自擬中藥治療脾虛痰濕型非酒精性脂肪性肝炎的臨床研究*

陳 欣 張俊富 蘇文弟 梁汝圣 陸 偉

天津市第一醫院消化科 (天津， 300232)

脂肪性肝病是由多種疾病和病因引起的肝臟脂肪病變[1]，該病起病隱襲，大約80%的患者無明顯癥狀，常在健康體檢時發現。近年來由于人們生活水平提高，飲食結構改變及預防保健措施相對滯后，我國脂肪肝發病率逐年上升，多次流行病學調查顯示，我國脂肪肝的發病率為10.2%～17.3%。國內研究顯示，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)確診時有5%～15%可發生纖維化，這些患者10年后30%發展為肝硬化，3%并發急性肝衰竭，極個別發生肝細胞肝癌。脂肪肝不但直接影響著患者的生活質量，并且與糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病等疾病有著密切的關系[2,3]，因此脂肪肝的防治越來越受到人們的重視。我們應用中藥治療脂肪性肝炎取得較好的療效?，F總結如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2012年10月～2015年lO月在我院肝病科住院和門診患者95例。依據隨機數字表按2∶1比例分為兩組，治療組63例，對照組32例。治療組患者中，男37例，女26例；年齡28～62歲，平均41.2歲；病程2月～8年，平均2.4年。對照組患者中，男22例，女10例，年齡31～65歲，平均40.9歲，病程3月～9年；平均2.6年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統計學意義。具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照中華醫學會肝臟病學會制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》中標準[4]，病史：肥胖和(或)無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140g.女性每周小于70g，或有糖尿病史。癥狀：乏力、腹脹、右上腹不適。實驗室檢查：血清總膽固醇≥6.2mmol/L或TG≥1.5mmol/L或兩者均增高；血清丙氨酸轉氨酶(ALT)、天門冬氨酸轉氨酶(AST)、γ-氨酰轉移酶(GGT)3項中有2項升高或不升高者，經B超或CT證實有脂肪肝或慢性肝臟損害；排除合并其他肝病。中醫診斷標準：脾虛痰濕型，脘悶不舒，倦怠乏力，惡心納呆，腹脹矢氣，胸脅脹痛，舌胖大有齒痕，苔膩或厚膩，脈弦或濡。

1.3 納入和排除標準 納入標準：①年齡在18～65歲；②符合診斷標準和中醫證型；③配合治療方案，病例觀察期間未使用其它藥物；④能堅持1個療程(3個月)的治療，并完成主要觀察指標；⑤治療期間戒酒。排除標準：①年齡<18歲或>65歲者；②合并慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其它肝臟病患者；③依從性差，未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者；④同時使用了其他治療方案者；⑤未完成隨訪，或因其他原因退出治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 兩組患者均給予生活指導 戒酒、低脂、低熱量、高纖維素飲食；控制體重，用餐規律，生活起居正常；適當運動量，脂肪肝運動療法時應達到的心率稱為靶心率，靶心率=170-年齡，并根據個體情況適當加減(上下浮動10%)，每天鍛煉半小時，每周鍛煉4次。

1.4.2 兩組患者均口服甘草酸二胺150mg/次，3次/d，治療組患者加用自擬中藥顆粒劑：炙黃芪、茯苓、蒼術、郁金、茵陳各10g，黃連、澤瀉、厚樸各5g，水沖服，2次/d；療程均為3個月。

1.5 觀察指標 分別于治療前后觀察癥狀、體征，檢查腹部B超,空腹取血檢查血糖(FPG)、胰島素(FINS)、血脂、脂質過氧化指標、白介素1、白介素6、腫瘤壞死因子-α、肝功能、肝纖維化招標。

1.6 證候積分標準 證候積分參照國家藥品監督管理局(2002年)制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》擬訂[5]。即主動說出癥狀記4分，問出癥狀及按照癥狀顯著或持續出現記3分，癥狀時輕時重或間斷出現計2分，癥狀輕或偶爾出現記1分，無癥狀記0分。舌苔和脈象其中1項陽性者計6分。

1.7 療效判定標準 臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少≥95%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，證候積分減少<30%。計算公式：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。

1.8 統計學方法 計量資料用t檢驗，計數資料用X2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后癥狀改變情況 經治后，治療組臨床治愈17例，顯效26例，有效16例，無效4例，總有效率93.6%；對照組臨床治愈3例，顯效11例，有效14例，無效4例，總有效率87.5%。兩組比較治療組治愈率、顯效率明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 治療前后兩組患者胰島素抵抗改變情況 見表1。治療后治療組患者FINS、HOMA-IR(胰島素抵抗指數)、IAI(胰島素作用指數)均顯著改善(P<0.01)；治療后組間比較，治療組在降低FINS、HOMA-IR和升高IAI方面優于對照組(P<0.01)。

