我院多部門參與多重耐藥菌感染防控工作的干預效果評價

彭曉鳳 馮力 王玉 李斌

中圖分類號 R181.3+2；R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）12-1590-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.12.02

摘 要 目的：為進一步推動醫院抗菌藥物合理應用及遏制細菌耐藥提供參考。方法：對我院開展多部門參與多重耐藥菌感染防控工作前后（2015年7月-2016年6月為干預前，2016年10月-2017年9月為干預后）患者住院期間抗菌藥物的臨床應用情況、抗菌藥物使用前的微生物標本送檢情況、多重耐藥菌檢出情況以及院內感染發生情況進行回顧性調查和對比分析，以評價該項工作的干預效果。結果：干預后，患者住院期間抗菌藥物使用率、使用強度、聯合使用率分別從64.15%、48.86 DDDs/（100人·d）、35.87%降至57.67%、36.58 DDDs/（100人·d）、11.47%（P<0.05），使用特殊使用級抗菌藥物患者的降階梯使用率、參照藥敏試驗結果的抗菌藥物選擇率分別從12.45%、48.28%升至56.63%、77.89%（P<0.001）；使用非限制使用級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物前的微生物標本送檢率和總標本送檢率以及使用抗菌藥物前的無菌標本送檢率分別從23.58%、43.15%、71.76%、36.37%、20.82%升至40.61%、58.43%、95.77%、51.33%、38.27%（P<0.05或P<0.01）；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）的檢出率分別從4.43%、2.80%、1.99%降至1.36%、1.26%、0.80%（P<0.05或P<0.01），多重耐藥菌檢出率從16.21%降至10.68%（P<0.05）；院內感染發生率從1.41%降至1.08%（P<0.05），且未再出現院內感染暴發的情況。結論：多部門參與多重耐藥菌感染防控工作的效果顯著，有助于促進抗菌藥物合理應用和遏制細菌耐藥，有必要作為一種長效管理機制持續運行下去。

關鍵詞 多部門參與；多重耐藥菌感染；防控；細菌耐藥；抗菌藥物；合理用藥

ABSTBACT OBJECTIVE： To provide reference for further promoting rational use of antibiotics in hospitals and curbing bacterial drug resistance. METHODS： Retrospective investigation and comparative analysis were made on the clinical application of antibiotics， the inspection of microbial specimens before use of antibiotics， the detection of multidrug-resistant bacteria， the occurrence of nosocomial infection before and after multi-sectoral participation in the prevention and control of multi-resistant bacteria infection in our hospital （from Jul. 2015 to Jun. 2016 as before intervention and from Oct. 2016 to Sept. 2017 as after intervention） in order to evaluate the intervention effect of this work. RESULTS： After intervention， the utilization rate of antibiotics， antibiotics use intensity and rate of combined use decreased from 64.15%， 48.86 DDDs/hundred person per day， 35.87% to 57.67%， 36.58 DDDs/hundred person per day， 11.47%， respectively （P<0.05）. Both the de-escalation use rate of special grade antibiotics and the rate of antibiotics choice based on the drug sensitivity test increased from 12.45% and 48.28% to 56.63% and 77.89% （P<0.001）. Microbiological specimen inspection rate， total specimen inspection rate before using non-restricted use， restricted use and special use antibiotics and the sterile specimen inspection rate before using antibiotics increased from 23.58%， 43.15%， 71.76%， 36.37% and 20.82% to 40.61%， 58.43%， 95.77%， 51.33% and 38.27%， respectively （P<0.05 or P<0.01）. The detection rate of MRSA， CRE and MDR-PA decreased from 4.43%， 2.80%， 1.99% to 1.36%， 1.26%， 0.80%， respectively （P<0.05 or P<0.01）， and the detection rates of multi-resistant bacteria decreased from 16.21% to 10.68% （P<0.05）. Meanwhile， the incidence of nosocomial infection decreased from 1.41% to 1.08% （P<0.05）， and there was no outbreak of nosocomial infection. CONCLUSIONS： The intervention effect of multi-department participation in prevention and control of multi-resistant bacterial infection is significant， which helps to promote rational use of antibiotics and curb bacterial drug resistance， and it is necessary to continue to operate as a long-term management mechanism.

