帶闊筋膜的股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復(fù)手足部熱燒傷創(chuàng)面效果觀察

王成 劉金偉 鄭有卯 顧仕林

手足部熱燒傷后常殘留皮膚軟組織缺損，肌腱、神經(jīng)及骨質(zhì)暴露，處理不當(dāng)易導(dǎo)致骨髓感染甚至截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)肢體外形及功能影響較大。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣已成為修復(fù)手足部熱燒傷后皮膚軟組織缺損的有效方法之一[1-6]。2012年1月至2015年1月，浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院手足外科應(yīng)用攜帶闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)手足部熱燒傷創(chuàng)面15例，其中12例未攜帶旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干，為游離股前外側(cè)穿支皮瓣（ALTP），取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組應(yīng)用帶闊筋膜的ALTP游離移植修復(fù)手足部熱燒傷創(chuàng)面患者中男9例，女3例；年齡19～53歲，平均31歲；手部創(chuàng)面8例，足部4例。致傷原因：運(yùn)轉(zhuǎn)中機(jī)器熱壓傷10例，自殘熱燒傷1例，車禍中排氣管燙傷1例。損傷部位：手部創(chuàng)面中4例為腕手背部，2例為手掌殘端，2例為腕手尺側(cè)；足部4例均為足背非負(fù)重區(qū)。患者傷后1～5 h入院，燒傷深度為深Ⅱ～Ⅳ度，總燒傷面積0.6% ～1.5%全身體表面積（TBSA），均存在不同程度的肌腱、骨外露或壞死，徹底清創(chuàng)后缺損面積為6.0cm×5.0cm ～ 18.0cm×9.0cm，住院時(shí)間16～ 48 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面處理 患者入院后根據(jù)燒傷深度急診行切痂。2例患者急診行ALTP修復(fù)，3例患者切痂后負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）治療3～5d后行ALTP修復(fù)，7例患者切痂后行多次VSD治療、清創(chuàng)后，于傷后12～25d行ALTP修復(fù)。每次徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及污染物，保留色澤、彈性及滲血良好的肌腱、肌肉及骨質(zhì)；在皮瓣蒂部切斷前明確所需蒂部長(zhǎng)度，因熱損傷創(chuàng)面附近血管往往萎縮、變性，解剖出距創(chuàng)面最近的健康主干血管或粗大分支備用；若蒂部血管不能在無張力下與受區(qū)血管吻合，則取淺靜脈作為橋接。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)與切取 根據(jù)創(chuàng)面缺損的形狀及大小設(shè)計(jì)皮瓣，并根據(jù)供區(qū)皮下脂肪厚度將皮瓣的長(zhǎng)寬較創(chuàng)面擴(kuò)大10%～20%。術(shù)前常規(guī)用超聲多譜勒探測(cè)穿支血管穿出點(diǎn)并作標(biāo)記。常規(guī)點(diǎn)線面設(shè)計(jì)皮瓣，依據(jù)創(chuàng)面形狀、大小并參考術(shù)前探測(cè)到的穿支血管穿出點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣的軸心和面積。先切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，在筋膜下緊貼股直肌表面向外側(cè)銳性分離，以探測(cè)到的皮支搏動(dòng)點(diǎn)為參考尋找到旋股外側(cè)血管降支的較粗大肌穿支/肌間隙穿支（以下稱穿支）。切開皮瓣外側(cè)緣直至闊筋膜，在闊筋膜下向內(nèi)側(cè)分離，會(huì)師到穿支處。若為肌間隙穿支則在股直肌與股外側(cè)肌間隙沿穿支逆行解剖直至源血管；若為肌穿支，則牽開股直肌與股外側(cè)肌后，沿穿支大體走行逆行追蹤，直至明確其源血管。暫保留所有較粗大穿支，仔細(xì)分離穿支血管束，待完全游離后，用血管夾作為血流開關(guān)，從粗到細(xì)依次檢驗(yàn)各穿支對(duì)皮瓣血供的作用，選擇最粗大穿支作為皮瓣供血血管。術(shù)前評(píng)估需要切取Flow-through皮瓣者，保留旋股外側(cè)血管降支主干，切取攜帶盡量多穿支的傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣。待受區(qū)準(zhǔn)備工作完善后，在穿支血管起始部切斷、結(jié)扎源血管，完成皮瓣的切取。皮瓣切取面積為8.0cm×6.0cm～22.0cm×11.0cm。皮瓣均攜帶闊筋膜，并視受區(qū)需要決定是否攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)。皮瓣切取后供區(qū)直接縫合或取鄰近部位全厚層皮片植皮覆蓋。

