方法具有高相關性，可以較為準確地反映血管性癡呆患者軀體疼痛的情況。

本研究發現，由家庭護理人員實施的12周穴位按壓可以顯著、持續地減輕血管性癡呆患者的軀體疼痛，而患者按需口服布洛芬緩釋膠囊在2周后止痛效果并沒有持續地累積增加，這可能與患者使用止痛藥依從性差有關。此外，2組治療均可以提高患者的生命質量。

綜上所述，家庭護理人員實施的穴位按壓是一項適合于血管性癡呆患者伴隨軀體疼痛的干預措施，但是未來仍然需要更多樣本量的研究進一步驗證該項治療的臨床療效。

參考文獻

[1]Fox PL，Raina P，Jadad AR.Prevalence and treatment of pain in older adults in nursing homes and other long-term care institutions：a systematic review[J].CMAJ，1999，160（3）：329-333.

[2]Kalaria RN，Akinyemi R，Ihara M.Stroke injury，cognitive impairment and vascular dementia[J].Biochim Biophys Acta，2016，1862（5）：915-925.

[3]Okazaki M，Kasai M，Meguro K，Yamaguchi S，et al.Disturbances in everyday life activities and sequence disabilities in tool use for Alzheimer disease and vascular dementia[J].Cogn Behav Neurol，2009，22（4）：215-221.

[4]Winter Y，Korchounov A，Zhukova TV，et al.Depression in elderly patients with Alzheimer dementia or vascular dementia and its influence on their quality of life[J].J Neurosci Rural Pract，2011，2（1）：27-32.

[5]National Collaborating Centre for Mental Health（UK）.Dementia：A NICE-SCIE Guideline on Supporting People With Dementia and Their Carers in Health and Social Care[S].Leicester（UK）：British Psychological Society，2007.

[6]陳林利，趙根明，湯軍克，等.老年期癡呆患者經濟負擔研究[J].中國衛生經濟，2009，28（11）：19-21.

[7]Cooper C，Selwood A，Blanchard M，et al.Abuse of people with dementia by family carers：representative cross sectional survey[J].BMJ，2009，338：b155.

[8]Horgas AL，Tsai PF.Analgesic drug prescription and use in cognitively impaired nursing home residents[J].Nurs Res，1998，47（4）：235-242.

[9]Mntyselk P，Hartikainen S，Louhivuori-Laako K，et al.Effects of dementia on perceived daily pain in home-dwelling elderly people：a population-based study[J].Age Ageing，2004，33（5）：496-499.

[10]田金洲，韓明向，涂晉文，等.血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準[J].北京中醫藥大學學報，2000，23（5）：16-24.

[11]American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th text version（DSM-IV-TR）[R/OL]Washington，DC：APA，2000.[2010-11-23]https：//www.nlm.nih.gov/research/umls/sourcereleasedocs/current/DSM4/.

[12]Román GC，Tatemichi TK，Erkinjuntti T，et al.Vascular dementia：diagnostic criteria for research studies.Report of the NINDS-AIREN International Workshop[J].Neurology，1993，43（2）：250-260.

[13]Folstein MF，Folstein SE，McHugh PR“Mini-mental state”.A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J].J Psychiatr Res，1975，12（3）：189-198.

[14]Hachinski VC，Iliff LD，Zilhka E，et al.Cerebral blood flow in dementia[J].Arch Neurol，1975，32（9）：632-637.

[15]Morris JC.The Clinical Dementia Rating（CDR）：current version and scoring rules[J].Neurology，1993，43（11）：2412-2414.

[16]Hicks CL，von BCL，Spafford PA，et al.The Faces Pain Scale-Revised：toward a common metric in pediatric pain measurement[J].Pain，2001，93（2）：173-183.

[17]Warden V，Hurley AC，Volicer L.Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia（PAINAD）scale[J].J Am Med Dir Assoc，2003，4（1）：9-15.DOI：10.1097/01.JAM.0000043422.31640.F7.

[18]Hodgson N，Gitlin LN，Winter L，et al.Caregiver′s perceptions of the relationship of pain to behavioral and psychiatric symptoms in older community-residing adults with dementia[J].Clin J Pain，2014，30（5）：421-427.

[19]Collin C，Wade DT，Davies S，et al.The Barthel ADL Index：a reliability study[J].Int Disabil Stud，1988，10（2）：61-63.

[20]葛俠，張慶萍，張道宗，等.排針刺頭部督脈穴治療血管性癡呆的臨床觀察[J].湖北中醫雜志，2015，37（1）：57-58.

[21]石江偉，賈玉潔，劉小溪，等.針藥結合治療輕中度血管性癡呆患者83例[J].南京中醫藥大學學報，2015，31（3）：206-209.

[22]Wong Lit Wan D，Wang Y，Xue CC，et al.Local and distant acupuncture points stimulation for chronic musculoskeletal pain：A systematic review on the comparative effects[J].Eur J Pain，2015，19（9）：1232-1247.