經皮椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

董婷 沈佳炎

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是因腰椎間盤向后方突出或脫出，導致相鄰脊神經根遭受刺激或壓迫而引起的一系列癥狀[1]，常導致勞動能力喪失[2]。大多數患者可通過系統保守治療使癥狀得到一定程度的緩解，對于保守治療效果不佳者可考慮手術治療。近年來，微創技術治療LDH在臨床上應用越來越廣泛。隨著微創技術和手術器械的進步，經皮椎間孔鏡技術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）得到了極大的發展[3-4]，因其創傷小、出血少、恢復快、并發癥少、安全性高等優點，已成為治療LDH的首選方法[5]。2003年Hoogland等[3]在PELD基礎上提出的TESSYS技術是經椎間孔直接對神經根進行松解、減壓，應用范圍更廣，操作更安全，損傷更小。2015年1月至2016年12月本科采用PELD TESSYS技術治療LDH患者40例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男28例，女12例；年齡 43～62（52.2±5.0）歲；病程 2～24（7.3±4.3）個月；病變節段L4～532例，L5S18例；腰椎間盤突出按水平位分區：中央區18例，旁中央區15例，外側區7例。所有患者均符合LDH診斷標準：（1）MRI證實為單節段腰椎間盤突出；（2）臨床表現與影像學表現相符；（3）經2個月規范保守治療腰腿痛癥狀無明顯好轉。排除合并有脊柱畸形、椎管狹窄、椎體不穩、黃韌帶增厚、髂嵴過高及再次手術的患者。所有患者均于門診進行保守治療無效后行PELD手術。

1.2 手術方法 患者取俯臥位，腹部放一個薄枕，腰稍后突以打開椎間隙，行C型臂X線機正、側位攝像完成定位。常規消毒鋪巾，穿刺部位逐層局部浸潤麻醉。在C型臂X線機透視下置入穿刺針并進行椎間盤染色，依次置入導絲、導棒、擴張導管、環鋸，最后置入7.5mm直徑的工作套管。探查椎管，直視辨認清楚神經根、硬膜、椎間盤，見到被髓核壓迫的硬脊膜囊及神經根后，摘除突出的髓核組織，射頻消融椎間盤內殘余的髓核組織使破損的纖維環皺縮并將纖維環成形；仔細充分止血，確認神經根及硬膜囊無明顯壓迫，神經根恢復搏動，反復沖洗殘存的髓核組織，術畢經工作套管注射5mg地塞米松，拔除外套管，縫合切口、無菌敷料包扎。檢查患者雙下肢感覺、運動功能良好。

1.3 術后康復訓練 患者術后24h內絕對臥床，術后3個月內帶腰圍活動，逐步開展康復訓練，避免久坐、久站和劇烈運動。康復訓練方法如下：（1）直腿抬高訓練：①被動直腿抬高訓練：輔助患者做直腿抬高運動，活動范圍為40°～90°，30 次/組，每天早、中、晚各 1 組，并逐漸增加直腿抬高運動的活動范圍[6]；②主動直腿抬高訓練：抬高度數以患者感覺輕微疼痛為度，防止神經根粘連[7]。（2）腰背肌鍛煉：術后3周內以飛燕式鍛煉為宜，3周后改為五點支撐訓練法[8]。

1.4 評價指標 所有患者術后均獲電話或門診隨訪6個月。

1.4.1 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS） 分別于術前、術后1周、3個月、6個月采用VAS評分對患者腰痛和腿痛程度進行評估。0分：完全改善，無疼痛；1～3分：癥狀明顯好轉，仍有輕微疼痛；4～6分：癥狀有所好轉，有中度疼痛；7～10分：癥狀無改善，有明顯疼痛。

1.4.2 Oswestry功能障礙指數（Oswestry dysfunction index，ODI）評定 分別于術前、術后1周、3個月、6個月對患者ODI進行評定[5]。

1.4.3 改良MacNab標準評定臨床療效 術后3個月根據改良MacNab標準評定臨床療效：優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經根受壓，需進一步手術治療。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

40例患者均順利完成手術，手術時間50～90（67.8±12.4）min。所有患者腰腿痛癥狀及神經功能障礙均有不同程度緩解。患者術后1周、3個月、6個月腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、ODI均較術前改善，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表1。術后3個月根據改良MacNab標準進行療效評價，優29例，良8例，可3例，優良率為92.5%。術后僅2例患者出現一過性下肢麻木，保守治療后好轉。術后均未發生永久性神經損傷、術后椎間隙感染、脊柱不穩、血管損傷、腦脊液漏和硬脊膜撕裂等嚴重并發癥。

表1 40例LDH患者PELD手術治療前后評分比較

3 討論

PELD TESSYS技術由Hoogland等[3]在2003年首次提出，手術操作經椎間孔入路，進入椎管后直接行神經根松解和減壓，手術切口僅8mm，術中無需切斷椎旁肌、韌帶，經椎間孔自然間隙靶向穿刺到突出髓核，擴大椎間孔后直達突出的椎間盤，不需牽拉神經根和硬膜囊，神經暴露范圍小、出血少，減少瘢痕形成和粘連，不影響脊柱穩定性，是目前創傷性最小的脊柱外科技術[9]。本研究采取局部麻醉下PELD TESSYS技術治療LDH患者，將退變的髓核及椎間盤的突出部分切除，對脊髓和神經根進行直接減壓。術后1周腰痛VAS評分由（6.6±1.2）分降至（2.2±0.7）分，差異有統計學意義，說明該技術能迅速緩解患者腰腿痛癥狀，臨床療效確切；ODI由術前的（75.5±7.1）%下降至術后 1周的（18.3±6.3）%，差異有統計學意義，筆者認為PELD TESSYS術后患者因疼痛迅速緩解，ODI相應顯著下降。術后3、6個月VAS評分、ODI呈持續顯著性下降，與術后1周相比，差異均有統計學意義，說明后期恢復過程中持續、適量的康復訓練可進一步改善肢體功能的恢復。根據改良MacNab標準評定術后療效，92.5%的患者手術結果表現為優良，與臨床報道結果類似[4]。與傳統開放手術相比，PELD TESSYS手術切口小、組織損傷少、出血量少、手術時間短、恢復快，大大縮短了術后臥床時間和住院時間，術后患者腰腿痛癥狀明顯緩解，且不易復發[10]。

PELD TESSYS技術在臨床推廣應用中可能存在神經根損傷、硬脊膜撕裂、椎間隙感染、減壓不徹底、復發等并發癥[11]。在臨床工作中，為了預防并發癥的發生，需注意以下幾點：（1）扎實掌握解剖知識，術前仔細閱片、設計精準穿刺路線；（2）嚴格遵循操作規范，根據手術節段的椎間隙高度選擇相應尺寸的工作套筒，環鉆等操作需在C型臂X線機透視下進行；（3）合理調整水壓、吸引器壓力及工作通道位置，保持術野清晰，避免盲目操作損傷神經；（4）手術時需與患者良好溝通，一旦出現神經根性疼痛和麻木應立即停止操作并調整位置；（5）術中探查側隱窩，多角度完整摘除突出椎間盤；（6）如出現椎間隙感染，予抗生素治療及限制活動；（7）正確指導患者進行術后康復訓練，避免過度活動，促進腰椎功能的恢復。

綜上所述，PELD TESSYS技術治療LDH近期臨床療效確切，值得臨床廣泛應用，但其遠期療效仍缺乏臨床證據，有待進一步大樣本循證醫學研究證實。