1.2.3 受區(qū)評(píng)估 手部創(chuàng)面若未傷及尺橈動(dòng)脈，則術(shù)前Allen試驗(yàn)檢查尺橈動(dòng)脈情況，試驗(yàn)陽性時(shí)選擇端側(cè)吻合；若傷及尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，此時(shí)創(chuàng)面一般位于損傷血管側(cè)，則將損傷血管斷端修整后行端端吻合，必要時(shí)移植淺靜脈橋接；尺橈動(dòng)脈均損傷者，遠(yuǎn)端肢體大多已毀損，視殘留肢體及血管損傷情況選擇吻合血管，必要時(shí)切取Flow-through皮瓣。足背創(chuàng)面選擇足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈作為吻合血管。手部創(chuàng)面位于尺側(cè)或足部創(chuàng)面位于足底時(shí)，皮瓣攜帶神經(jīng)。皮瓣轉(zhuǎn)移前，根據(jù)上述原則解剖暴露所需組織結(jié)構(gòu)以供吻合。

1.2.4 創(chuàng)面修復(fù) 皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面后先將創(chuàng)緣縫合數(shù)針固定，血管蒂與受區(qū)已解剖出的健康血管行端端或端側(cè)吻合，血管缺損的行靜脈移植橋接。血管再通后對(duì)皮瓣基底面及周緣止血，闊筋膜與受區(qū)深筋膜縫合后，再行皮緣的縫合。闊筋膜下放置負(fù)壓引流并完全封閉創(chuàng)面。皮瓣周緣淺表組織缺損者，視情況一期或二期植皮覆蓋。

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后按常規(guī)抗感染、抗凝、抗痙攣治療及對(duì)癥處理，24h引流量＜5ml時(shí)拔除負(fù)壓引流管，一般不超過72h；嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。一期植皮者，術(shù)后7～10d拆除加壓包觀察植皮成活情況，術(shù)后2周拆線。

1.3 結(jié)果

1.3.1 總體情況 本組12例患者皮瓣全部成活，7例需在皮瓣周緣植皮，其中一期植皮4例，二期植皮3例，均成活。1例患者皮瓣術(shù)后第5天因局部血腫導(dǎo)致靜脈危象，經(jīng)及時(shí)處理后皮瓣成活，創(chuàng)面一期愈合。9例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，平均16個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形較滿意，手部皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺，能滿足日常生活需要，足部恢復(fù)行走功能。3例患者在術(shù)后6個(gè)月行皮瓣二期塑形，外觀良好。

1.3.2典型病例 患者男，39歲。因右手及右前臂被高速運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)器履帶壓傷造成Ⅱ～Ⅳ度燒傷入院，面積約0.3%TBSA（圖1a，插頁）。入院后給予暴露療法，2次VSD治療后創(chuàng)面大小約16.0 cm×5.0 cm（圖1b，插頁）。設(shè)計(jì)并切取18.0 cm×8.0 cm的皮瓣（圖1c，插頁），攜帶闊筋膜及股外側(cè)皮神經(jīng)，保留旋股外側(cè)動(dòng)脈降支2條共干的較粗大肌皮穿支，并保留各穿支周圍寬約0.5 cm的肌袖（圖1d，插頁）。將皮瓣動(dòng)脈與尺動(dòng)脈端端吻合，靜脈與前臂尺側(cè)一淺靜脈吻合，股外側(cè)皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)吻合，闊筋膜經(jīng)修整后與受區(qū)深筋膜用3-0可吸收縫線在張力下縫合并放置負(fù)壓引流球，間斷縫合皮膚。手背小面積表皮缺損處給予游離植皮（圖1e，插頁）。供區(qū)拉攏縫合后，殘留缺損區(qū)植皮覆蓋。術(shù)后常規(guī)顯微外科處理，皮瓣及植皮成活良好，創(chuàng)面一期愈合。術(shù)后9個(gè)月復(fù)診，大部分恢復(fù)，皮瓣稍臃腫（圖1f，插頁）。

