肺癌誤診為肺結核20例臨床分析

繆春榮

（遼寧省鞍山市結核防治所防治二科，遼寧 鞍山 114001）

無論是臨床癥狀還是X線胸片檢查影像特點，肺癌與肺結核都有較多的相似之處[1]，從而導致臨床誤診可能性較高，對臨床及時有效的控制疾病帶來一定負面影響。本文研究將1998年～2014年我院以肺結核為初步診斷就診于我單位的患者，而最終確診為肺癌20例進行回顧性分析，分析檢查情況與誤診原因，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析我院1998年～2014年發生的20例肺癌誤診為肺結核的臨床資料，其中男17例，女3例；年齡36～73歲，平均年齡54.5歲；病史情況中，有吸煙史的17例，結核病史的1例；癥狀表現中，咳嗽、咳痰者16例，血痰或少量咯血者9例，胸痛者11例，發熱者6例，消瘦者5例，聲音嘶啞者1例，無癥狀者3例；誤診時間為1個月～1年。

1.2 方法：通過胸X線、CT檢查、淺表淋巴活檢、胸水檢查、結核菌素檢查等[2]。肺結核運用痰集結核菌陽性或痰培養結核菌陽性為標準；同時通過手術病理檢驗結果確診。

1.3 X線表現及病灶分布：胸片陰影表現情況上，肺內片狀陰影者為8例（40%），肺門塊狀陰影者為5例（25%），肺內塊狀陰影者為3例（15%），肺內球形病灶者為2例（10%），肺不張者為1例（5%），肺內廣泛性小結節狀陰影者為2例（10%），合并癌性胸水者為3例（15%）。肺門塊狀陰影、肺內塊狀陰影及肺內球形病灶中有毛刺4例（20%），分葉情況者為2例（10%），切跡及兔耳征者為1例（5%），空洞情況為4例（20%），其中空洞情況分為偏心洞者為2例（10%）。病灶分布位置上，上中肺野者為15例（75%），下肺野者為2例（10%），一側肺野者為1例（5%），雙肺野者為2例（10%）。

1.4 確診檢出方法結果：結核菌素試驗強陽性者為1例；肺癌診出方法中，經痰脫落細胞檢出者為10例，纖維支氣管鏡活檢及毛刷涂片檢出者為4例，淋巴結活檢檢出者為1例，胸水脫落細胞檢出者為2例，手術病理檢查確診例者為1例，由CT掃描經動態觀察臨床確診者為2例。

2 結 果

誤診原因中，疾病癥狀相似者占7例，病變好發部位相似為9例，X線表現相似陰影者4例。見表1。

表1 20例患者誤診原因情況分析

3 討 論

在檢查中由于缺乏重視患者臨床癥狀具體情況，導致本研究中大部分患者在疾病早期已經有肺癌有關癥狀，例如出現了明顯的咳痰咳嗽、咯血、血痰、胸痛、發熱、體質量下降與聲音嘶啞等情況[3]，早期即有肺癌的各種癥狀，如咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、發熱、消瘦、聲音嘶啞等[4]。由于相關肺癌癥狀在肺結核中也存在相關典型癥狀表現，因此在癥狀判斷上容易有誤診的基本條件，加上醫務人員缺乏足夠的癥狀關注，沒有細致分辨疾病癥狀差異，導致診斷相對缺失精準性。

影像診斷結果具有相似性。在X線胸片等診斷輔助手段中，兩種疾病容易有相似的影像陰影表現特征[5]，因此容易導致誤診。本研究中患者通過影像診斷發現有大量的肺組織病灶陰影，與肺結核的發病時病灶影像位置相似，同時由于部分肺癌患者在影像表現上缺乏肺癌的典型影像特征，例如偏心洞、切跡、毛刺等情況[6]，從而導致因此而排除肺癌的可能性更高。

雙肺野彌漫性粟粒狀陰影有時表現混淆不清[7]。粟粒性結核以雙肺上中肺野分布較密，下肺野較疏，患者起病急，常伴高熱、寒戰、全身不適、氣促等全身中毒癥狀，痰檢陽性率不高。細支氣管肺泡癌表現雙肺野彌漫性粟粒陰影，密度中等，邊緣模糊，易融合，分布以雙肺中下肺野、內中帶較多，雙肺上尤其肺尖甚少，病情進展慢，全身中毒癥狀不明顯，常咳大量泡沫樣黏痰，痰查癌細胞陽性可明確診斷。

肺內球形病灶結核球與周圍型肺癌較為相似[8]。二者都可無癥狀，即使有咳嗽、血痰等也無資鑒別。胸片顯現形態也很相似。但結核球密度較高，有時有鈣化，周圍有子灶，長期變化不明顯。鑒別困難的可及時剖胸探查。肺門塊影要注意中心肺癌與肺門淋巴結核的鑒別。

結核多見于兒童、青年、有低熱等結核中毒癥狀，淋巴結中常有不規則鈣化，結素試驗強陽性，痰結核菌陽性，抗結核治療有效。肺癌多發于中年以上成年人，發展快，呼吸道癥狀比較明顯，痰脫落細胞、支氣管鏡、頸部淋巴結活檢有助于診斷。

肺野中上部結核好發部位斑片狀影易誤診為肺結核，該類情況抗結核治療無效，經纖維支氣管鏡確診。

肺內有空洞的病例結核性空洞多為中心溶解空洞或向心性空洞，洞壁規則，較薄，很少超過3 mm，周圍有結核病灶，痰中可找到結核桿菌。癌性空洞多為離心，壁厚，內壁凹凸不平，患者可無癥狀，一般不發熱，偶咳嗽、血痰，痰中找到脫落細胞。

合并胸膜腔積液的病例結核性胸腔積液與癌性胸水患者均可有咳嗽、胸痛，胸水均可呈黃色或血性，結核性的常伴發熱，抽胸水抗結核治療有效；癌性的胸水生長快，抗結核治療無效，胸水中可找到癌細胞和胸膜活檢可確診。

有肺不張的病例結核性肺不張尤其空洞形成時與中心型肺癌引起的不張常混淆不清，易致誤診，特別是中老年患者。

有結核病史的病例臨床上高度警惕肺癌合并肺結核的病例，尤其既往有結核病史的，缺乏明顯結核中毒癥狀的，要反復查痰，并完善其他相關各種檢查。

在臨床診斷工作上，需要優化診斷流程，必要情況下需要依據檢測與癥狀情況給予電子提醒，提升醫師診斷過程中的謹慎度，避免疏忽大意導致的誤診。尤其是互聯網信息技術支持，可以有效的將患者診斷信息輸入到數據平臺，通過智能系統達到疾病推測提醒，讓醫師對相似疾病有一定謹慎意識。在當下的各大醫院中，已經開展了廣泛的診療信息系統支持，系統設計本身需要更多的考慮實際工作各環節的疏漏防控。作為醫師的人工操作診斷，需要更多的有多方提醒來防微杜漸，減少人為操作引發的偏差錯誤。

綜上所述，由于通過X線胸片做肺結核與肺癌的診斷有較多的影像結果相似性，在疾病的癥狀上也有相似性，因此要充分的結合實驗室檢查、纖維支氣管內鏡檢查以及試驗性治療來做好疾病的判斷，提升疾病確診的準確性。在臨床診斷上醫師要避免因為X線胸片影像與臨床癥狀就盲目的判斷為肺結核，特別是對于高于40歲以上的煙民，診斷難度進一步提升，因此要充分的結合輔助檢查手段開展，有效的提升疾病之間的鑒別水平，避免誤診，保證更高的診斷準確性，讓疾病得到及時有效的控制。