KEYWORDS Multi-department participate； Multi-resistant bacteria infection； Prevention and control； Bacterial drug resistance； Antibiotics； Rational drug use

多重耐藥菌指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，多重耐藥還包括泛耐藥和全耐藥。臨床常見的多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等[1]。

當前，隨著抗菌藥物的普遍使用，世界各國醫院在多重耐藥菌感染方面共同面臨嚴峻的形勢，多重耐藥菌感染問題已升級為全球性的重大公共衛生問題[2]。我國是抗菌藥物的生產和使用大國，近年細菌耐藥問題日益突出，而預防和控制多重耐藥菌在醫院內的產生和傳播對于緩解細菌耐藥問題具有重大意義[3]。國家衛生計生委、國家發展改革委等14個部門于2016年8月聯合發布的《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）》要求，規范抗菌藥物臨床應用管理，由多部門多學科共同參與遏制細菌耐藥[4]。鑒于此，重慶市合川區人民醫院（下簡稱“我院”）從2016年10月起開展了多部門參與多重耐藥菌感染防控工作。本研究中，筆者對我院該項工作的干預方法進行了總結，并對干預前后抗菌藥物的臨床應用情況、抗菌藥物使用前的微生物標本送檢情況、多重耐藥菌檢出情況以及院內感染發生情況進行了回顧性調查和對比分析，以客觀評價該項工作的開展成效，從而為進一步推動醫院抗菌藥物合理應用及遏制細菌耐藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院PharmAssist臨床藥學管理系統和方正集團臨床信息管理系統V2.5中提取2015年7月-2016年6月（干預前）和2016年10月-2017年9月（干預后）的出院患者病歷作為研究資料。

1.2 干預方法

1.2.1 成立多重耐藥菌感染防控小組 該小組成員包括感染管理科、醫務科、護理部、檢驗科、大內科、大外科及藥劑科等負責人，由感染管理科負責人每季度組織召開小組會議，反饋、討論、分析多重耐藥菌感染防控工作中發現的問題并制定整改措施。

1.2.2 多重耐藥菌感染防控所涉及的各部門具體分工 （1）檢驗科——負責臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測工作，包括：將多重耐藥菌納入我院“危急值”管理，若檢出多重耐藥菌按照醫學檢驗危急值報告程序進行處理[5]，在電話反饋給主管醫師的同時通過天愛辦公自動化系統和微信方式將多重耐藥菌相關患者的信息上報給多重耐藥菌感染防控小組；安排人員到病區患者病床旁指導標本采集、運送；負責開展標本規范采集的培訓；每月將多重耐藥菌檢出信息上報全國細菌耐藥監測網（CHINET）；每季度將細菌耐藥監測結果進行匯總分析，并將分析材料裝訂成冊發放到各臨床科室，為臨床醫師提供用藥參考。

（2）藥劑科——下轄的臨床藥學室除了進行常規的抗菌藥物各項指標統計外，在多重耐藥菌感染防控工作中主要負責對檢出多重耐藥菌的患者的病歷進行分析，并開展藥學查房，以判斷患者是否存在感染癥狀/體征，檢出的多重耐藥菌是否為致病菌，患者現階段的藥物治療效果如何，以及是否需要根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物品種，在此基礎上給臨床科室提出用藥建議。

（3）臨床科室——接到檢驗科反饋信息后，根據患者的癥狀/體征、現階段的藥物治療效果并結合臨床藥學室的建議確認為多重耐藥菌感染后，按照臨床危急值管理制度進行登記、取標本送復查、詳細記錄病程并立即開具“多重耐藥菌感染，接觸隔離”的長期醫囑；當連續2次復查（每次復查間隔時間>24 h）結果為陰性時，方可開具“解除隔離”的醫囑。另外，按照《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》要求對本科室使用特殊使用級抗菌藥物的患者相關信息進行逐一登記存檔[6]。