2 討論

熱燒傷創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)時(shí)機(jī)，目前存在爭(zhēng)議[1-6]。有學(xué)者認(rèn)為皮瓣修復(fù)應(yīng)在傷后1周以后，待壞死組織界線清晰后進(jìn)行[3-4]。而楊錦等[5]認(rèn)為燒傷應(yīng)盡早行皮瓣修復(fù)，以免出現(xiàn)進(jìn)行性血循環(huán)障礙，間生態(tài)及正常組織繼發(fā)性及進(jìn)行性壞死。龐水發(fā)等[2]也認(rèn)為，在創(chuàng)傷早期應(yīng)用皮瓣修復(fù)有助于組織康復(fù)。本組2例患者在急診切痂即行ALTP，存活良好，但其中1例患者術(shù)后5d因局部血腫出現(xiàn)靜脈危象，是否與急診手術(shù)有關(guān)尚待大宗病例進(jìn)一步研究；3例患者切痂后VSD治療3～5 d后行ALTP，存活良好；7例患者切痂后行VSD治療，1周后拆除并再經(jīng)1次或多次清創(chuàng)后行ALTP，也全部成活。故筆者認(rèn)為，對(duì)手足燒傷，早期切痂可以保留處于間生態(tài)組織的基本功能結(jié)構(gòu)、防止壞死炎癥組織對(duì)正常組織造成浸潤(rùn)、同時(shí)也是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)；但不應(yīng)把具體時(shí)間固定化，而應(yīng)視燒傷程度及切痂后的創(chuàng)面組織健康情況判斷是否可行皮瓣修復(fù)。VSD能清除滲出物和壞死組織，有效控制感染，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，為皮瓣修復(fù)提供良好的創(chuàng)面，已廣泛應(yīng)用于多種急慢性創(chuàng)面的治療[7]。對(duì)初次切痂后不能判斷創(chuàng)面組織健康情況者，采用VSD治療是一個(gè)較好的方法，同時(shí)全身應(yīng)用抗生素、局部沖洗，待5～7d后行二期清創(chuàng)，明確創(chuàng)面組織健康情況后再行皮瓣覆蓋。若此時(shí)仍不能判斷，可再次行VSD治療直至創(chuàng)面情況許可。

對(duì)手足部熱燒傷殘留的小創(chuàng)面，應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移皮瓣，帶蒂皮瓣如遠(yuǎn)端蒂穿支皮瓣、皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管（皮支鏈）皮瓣，甚至腹部帶蒂皮瓣都可以取得良好效果。但對(duì)于較大創(chuàng)面，其鄰近供瓣區(qū)常存在不同程度破壞或受皮瓣切取面積的制約，使上述皮瓣無法應(yīng)用[8]。此外，隨著顯微外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，只要技術(shù)熟練，掌握適應(yīng)證，游離皮瓣與帶蒂皮瓣的成活率無明顯差異[9-10]。且游離皮瓣相對(duì)局部轉(zhuǎn)移具有設(shè)計(jì)靈活，無需處理蒂部，皮瓣能嚴(yán)密封閉創(chuàng)面而降低感染風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)可一次完成，減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[11]。

