單腔中心靜脈導管在創傷性胸腔積液伴肺不張中的應用研究

呂旭東 嚴孟君 張洪祥

中心靜脈導管引流胸腔積液已在臨床上推廣多年，對內科患者效果明確，但因血液凝固易發生堵管現象，影響了其在創傷性胸腔積液胸腔引流中的應用。筆者通過研究切開硅膠管引流與穿刺后中心靜脈導管引流的效果，發現對創傷24h后發生的胸腔積液，特別是伴有肺不張的胸腔積液患者，中心靜脈導管引流效果更好，尤其在床邊B超定位下穿刺更加精確便捷，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 采用前瞻性研究方法，選擇2012年12月至2016年5月因外傷導致胸腔積液且伴有積液側肺不張的患者70例（其中諸暨市人民醫院胸外科38例，諸暨市人民醫院江東分院急診科32例），男46例，女24例，年齡 19～69（51.3±11.7）歲。受傷原因：車禍 44 例，高處墜落10例，平地摔傷或壓砸傷9例，打擊傷7例。采用前瞻性研究方法，以隨機數字表法分為兩組，其中硅膠管組 35例，男 23例，女 12例，年齡 25～68（53.0±11.4）歲。中心靜脈導管組35例，男22例，女13例，年齡19～69（49.6±11.7歲）。納入標準：（1）年齡＞18周歲，＜70周歲；（2）傷后24～48h胸腔CT證實有中等量胸腔積液并伴有積液側肺不張存在；（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）＞10 分。排除標準：（1）開放傷；（2）并發氣胸患者估計積氣大于同側胸腔容積的30%。本研究經過醫院倫理委員會同意，術前兩組患者均簽訂知情同意書。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均由手術醫生行床邊B超定位，常規消毒鋪巾后在定位部位采用2%利多卡因局部浸潤麻醉，再逐層麻醉至胸膜。其中硅膠管組沿肋骨上緣用尖刀片切開皮膚2.5～3.0cm，再用血管鉗分離至胸腔，有液體或者氣體溢出時置入硅膠管（揚州新星硅膠廠生產），硅膠管頭部進入胸腔4～5cm，連接水封瓶后縫扎固定硅膠管。中心靜脈導管組用一次性單腔中心靜脈導管（佛山特種醫用導管有限責任公司生產）沿原麻醉針孔進針，回抽有血性液體后置入導絲，擴張皮膚穿刺孔后再置入單腔中心靜脈導管，當胸壁皮膚處外露導管刻度顯示9～15cm時，再次回抽血性液體能順暢抽出，卡子固定后再用3M敷帖固定，連接2ml注射器，最后連接集尿袋。兩組患者中多肋骨折者均予腹帶胸部固定，伴有連枷胸患者另行肋骨護板外固定，均常規翻身、拍背、化痰、抗菌治療，通過每日床邊B超檢查判斷積液及肺復張情況，觀察引流管有無積液流出。結合床邊B超檢查，當胸腔殘留少量積液，胸腔CT檢查明確診斷后再拔除引流管。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者術中疼痛程度（應用疼痛視覺模擬評分量表，0分無疼痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度）、置管時間、肺不張持續時間、胸腔積液估計量、實際引流量及引流管殘端細菌培養陽性率。引流管殘端細菌培養取樣方法：拔管前外露導管碘伏消毒，胸壁引流口碘伏消毒，拔出2cm后再次同樣方法消毒，全部拔出后滅菌剪刀剪下頭端1.0cm，送作培養。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0軟件，符合正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者觀察指標的比較詳見表1。

表1 兩組患者觀察指標的比較

由表1可見，中心靜脈導管組無一例患者發生中度級別疼痛，疼痛級別較硅膠管組患者輕，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。中心靜脈導管組患者術后置管時間與肺不張持續時間均較硅膠管組短，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。中心靜脈導管組胸腔積液估計量、實際引流量均少于硅膠管組，其中兩組實際引流量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。中心靜脈導管組引流管殘端細菌培養陽性率亦低于硅膠管組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

此外，兩組患者引流過程中均無堵管及管子脫落發生，也無置管后胸悶及血氧飽和度下降發生，硅膠管組有30例患者出現不同程度的不適感，導致患者活動明顯受限，且有不同程度的新鮮出血，易造成人工氣胸或者血胸[1]。中心靜脈導管組患者感到較輕的牽拉感7例，下床活動無影響。兩組患者引流管殘端細菌培養結果顯示以表皮葡萄球菌多見，硅膠管組79.3%（23/29）；中心靜脈導管組77.8%（14/18），考慮原因為拔管時觸及引流口皮膚所致。硅膠管組患者引流口皮膚均有不同程度發紅，拔管后經過多次換藥痊愈，中心靜脈導管組8例引流口皮膚發紅，拔管后創口貼外貼1d即痊愈。兩組均無一例患者發生膿胸，但硅膠管引流口皮膚有明顯瘢痕存在，中心靜脈導管引流口痕跡較淺，最后無瘢痕。