（4）護理部——按照臨床醫師醫囑立即啟動多重耐藥菌感染護理處置流程，對患者實施接觸隔離，貼、掛接觸隔離警示標志；盡量單間隔離，無條件單間隔離的可采取床旁隔離，并做好護理記錄；同時，對周邊環境和所用醫療用品進行清潔、消毒處理。在護理多重耐藥菌感染患者時需戴帽子、口罩，若有可能接觸患者傷口、潰爛面、體液、引流液、糞便時，應戴手套、穿隔離衣。另外，就多重耐藥菌感染護理相關注意事項（如手衛生的要求）對患者及其家屬進行宣教。

（5）感染管理科——負責監督醫師、護士是否按照多重耐藥菌感染處置流程實施操作以及手衛生是否執行到位，開展手衛生操作、無菌操作等培訓，組織全院進行院內感染暴發應急處置演練，定期對臨床科室房間空氣、桌面、鍵盤以及醫務人員的手表面進行采樣，并送檢驗科檢測。

（6）醫務科——負責督查臨床科室是否對檢出的多重耐藥菌按照臨床危急值管理制度進行相關的登記、處理，病程記錄是否完善，開具抗菌藥物是否符合分級管理制度，并督查醫師是否按相關要求規范診療多重耐藥菌感染患者。

1.2.3 組建臨床多學科綜合治療團隊（MDT） 該團隊由感染管理、檢驗、臨床藥學、重癥醫學、感染、呼吸、護理等多學科的專家和業務骨干組成，負責對全院多重耐藥菌感染疑難/危重病例進行會診和討論，從檢驗、監測、診治、隔離、清潔及消毒等多個方面提出干預意見。

1.3 干預效果評價方法

回顧性調查和對比分析干預前后患者住院期間抗菌藥物的臨床應用情況（包括抗菌藥物使用率、使用強度、聯合使用率、使用特殊使用級抗菌藥物患者的降階梯使用率和參照藥敏試驗結果的抗菌藥物選擇率等）、抗菌藥物使用前的微生物標本送檢情況（包括使用非限制使用級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物前的微生物標本送檢率及總標本送檢率和使用抗菌藥物前的無菌標本送檢率等）、多重耐藥菌檢出情況（包括多重耐藥菌檢出株數和多重耐藥菌檢出率等）以及院內感染發生情況（包括院內感染例數、院內感染發生率和院內感染暴發的出現情況等），以評價干預效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料以x±s表示，差異比較采用t檢驗；計數資料以率表示，差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后抗菌藥物的臨床應用情況比較

干預后，我院患者住院期間抗菌藥物使用率、使用強度和聯合使用率均較干預前顯著下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；使用特殊使用級抗菌藥物患者的降階梯使用率和參照藥敏試驗結果的抗菌藥物選擇率均較干預前顯著升高，差異也均有統計學意義（P<0.001），詳見表1。

2.2 干預前后抗菌藥物使用前的微生物標本送檢情況比較

干預后，我院患者住院期間使用非限制使用級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物前的微生物標本送檢率和總標本送檢率以及使用抗菌藥物前的無菌標本送檢率均較干預前顯著升高，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01），詳見表2。

2.3 干預前后多重耐藥菌檢出情況比較

干預后，我院患者住院期間MRSA、CRE、MDR-PA的檢出率均較干預前顯著下降，差異均有統計學意義（P<0.05或P<0.01）；MDR-AB的檢出率較干預前略有升高；多重耐藥菌檢出率較干預前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表3。

2.4 干預前后院內感染發生情況比較

干預后，我院患者住院期間院內感染發生率較干預前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表4。在院內感染暴發方面，2016年4月我院重癥醫學科有5例患者突發寒戰、高熱，相繼于2天內通過纖支鏡吸取的深部痰液標本中檢出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，經鑒定屬于同種同源，確認為多重耐藥菌院內感染暴發。而干預后未再出現院內感染暴發的情況。

