住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響因素及對策分析

病案首頁作為醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)信息主要載體，其與醫(yī)院能否開展有效管理息息相關(guān)，因此對管理方式以及信息管理技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新具有重要意義[1]。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量優(yōu)劣直接影響病案數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性與可信度。現(xiàn)階段我國各級醫(yī)院普遍存在病案首頁數(shù)據(jù)失真、數(shù)據(jù)信息不完善等情況，對數(shù)據(jù)質(zhì)量造成極大影響，使得數(shù)據(jù)質(zhì)量評估出現(xiàn)差錯，對醫(yī)院以及相關(guān)部門管理工作帶來一定影響。本研究主要分析住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的影響及對策，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選取2016年1月—2017年8月1 326例住院病案首頁數(shù)據(jù)按照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》進(jìn)行評估，根據(jù)實(shí)際情況對某院住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行有效評估與分析，并探討得出具有針對性的解決措施。本次研究已由某院管理部門批準(zhǔn)授權(quán)。

表1 1 326例病案首頁主要質(zhì)檢內(nèi)容

1.2 方法

由某院病案質(zhì)量控制醫(yī)師以及信息處理人員對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行有效檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

以《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》作為評估參照標(biāo)準(zhǔn)。主要分析內(nèi)容包括住院過程信息、費(fèi)用信息、醫(yī)療信息、患者基本信息，并計算出各項指標(biāo)缺陷率。缺陷率＝缺陷病案例數(shù)/總病案例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 病案首頁主要質(zhì)檢內(nèi)容

病案首頁主要質(zhì)檢內(nèi)容詳見表1。

2.2 病案首頁存在主要缺陷

經(jīng)過對1 326例病案首頁進(jìn)行分析，表明患者信息、家屬信息、手術(shù)與操作、出院診斷信息、質(zhì)控等為主要缺陷問題，存在患者在出院后期病案信息未得到及時完善、手術(shù)名稱記錄不完整、不規(guī)范、編碼不正確、入院日期記錄誤差等嚴(yán)重問題，詳見表2。

3 討論

存在病案數(shù)據(jù)信息質(zhì)量不佳現(xiàn)象的主要原因是各個地區(qū)衛(wèi)生管理部門在住院病案首頁建設(shè)方面無明確規(guī)章制度，對醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)以及信息系統(tǒng)無確切要求，使得醫(yī)院對此不夠重視[2-4]。部分醫(yī)院未遵守相關(guān)管理制度對信息收錄人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，一方面院方對此問題不夠重視，另一方面信息收錄人員未準(zhǔn)確認(rèn)識到病案數(shù)據(jù)信息精準(zhǔn)性以及可信度的重要性。部分醫(yī)院只重視臨床治療，從而忽略了對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的把控，使得病案首頁不具備專業(yè)性，在病情診斷方面缺少國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)。存在部分醫(yī)院病案科人員未經(jīng)過崗前培訓(xùn)學(xué)習(xí)就到崗等情況[5-9]。就醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)信息存在的主要問題，提出以下對策：（1）重視病案管理。醫(yī)院管理人員要高度重視，投入足夠資金強(qiáng)化對病案科人員的專業(yè)知識培訓(xùn)以及人員崗前培訓(xùn)，構(gòu)建高效的管理機(jī)制，從根本上提升病案信息質(zhì)量。（2）加強(qiáng)崗前培訓(xùn)。院方要結(jié)合各類臨床經(jīng)驗與專業(yè)知識對病案科工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，并及時更新國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，便于后續(xù)準(zhǔn)確記錄相關(guān)信息，提升其工作能力與專業(yè)水平。（3）構(gòu)建診療信息庫。對手術(shù)名稱、操作進(jìn)行有效規(guī)范，建立起診療信息庫，對各類手術(shù)分類以及編碼工作進(jìn)行完善，提升醫(yī)護(hù)人員以及病案科管理人員的工作效率，進(jìn)一步提升病案首頁數(shù)據(jù)信息質(zhì)量，提升醫(yī)院管理水平[10-12]。

表2 1 326例病案首頁存在主要缺陷（n，%）

綜上所述，病案首頁能夠有效反應(yīng)一所醫(yī)院管理水平以及專業(yè)水平，強(qiáng)化病案首頁管理，構(gòu)建專業(yè)化團(tuán)隊，優(yōu)化自身管理策略與手段，是保障病案首頁信息精準(zhǔn)性與可信度的重要條件。