表1 兩組患者治療前后胰島素抵抗改變比較

2.3 治療前后兩組患者血脂水平、脂質過氧化指標改變情況 見表2。經治療兩組患者血脂情況、脂質過氧化指標均有顯著改善(P<0.01)；治療后組間比較，治療組在降低甘油三酯方面優于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血脂水平、脂質過氧化指標比較

2.4 治療前后兩組患者炎性因子水平的變化情況 見表3。經治療兩組患者IL-1、IL-6、TNF-α水平均有明顯下降(P<0.05)；治療后組間比較無明顯差異。

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

2.5 治療前后兩組患者肝功能改善情況 見表4。治療后兩組患者ALT、AST、GGT、ALP均顯著降低(P<0.01)；治療后組間比較，治療組在降低AST、GGT方面優于對照組(P<0.05)。

表4 治療前后兩組患者肝功能改善情況

2.6 治療前后兩組患者肝纖維化指標改善情況 見表5。治療后兩組患者肝纖維化指標均顯著降低(P<0.01)；治療后組間比較，治療組在降低LN、PⅢP方面優于對照組(P<0.01)。

表5 治療前后兩組患者肝纖維化指標比較

3 討論

NASH的確切發病機制目前尚不清楚，但“二次打擊學說”較為流行，該學說認為胰島素抵抗會導致肝臟脂肪沉積，成為NASH發病過程中的一次打擊；而在肝臟脂肪沉積基礎上所發生的氧化激反應和脂質過氧化則形成二次打擊，最終導致NASH的發生[6]。

不良飲食結構及生活方式使人們攝入了過多的熱量，造成腹型肥胖。腹型肥胖者脂肪細胞對于胰島素抗脂解作用具有拮抗能力，腹部皮下脂肪、內臟脂肪脂解作用均顯著增強，FFA的大量釋放超出全身皮下脂肪的吸收儲存能力，甘油三酯在肝臟、骨骼肌和胰腺等非脂肪組織中的過多沉積導致脂毒性，抑制胰島素對肝臟和骨骼肌的作用，引起胰島素抵抗，同時胰島β細胞功能受損，所以腹部皮下脂肪堆積與內臟脂肪一樣，在促進胰島素抵抗形成的過程中發揮關鍵作用。

在NASH形成過程中，伴有小腸細菌過度生長、腸黏膜通透性增高、細菌移位等使循環中內毒素水平增高，并激活Kupffer細胞，合成、釋放大量細胞因子和炎癥介質，加重肝損害，形成惡性循環，促進病變的發生與發展，最終可能發生肝纖維化、肝硬化。

不良飲食結構及生活方式導致脾胃虛衰，元氣不足，水谷精微不從正化，氣血津液運行、升降失調，清濁相干；在造成氣虛精虧的同時，氣滯、痰濕、瘀血等病理環節接踵而至，所以臨床不單是高脂血癥、脂肪肝的發生，遠期的損害則是糖、脂代謝紊亂相關的全身性損傷。也就是說由于飲食結構、生活方式的改變，可引起人體氣火失調，陰火內熾，使人雖不中邪，病自內生。

基于以上認識，臨床中體會到脂肪性肝炎的成因為：飲食不節，致脾胃虛衰、元氣不足而導致火失于潛藏，妄動乘脾，水谷不能化生精微，反生濕濁，濕郁化熱，病邪侵淫肝脈，血濁互結，濕熱膠著，肝絡瘀阻。采用健脾化濁、清熱祛瘀的方法，使用中藥治療NASH取得很好的療效。

本研究自擬中藥由炙黃芪、茯苓、蒼術、黃連、郁金、茵陳、澤瀉、厚樸組成。黃芪、蒼術、茯苓、澤瀉健脾利濕，茵陳、郁金、厚樸疏肝理氣活血，黃連清熱；全方共奏健脾化濁、清熱祛瘀之功效?，F代醫學證明黃連素可增強實驗大鼠的胰島素敏感性，升高胰島素抵抗大鼠的肝糖原含量；[7]黃芪促進周圍組織對糖的利用并抑制腸道對糖的吸收，增強胰島素敏感性，提示其有改善胰島素抵抗作用。大量臨床及實驗研究同時證實黃芪、黃連、郁金具有明顯的保肝、降酶、退黃效果。郁金、澤瀉、黃芪有明確的降脂作用。黃芪可使大鼠肝纖維化程度及超微結構的病理改變明顯減輕，減少總膠原及Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ型膠原在肝內的沉積，隨著療程的延長，作用更為顯著。

本次觀察顯示自擬中藥治療NASH可以降低患者的高胰島素狀態，改善患者的胰島素抵抗、高脂血癥和脂質過氧化指標，降低炎性因子水平，改善肝功能，抗肝纖維化。是安全有效的治療NASH的藥物。