穿支皮瓣是在軸型皮瓣解剖學(xué)研究的基礎(chǔ)上，對(duì)其分支進(jìn)一步研究發(fā)展而來的，其具有受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損失小、手術(shù)設(shè)計(jì)靈活以及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。ALTP即是由股前外側(cè)皮瓣演變而來的一種臨床常用的穿支皮瓣。關(guān)于穿支皮瓣的定義目前尚存爭(zhēng)議[14]。丁自海等[15]認(rèn)為穿支皮瓣是以皮膚穿支為血供來源的一種小型軸型皮瓣，不論其穿支來自肌肉、肌間隙（隔）或其他途徑。筆者擴(kuò)展了此種論述，即是否為穿支皮瓣的關(guān)鍵在于是以主干血管為蒂還是以其穿支為蒂，而不論其是否攜帶闊筋膜、感覺神經(jīng)及股外側(cè)肌（肌袖）等組織，攜帶其他相關(guān)組織只是穿支皮瓣為更好的修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面而作的改良。張萬峰等[16]認(rèn)為根據(jù)受區(qū)需要攜帶闊筋膜除可一期重建跟腱、肌腱外，還可以減少局部組織反應(yīng)。本組患者攜帶闊筋膜覆蓋受區(qū)裸露的肌腱、骨質(zhì)，減少受區(qū)尤其是急診或早期手術(shù)時(shí)殘留組織炎性反應(yīng)對(duì)皮瓣的刺激，避免血管危象的發(fā)生，取得較好臨床效果。而攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)，則可最大限度恢復(fù)手足部的感覺，對(duì)手部尺側(cè)和足底感覺恢復(fù)尤其重要[7]。

筆者總結(jié)應(yīng)用ALTP游離移植修復(fù)手足部熱燒傷創(chuàng)面應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）術(shù)前應(yīng)對(duì)患肢進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患手尺橈側(cè)動(dòng)脈完整者應(yīng)常規(guī)行Allen試驗(yàn)，有利于選擇合適的血管吻合方式，避免不必要的額外傷害。（2）切痂后應(yīng)正確評(píng)判組織健康狀況，盡量保留有活性的深部組織，條件允許時(shí)可急診行皮瓣覆蓋。（3）術(shù)前常規(guī)應(yīng)用超聲多普勒對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支“穿出點(diǎn)”進(jìn)行準(zhǔn)確定位，參考傳統(tǒng)股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)的“點(diǎn)線面”原則，有利于皮瓣的精確設(shè)計(jì)及穿支的取舍[17-18]。自由設(shè)計(jì)的皮瓣切取技術(shù)更是將術(shù)前超聲多普勒的價(jià)值提高到了一個(gè)新的高度[19-20]。（4）注意高位皮動(dòng)脈或斜支的出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干上發(fā)出的穿支血管較細(xì)小時(shí)，根據(jù)“壓力平衡”規(guī)律，此區(qū)域供養(yǎng)血管可能來源于上方橫支甚至升支發(fā)出的高位皮動(dòng)脈[21-22]，必要時(shí)可根據(jù)穿支情況重新設(shè)計(jì)皮瓣。本組2例患者術(shù)中改用橫支發(fā)出的高位皮動(dòng)脈作為供血血管。（5）皮瓣有時(shí)僅僅為3～5條較細(xì)小的穿支提供血運(yùn)，此時(shí)不應(yīng)過分勉強(qiáng)行穿支皮瓣，可以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂切取傳統(tǒng)的股前外側(cè)皮瓣，切不可為了單純切皮瓣而切皮瓣，給患者帶來身心傷害；同時(shí)為確保血供，最好將所有穿支都保留，絕不能輕易切斷任何一條小的穿支，必要時(shí)在手術(shù)顯微鏡下吻合不慎切斷的小血管。（6）注意創(chuàng)面、血管蒂及皮瓣深面止血，以免術(shù)后血腫壓迫造成靜脈回流障礙，若處理不及時(shí)，最終將導(dǎo)致皮瓣壞死。

綜上所述，ALTP具有供皮量大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、皮瓣成活率高等優(yōu)點(diǎn)，可同時(shí)攜帶感覺神經(jīng)及闊筋膜，ALTP游離移植是修復(fù)手足部熱燒傷創(chuàng)面的一種較好方法。

圖1 典型病例手術(shù)過程