3 討論

目前，我國的細菌耐藥形勢嚴峻。CHINET持續10年對我國數十家醫院的細菌耐藥監測結果顯示：耐碳青酶烯類細菌（如鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等）的檢出率呈逐年上升的趨勢，且一部分多重耐藥菌株還具有泛耐藥或全耐藥的特征；若照此趨勢繼續發展，多重耐藥菌感染患者終將無藥可治[7-9]。而多部門（多學科）協作模式介入多重耐藥菌感染的控制與管理在各醫院的實踐中已經被證實能有效降低多重耐藥菌檢出率和院內感染發生率[10-12]。

本研究結果顯示，我院多部門參與多重耐藥菌感染防控工作并進行干預后，患者住院期間抗菌藥物使用率從64.15%降至57.67%，抗菌藥物使用強度從48.86 DDDs/（100人·d）降至36.58 DDDs/（100人·d），均下降顯著，且2項指標均已經達到國家衛生計生委規定的標準[13]。同時，抗菌藥物聯合使用率從35.87%降至11.47%，下降顯著，說明干預后臨床醫師能更嚴格地把握抗菌藥物聯合應用的指征，不輕易采用聯合用藥治療感染。另外，使用特殊使用級抗菌藥物患者的降階梯使用率從12.45%升至56.63%，改善明顯。干預前我院醫師使用特殊使用級抗菌藥物時大多缺乏降階梯使用的觀念，往往會持續使用直至感染完全控制；干預后我院醫師在使用特殊使用級抗菌藥物控制感染一段時間后，多數會根據患者癥狀的改善情況和藥敏試驗結果及時降為限制使用級或非限制使用級抗菌藥物繼續治療。最后，參照藥敏試驗結果的抗菌藥物選擇率從48.28%升至77.89%，升高很顯著，這提示我院臨床醫師在根據藥敏試驗結果選擇抗菌藥物方面已得到了很大的改善，抗菌藥物使用更趨于合理，不再“一刀切”地使用高級別、廣覆蓋的抗菌藥物。

本研究結果顯示，干預前我院臨床醫師在使用抗菌藥物前的微生物標本送檢意識較差，患者住院期間使用非限制使用級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物前的微生物標本送檢率和總標本送檢率以及使用抗菌藥物前的無菌標本送檢率分別僅為23.58%、43.15%、71.76%、36.37%、20.82%，而干預后分別升至40.61%、58.43%、95.77%、51.33%、38.27%，均升高顯著。這說明，干預后臨床醫師使用抗菌藥物前的微生物標本送檢意識大大加強，不再僅憑經驗選擇抗菌藥物，對于微生物標本檢測結果更加重視。

本研究結果顯示，干預后我院患者住院期間MRSA、CRE、MDR-PA檢出率分別從4.43%、2.80%、1.99%降至1.36%、1.26%、0.80%，多重耐藥菌檢出率從16.21%降至10.68%，下降顯著。這說明強化醫務人員手衛生意識，遵守無菌操作技術規程，加強醫院環境衛生管理，嚴格實施接觸隔離措施，全面執行抗菌藥物分級管理制度等綜合管理措施能有效降低多重耐藥菌的檢出率[14-15]。而MDR-AB檢出率從4.61%升至5.17%，略有升高。經查，我院所檢出的MDR-AB大多來源于重癥醫學科或由重癥醫學科轉出的患者，由于該科在診療中使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、深靜脈導管置入、導尿管等侵入性操作較多，導致患者發生院內感染的概率較高，加之單間隔離病房不足，客觀上也導致其MDR-AB檢出率的控制難度較大。

本研究結果顯示，干預后我院患者住院期間院內感染發生率從1.41%降至1.08%，下降顯著；同時，未再出現院內感染暴發的情況。這說明通過干預能有效遏制細菌耐藥，進而減少院內感染。

