髖關節置換術后并發腦梗死的危險因素研究

蔣草 李治國 楊國忠 黃芳芳 劉志紅 莫麗嬌

髖關節置換術可較快速地重建髖關節功能，是目前治療髖關節疾病比較理想且可行的方法。腦梗死是髖關節置換術后少見但嚴重的并發癥之一，患者常表現為肢體偏癱、失語、意識障礙等，致殘率較高，嚴重時有生命危險。但是，目前臨床上對髖關節置換術后并發腦梗死的發生機制認識還不完全，預防性治療存在一定困難。本文對髖關節置換術后并發腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，研究髖關節置換術后并發腦梗死的危險因素，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2014年9月至2017年6月德清縣人民醫院行髖關節置換術患者418例，男273例，女145例，年齡 22～92（70.5±13.0）歲。髖關節置換術后 1 周內發生腦梗死者共9例（2.2%），男7例（77.8%），女2例（22.2%），年齡最小者60歲，最大者92歲，中位年齡78歲。

1.2 方法 收集患者術前、術中的可能相關危險因素：性別、年齡（≥70歲為高齡）、BMI（≥24為超重）、疾病類型、高血壓病史、糖尿病史、心律失常史（心房顫動或心房撲動）、腦卒中史、圍手術期抗凝、美國麻醉醫師協會（ASA）評級（Ⅰ、Ⅱ級：麻醉耐受力良好，Ⅲ級：麻醉有一定風險、Ⅳ級：麻醉危險性極大）、麻醉方式、手術入路、假體類型、術中低血壓等，分析上述與髖關節置換術后并發腦梗死的關系。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件，計數資料以百分率表示。采用logistic回歸分析進行單因素及多因素分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 髖關節置換術后并發腦梗死危險因素的單因素分析 見表1。

表1 髖關節置換術后并發腦梗死危險因素的單因素分析

由表1可見，年齡、BMI、疾病類型、高血壓病史、糖尿病史、心律失常史、腦卒中史、圍手術期抗凝、ASA評級、術中低血壓為髖關節置換術后并發腦梗死的危險因素（P＜0.05）。

2.2 髖關節置換術后并發腦梗死的危險因素多因素分析 見表2。

表2 髖關節置換術后并發腦梗死的危險因素多因素分析

由表2可見，年齡、心律失常史、ASA評級≥Ⅲ級、術中低血壓為髖關節置換術后并發腦梗死的重要的獨立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

隨著醫用生物材料改進、外科手術技術進步，人工關節置換術正在走向精確化、微創化，手術成功率得到極大的提升，成為骨科關節疾病治療領域的一個常規治療手段，髖關節置換術能明顯減輕患者的痛苦并改善生活質量，主要適應證為股骨頸骨折、關節炎末期等嚴重髖部疾病。在中國，每年有3～5萬人接受人工髖關節置換術[1]，但手術創傷較大，并發癥較多。臨床常見并發癥有出血、感染、血栓、關節脫位等。

腦卒中（包括腦出血和腦梗死）是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病，嚴重威脅人類生命健康和安全，其致殘率高達75%[2]，髖關節置換術后并發腦梗死臨床并不多見，但是一旦發生將會嚴重影響患者的生存質量，直接影響著髖關節置換術的康復，現已成為醫護人員關注的焦點[3]。孟鈺童等[4]報道，老年髖部骨折術后1周腦卒中的發生率為2.3%。本研究顯示髖關節置換術后并發腦梗死的發生率為2.2%，與文獻報道類似。積極干預髖關節置換術后并發腦梗死的危險因素，對改善患者的生活質量有重要意義。

本研究單因素分析結果顯示，年齡、BMI、疾病類型、高血壓病史、糖尿病史、心律失常史、腦卒中史、圍手術期抗凝、ASA評級、術中低血壓與髖關節置換術后并發腦梗死明顯相關。多因素分析結果顯示顯示年齡、心律失常史、ASA評級≥Ⅲ級、術中低血壓是髖關節置換術后并發腦梗死重要危險因素。

研究證實,年齡是導致髖、膝關節置換術后發生癥狀性血栓栓塞性疾病（venous thromboermbilism,VTE）的獨立危險因素，隨著年齡的增加，發生VTE的風險越大[5]。張克云等[6]報道，年齡是髖關節置換患者術后腦梗死發生的獨立危險因素。老年人多數伴有血管硬化、心臟病、高血壓、糖尿病等，這些都是導致血栓形成的高危因素，再加上老年患者病情時間長，活動量小，更易形成血栓，深靜脈血栓嚴重時可并發肺梗死。因此，對于高齡患者必須加強術前、術后的預防措施。

心律失常如心房顫動、心房撲動等易發生心臟血栓，一旦血栓脫落即有可能導致腦梗死，手術時更易發生，已有研究證實心律失常病史是外科手術后發生腦卒中的危險因素，本研究結果支持此結論[7]。因此，對于此類患者必須注重圍手術期抗凝，降低血栓風險。目前常用抗凝藥為低分子肝素、維生素K拮抗劑等，新型抗凝藥如利伐沙班、達比加群酯等不需監測凝血指標，效果更佳，已逐漸在臨床得到推廣。圍手術期采用低分子肝素和利伐沙班，均能夠安全有效地減少關節置換術后下肢深靜脈血栓和腦梗死的發生率[8]。

ASA分級≥Ⅲ級表明患者術前的功能狀態較差，具有較差的心肺儲備能力，并且容易并發深靜脈血栓等并發癥。Peel等[9]通過分析髖關節置換術后并發癥相關獨立危險因素，得出ASA分級為Ⅲ、Ⅳ級是髖關節置換術后主要并發癥獨立危險因素。

髖關節置換手術時間較長，而且多為老年患者，各系統功能低下，對手術、麻醉耐受能力下降，手術麻醉危險性增高，區域麻醉手術后血栓栓塞和手術后認知功能障礙發生率較全身麻醉低[10]。術中失血以及麻醉所致血流動力學改變是機體低血容量狀態的主要原因，術中失血導致血液濃縮，低血壓引起的腦組織灌注不足與微循環障礙等共同作用，為術后發生腦卒中的主要原因。

綜上所述，本研究發現年齡、心律失常史、ASA分級≥Ⅲ級、術中低血壓是髖關節置換術后并發腦梗死的重要危險因素。雖然本研究存在一些不足之處，包括僅為回顧性研究，僅對術后1周內并發腦梗死的患者進行了分析等，樣本量不夠大等。但是仍可從本研究中發現，老年髖部骨折患者術后并發腦梗死的病理變化較為復雜，在各種機制之間還存在相互影響[11]。因此在臨床工作中，我們要全面考慮各種可能出現的復雜情況，提高對髖關節置換術后并發腦梗死的認識，術前、術中、術后進行正確預防，盡可能降低手術后梗死的發生率，提高患者生存質量。