23G微創玻璃體切割術治療眼球穿通傷伴球內異物的臨床療效分析

李 婕，季蘇娟，洪藝洋，李甦雁，張正培

（徐州市第一人民醫院，徐州市眼病防治研究所，江蘇 徐州 221002）

球內異物（intraocular foreign bodies）是指致傷物穿破眼球壁存留于眼內的損害，其損傷因素包括機械性破壞、化學及毒性反應、繼發感染等。球內異物嚴重危害視功能，甚至導致眼球萎縮、最終摘除，是眼外傷患者視力下降的主要因素之一。由于異物飛入眼內的方向不同，異物可存留在眼內的不同位置，包括視盤、黃斑部等。玻璃等非金屬異物性質相對穩定，而植物異物及金屬異物則對眼睛的損害更大，如不及時取出，會引發炎癥、毒性反應、牽拉性視網膜脫離等嚴重并發癥，甚至會導致眼球萎縮。任何眼球或眼眶外傷，首先都要確定是否有異物的存留[1-2]。球內異物一經確診，均應及時取出，尤其是金屬異物[3]，而異物中以金屬異物最為多見，約占84%～86%。

隨著微創玻璃體切割手術技術的提高及視網膜玻璃體顯微手術技術的進步以及對眼球穿通傷病理機制認識的不斷加深，人們對眼外傷的處理治療觀念逐漸更新，以往只能殘留手動或者更差的視力，如今卻有可能獲得更有用的視力。我院近年來行23G微創玻璃體切割術治療眼球穿通傷伴球內異物，均取得良好效果，我院曾對2012～2015年收治的眼球穿通傷伴球內異物患者進行研究，發現視網膜脫離是影響患者術后視力提高的主要原因[4]，本文則選取我院近3年來收治的52例（52眼）眼球穿通傷伴球內異物，對患者創口位置及異物位置、異物取出時間、最佳矯正視力恢復情況及眼壓情況等進行分析，總結資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年1月～2017年12月收治的52例（52眼）眼球穿通傷伴球內異物患者，男48例48眼，女4例4眼，年齡20～78（平均43.48±14.91）歲。就診時間為傷后1小時～1月余。隨訪時間為6～36個月。

其中角膜中央創口14例，角膜周邊創口19例，鞏膜創口19例。異物位于玻璃體腔15例，異物崁鈍于周邊視網膜30例，異物崁鈍與后極部視網膜7例。術前視力：無光感～0.02（25眼），0.02～0.1（7眼），0.1～0.3（9眼），0.3～0.5（5眼），0.6以上（6眼），見表1。

1.2 方法

術前充分詢問病史，異物可能的性質，所有患者均行眼眶CT檢查以明確異物位置，術前術后均應用足量抗生素預防或控制感染。

23G微創玻璃體切割+球內異物取出術，儀器選用玻切超乳一體機（愛爾康公司生產），做標準閉合式睫狀體平坦部三通道切口，術中切除混濁的玻璃體及積血，清理異物周圍包裹，若異物位于視網膜上，則激光光凝異物周圍，自角膜切口或者角膜緣后3.5 mm的睫狀體平坦部用異物鑷或借助電磁鐵接力取出異物，并根據視網膜裂孔、脫離情況行視網膜激光光凝，消毒氣體或者硅油注入等治療。外傷合并晶狀體破裂皮質游離者行一期白內障超聲乳化吸除或者晶狀體切除術并盡可能的保留晶體囊膜，以備二期植入人工晶體。常規10-0縫線閉合角膜裂傷，8-0縫線閉合鞏膜裂傷。

1.3 觀察指標

本研究選取23G微創玻璃體切割+球內異物取出術治療的眼外傷患者。觀察患者創口位置及異物位置、異物取出時間（intraocular foreign bodies left time）、最佳矯正視力（best-corrected visual acuity BCVA）恢復情況及眼壓情況等。

1.4 統計學處理

應用SPSS 16.0軟件包對實驗數據進行統計分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數資料采用%表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 異物取出情況

本研究中52例（52眼）球內異物均成功取出，術中可見患者玻璃體混濁積血，大部分患者創口可見玻璃體崁頓，部分后部有異物崁頓、視網膜下出血、視網膜裂孔、脈絡膜損傷等。

2.2 術后最佳矯正視力

無光感～0.02（16眼），0.02～0.1（5眼），0.1～0.3（10眼），0.3～0.5（13眼），0.6以上（8眼）。在隨訪的6～36個月內，術后患者視力較術前有所提高（x2=10.509，P=0.033），見表1。

表1 術前術后最佳矯正視力情況 [n（%）]

2.3 患者的視力恢復

其球內異物所在位置對視力恢復程度具有較大影響。當異物游離于玻璃體腔時，其術后視功能恢復較異物崁頓于周邊視網膜上的視功能恢復好（x2=9.754，P=0.045），同時異物游離于玻璃體腔時的視功能恢復較異物崁頓于后極部視網膜上的視功能恢復好（x2=9.708，P=0.046）。異物崁頓于視網膜上，眼球損傷及視網膜脫離風險均較大，視力恢復不理想。異物崁頓于周邊視網膜上的視力恢復和異物處于后極部上的視力恢復并無統計學差異（x2=6.849，P=0.144），見表2。