綜上所述，我院多部門參與多重耐藥菌感染防控工作并進行干預后，抗菌藥物的臨床應用情況、抗菌藥物使用前的微生物標本送檢情況、多重耐藥菌檢出情況以及院內感染發生情況均得到了明顯改善；該項工作收效顯著，有助于促進抗菌藥物合理應用和遏制細菌耐藥，有必要作為一種長效管理機制持續運行下去。然而，該項工作在某些方面仍有待進一步完善，如：重癥醫學科是多重耐藥菌的重要來源，仍需要加強對該科室醫務人員和清潔工人手衛生操作、接觸隔離、病區環境消毒、抗菌藥物合理使用及管理等的培訓和監督[16-17]；并在條件允許的情況下可以考慮對重癥監護病房進行改造，建立更多的單間隔離病房，以更有利于對多重耐藥菌感染的防控。

參考文獻

[ 1 ] 黃勛，鄧子德，倪語星，等. 多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

[ 2 ] World Health Organization. The evolving threat of antimicrobial resistance：options for action[EB/OL].（2012）[2017-08-20].http：//apps.who.int/iris/bitstream/10665/44812/1/9789241503181_eng.pdf.

[ 3 ] 李春輝，吳安華. MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義：國際專家建議[J].中國感染控制雜志，2014，13（1）：62-64.

[ 4 ] 國家衛生計生委醫政醫管局.關于印發遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）的通知[EB/OL].（2016-08- 25）[2017-08-20]. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201608/f1ed26a0c8774e1c8fc89dd481ec84d7.shtml.

[ 5 ] 中華醫學會檢驗醫學分會臨床實驗室管理學組. 醫學檢驗危急值報告程序規范化專家共識[J].中華檢驗醫學雜志，2016，39（7）：484-486.

[ 6 ] 國家衛生計生委醫政醫管局. 國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知[EB/OL].（2017-03-03）[2017-08-20]. http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7659/201703/d2f580480cef4ab1b976542 b550f36cf. shtml.

[ 7 ] HU FP，GUO Y，ZHU DM，et al. 2005-2014年CHINET中國細菌耐藥性監測網5種重要臨床分離菌的耐藥性變遷[J]. 中國感染與化療雜志，2017，17（1）：93-99.

[ 8 ] HU F，CHEN S，XU X，et al. Emergence of carbapenem- resistant Enterobacteriaceae isolates from a teaching hospital in Shanghai，China[J]. J Med Microbiol，2012，61（Pt1）：132-136.

[ 9 ] VAN DUIN D， KAYE KS，NEUNER EA，et al. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae：a review of treatment and outcomes[J]. Diagn Microbiol Infect Dis，2013，75（2）：115-120.

[10] 謝首佳，王美玉，潘建平. 多學科協作在多重耐藥菌醫院感染防控中的實踐與效果[J]. 中國感染控制雜志，2017，16（8）：741-744.

[11] 嵇曉紅，劉春湘，陳嫣紅. 多學科協作模式在多重耐藥菌醫院感染控制中應用的效果觀察[J].重慶醫學，2013，42（19）：2254-2256.

[12] 同俏靜，袁玉華，趙 晉，等. 多學科團隊模式介入多重耐藥菌的控制與管理[J]. 護理與康復， 2017，16（1）：63-65.

[13] 國家衛生計生委醫政醫管局. 關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[S]. 2015-08-27.

[14] 李穎，許文，戈偉，等. 提高多重耐藥菌防控措施執行力對降低多重耐藥菌醫院感染的影響[J].中國感染控制雜志，2017，16（2）：126-129.

[15] 尹丹萍，何多多. 多重耐藥菌感染的臨床特點分析與防控策略[J].實用醫藥雜志，2017，34（2）：165-168.

[16] 范小龍，黃永鵬，龐榮鋒，等. 重癥監護室致病菌傳播與多重耐藥菌感染相關性分析[J].牡丹江醫學院學報，2017，38（4）：41-43.

[17] 楊亞紅，張浩軍，蔡玲. 多種干預措施對ICU患者多重耐藥菌感染的作用[J].中國感染控制雜志，2017，16（9）：881-886.

（收稿日期：2017-10-19 修回日期：2018-05-10）

（編輯：周 箐）