3 討論

創傷后胸腔積液主要是由于肋間血管破損，肺組織裂傷，胸膜縱隔損傷后流出的血性液體積聚在胸腔，極少數是多發傷低蛋白血癥導致漏出液積聚在胸腔。本研究的全部病例以入院第1天引流的胸水證實均為積血。肺不張也是胸外傷的常見并發癥，兩者常同時發生或先后出現。部分患者受傷當時可能發生誤吸或者發生氣道分泌物、血凝塊、壞死組織堵塞氣道，而患者因疼痛不敢咳嗽或咳嗽無力，從而導致肺不張。部分患者肺組織當時有損傷，入院早期高濃度吸氧及大量補液導致再損傷，再加上胸腔積液的壓迫也會引起肺不張。

胸膜的去纖維化作用、出血速度、本身的凝血功能、止血藥物用量及時間等均會影響血液的凝固，堵塞引流管口。本研究選擇24～48h在胸腔CT復查明確有中等量以上積液及伴有肺不張患者，引流前均用床邊B超機行快速超聲評估[2]，再用B超定位最佳穿刺點，引流后每日動態觀察積液變化及肺復張情況，估計積液量及肺不張程度。超聲可以利用肋膈角橫膈及肺組織在呼氣末確定胸腔積液高度，中間層積液面積估算積液量，根據“含氣支氣管征”判斷及觀察肺不張變化，根據“滑行征”或“彗尾征”消失判斷氣胸等肺部情況[3-4]。拔管前床邊B超已證實積液為少量，再以胸腔CT復查結果為評估標準。引流時尚需判斷有無活動性出血的發生，一旦發生需要馬上剖胸或者胸腔鏡手術。判斷方法：（1）原來生命體征平穩患者出現心率增快，血壓下降，呼吸急促，可伴有血氧飽和度下降，提高氧流量無效；（2）動態血常規檢查，血紅蛋白進行性下降，尿量＜30ml/h，出現意識淡漠，肢端變冷等休克表現；（3）引流管中血性液體增多，＞200ml/h，持續 3～5h，或者 50～100ml/h 持續 12～24h，總量＞2 000ml，引流管血性液體由淡轉深，可出現凝血塊；（4）床邊B超判斷引流通暢下，胸腔積液反而進行性增多。其中前兩點需排除其他部位如腹腔、后腹膜、消化道應激性潰瘍出血，后兩點直觀可見，對胸腔活動性出血判斷可靠有效。兩組患者積液估計量比較，差異無統計學上意義，但最后實際引流量差異有統計學意義，可能的原因在于：硅膠管較中心靜脈導管粗大，且組織相容性差，刺激胸膜導致積液產生相對增多，而積液和引流管對肺組織的刺激與壓迫，導致肺不張容易發生。硅膠管及水封瓶一定程度上影響患者活動度，主動咳嗽及拍背時帶來不適感也較中心靜脈導管明顯，導致痰液及分泌物排出慢，從而影響肺不張消退。中心靜脈導管殘端細菌培養陽性率明顯低于硅膠管，說明其導致胸腔感染概率要小于硅膠管，雖然兩組患者最后均無膿胸發生，但不能排除常規抗生素應用的影響[5]。一般抗生素應待拔管后2～3d，炎癥指標基本正常再停用。此外，從美容角度來說患者更容易接受中心靜脈導管。

單腔的中心靜脈導管對早期創傷性胸腔積液引流效果明確，不良反應小，值得臨床推廣，尤其對于伴有肺不張患者。但創傷即刻發生的胸腔積液引流效果同硅膠管還應進一步比較。目前急診科ICU麻醉科均配有床邊B超機，B超估算積液及觀察肺不張并不差于胸部CT且無射線累積效應，評價心肺功能優于CT，并且床邊B超可以根據患者病情，選擇更為舒適的體位作為引流點。已有研究表明胸部超聲檢查結果對危重患者的決策和治療管理產生重大影響[6]。臨床醫生經過基本培訓，可以掌握超聲肺部評估，指導定位及穿刺，而熟練掌握床邊B超技術，能使患者獲得更大受益[7]。