表2 異物所在位置與術后最佳矯正視力情況 [n（%）]

2.4 通過手術治療及詳細的詢問病史，我們發現球內異物取出時間越早，術后視力恢復越好，反之球內異物在眼內存留時間越長，異物對視網膜的毒性越大，感染的可能性越高，術后視力恢復越差，見表3。

表3 球內異物取出時間與術后最佳矯正視力情況（n）

2.5 眼壓情況：所有患者眼壓均控制在8～21 mmHg范圍，平均（11.58±3.06）mmHg，僅3眼需使用局部降眼壓藥物控制眼壓。

3 討 論

本研究中患者男4 8例4 8眼，女4例4眼，年齡20～78（平均43.48±14.91）歲，多為青壯年男子，他們的視力損害常常造成其工作生活的極大不便，所以安全、有效的檢查及治療方法可以最大程度的挽回其視力，23G玻璃體切割手術操作效率高，創口小，術后炎癥反應輕、恢復快利于臨床醫師廣泛開展。

眾所周知，磁共振對非金屬敏感。UBM適用于眼前段異物的排查[5]，尤其是對睫狀體平坦部微小異物的診斷起到重要作用[6]，但并不適用眼后段異物的診斷。與B超、X線相比較，CT是顯示異物尤其是金屬異物與眼球壁關系最靈敏的手段，而且無禁忌癥，曾有學者研究CT對球內異物的定位準確率可以達到100%，所以我們所有患者均術前行眼眶CT檢查以明確異物位置，術后再次行CT檢查以明確異物已取出干凈。

20G玻璃體切割術發展至今日，技術已然成熟，能基本滿足眼球穿通傷伴球內異物取出異物的需要，其機械強度高于23G，切口更大便于取出異物，但是較大的切口對眼球損傷大，會加重炎癥反應，容易產生組織增殖，改變患者屈光狀態，結膜瘢痕也影響眼表功能，帶給患者更大的不適感。25G玻璃體切割術目前也應用于部分眼外傷玻璃體積血患者，其切口小，切口不用縫合，帶給患者更大的舒適感，但其機械強度較軟，不便于取出異物，很難行較為復雜的操作。23G玻璃體切割手術綜合了20G及25G手術的優點，具有安全性高，手術操作效率高，創口小，術后炎癥反應輕、恢復快等優點[7-8]，更利于臨床醫師廣泛開展。

有研究認為早期和延期行玻璃體切割手術對患者的最終視力影響無顯著性差異。而我們的研究發現，球內異物能否及時取出，對患者的視力功能恢復具有一定影響[9]。我們通過手術治療及詳細的詢問病史發現，球內異物取出時間越早，術后視力恢復越好，反之球內異物在眼內存留時間越長，術后視力恢復越差，所以我們一經眼眶CT確診球內異物，均及時取出。同時也有學者研究發現眼球穿通傷伴球內異物的患者行23G微創玻璃體切割手術治療后，隨著時間延長，術后視力逐漸改善。

通過我們的研究發現患者術后的視力恢復與其球內異物所在位置及患者創口位置有關：當異物游離于玻璃體腔時，其術后視力功能恢復較好，優于異物崁頓于視網膜上的視力恢復。而異物處于視網膜周邊或者后極部時，患者視力功能恢復則還取決于是否合并有視網膜脫離、或者眼內炎。當創口位于睫狀體平坦部時，患者術后視力恢復優于創口位于角膜周邊，而創口位于角膜周邊患者術后視力恢復優于創口位于角膜中央，由此說明，球內異物所在位置及患者創口位置對患者術后視力恢復有一定影響作用。

23G微創玻璃體切割術治療眼球穿通傷伴球內異物，術后炎癥反應較輕，切口不易滲漏，患者術后眼內壓平穩，所有患者眼壓均控制在8～21 mmHg范圍，僅3眼需使用局部降眼壓藥物控制眼壓，這從另一個側面證明23G微創玻璃體切割術是一種安全有效的治療方法。

心得體會：（1）術中必須充分游離異物后再用異物鑷拔出異物，切除異物周圍玻璃體，打開機化包裹暴露異物，如拔出異物時阻力較大則不能勉強拔出。（2）有學者認為，由于外傷炎癥可產生脈絡膜視網膜之間的粘連起到類似激光光凝的作用，部分患者未行視網膜激光治療也未產生視網膜脫離[10]，但我們拔出嵌鈍于視網膜的異物前仍先行視網膜激光光凝異物周圍，預防視網膜脫離。（3）如果異物巨大，或者異物導致眼球貫通，可術中注入硅油，并適當保留視網膜下積血，以阻塞通道。（4）有視網膜損傷的患者，術中玻璃體盡量切干凈，特別是前部玻璃體，以防止發生前部PVR造成后期牽拉性視網膜脫離。

本研究中所有患者均成功取出異物，保住眼球，患者最終視力均不同程度的提高，23G微創玻璃體切割術是一種安全有效的治療眼球穿通傷伴球內異物的臨床方法，值得廣泛推廣和應用。