腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合40例手術體會

羅長全

（沈陽維康醫院，遼寧 沈陽 110000）

開腹膽總管切開取石T管引流術是肝膽外科醫師常規手術之一，隨著腹腔鏡手術的開展越來越的廣泛腹腔鏡膽總管切開取石得以開展。本文探討研究腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合手術的40例患者的臨床資料，手術方式，適應證及療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2013年1月至2016年10月收取的行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術40例患者為（治療組）男性29例，女性11例，年齡30～75歲，平均年齡53歲，其中原發性膽總管結石15例，膽總管結石和并膽囊結石25例，術前均無腹部膽道手術病史，術前經B超、CT、MACP檢查膽總管直徑均≥0.8 cm，平均直徑為1.1 cm。另取對照組患者38例，男性23例，女性15例，年齡25～75歲，平均年齡55歲，其中原發性膽總管結石15例，膽總管結石和并膽囊結石23例，同樣術前均無腹部膽道手術病史，兩組患者差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均術前排除心肺功能不全，肝功能不全凝血功能障礙及患者能耐受氣腹及全麻手術。

1.2 方法

1.2.1 治療組：患者采用全身麻醉CO2氣腹壓力維持14 mm Hg，4孔法置管。術中用電鉤解剖膽囊三角分離出膽囊管及膽囊動脈常規切除膽囊并移除后，（術中確認膽總管增粗直徑≥0.8 cm）用電鉤縱行切開膽總管1.5 cm，用取石鉗取凈結石，以取石籃通過Oddi括約肌進入十二指腸為標準。并用導尿管置入膽總管反復加壓沖洗，并用數字纖維膽道鏡從劍突下方1.5 cm處操作孔置入直視下觀察膽總管內情況，并探查肝總管明確結石情況，用3-0號可吸收線間斷縫合或用單向倒刺線連續縫合膽總管前壁，確定膽總管無滲漏及出血后，于文氏孔留置引流一枚后引出腹壁并固定。

表1 兩組患者術中術后一般情況比較（±s）

表1 兩組患者術中術后一般情況比較（±s）

組別 手術時間(min)術中出血量(mL)術后胃腸道功能恢復時間 (d)腹腔引流管(T管)留置時間(d)24 h引流丟失體液量(mL) 住院時間 (d)治療組(n=40) 110±10 50±10 2.0±0.5 6±1 90±10 7±1對照組(n=35) 145±10 200±20 4.0±0.5 24±1 750±20 18±4

1.2.2 對照組：患者全麻去右肋緣下斜行切開，常規切除膽囊暴露出膽總管（術中確認膽總管增粗直徑≥0.8 cm）。對照組患者手術經過：常規消毒、鋪巾，取右肋緣下斜切口，長約15 cm，常規切除膽囊，仔細解剖肝十二指腸韌帶右緣，顯露膽總管前壁并用細針穿刺證實后切開，取凈結石，置入膽道鏡觀察無殘余結石、膽總管下段通暢并擴張至20號金屬膽道探子，膽總管內置入18～24號T管，縫合膽總管切口，winslow孔處放置腹腔引流管與T管分別另戳孔引出腹壁縫合固定，沖洗術野，查無活動性出血，分層關腹，術畢。

1.3 觀察指標：觀察比較兩組患者的手術時間、術中出血量、腹腔引流管（T管）留置時間、術后胃腸道功能恢復時間、24 h引流丟失液量及住院時間等一般情況，并對兩組患者的手術成功率及并發癥情況進行比較分析。

1.4 統計學處理：采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中術后一般情況比較：治療組患者的手術時間、術中出血量、腹腔引流管（T管）留置時間、術后胃腸道功能恢復時間、24 h引流丟失體液量及住院時間均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者療效比較：兩組患者手術均順利完成，兩組患者療效、手術成功率均為100%。術后隨訪3個月～3年均未發現結石殘留。治療組未發生腹腔臟器損傷、大出血，無中轉開腹。術后2例發生膽管炎，考慮為術中膽道鏡刺激Oddi括約肌水腫痙攣引起，予以抗感染后緩解，2例發生膽漏，經積極保持引流管通暢及鼻膽管后治愈。對照組切口感染或皮下脂肪液化積液10例，經積極換藥抗感染后治愈，1例患者術后出現切口疝，1年后行切口疝修補術。治療組術后并發癥輕微，發生率為10.0%（4/40），低于對照組的31.4%（11/35），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

膽總管結石是外科常見病，膽石癥包括膽囊和膽管的結石，我國膽囊結石的發病率已達10.0%，膽石癥的收治率約占普通外科住院患者的11.5%[1]。開腹膽囊切除膽總管切開取石及膽總管引流術治療，手術切口一般要在右肋緣下切一個10～15 cm的切口，術后疼痛明顯，胃腸道恢復時間長，易引起腹脹，切口易感染，有切口疝發生的可能，T管放置時間一般3周左右，住院及康復時間較長[2]。20世紀80年代腹腔鏡膽囊切除術開展以來，很多國內外學者已用腹腔鏡完成膽總管切開取石T管引流術，較傳統開腹手術對患者的損傷明顯降低，T管引流確實減少了探查術后膽道壓力過高等原因導致的膽漏等一系列并發癥的發生，顯示出有效性和安全性，但是隨之而來的也出現了膽汁的大量丟失，消化酶的丟失，患者住院時間延長，術后疼痛程度及時間延長。殷子等[3]學者對腹腔鏡膽總管探查術后一期縫合及T管引流情況進行了Meta分析，結果顯示：術后處理方法對術后結石殘留、切口感染、腹腔積液均無明顯影響，但是一期縫合術后并發癥及膽管相關并發癥明顯低于T管引流者；張日新等[4]學者的Meta分析結果顯示一期縫合較T管引流患者手術時間短，術后住院天數短，腹腔引流時間短，住院費用低，術后并發癥低，表明一期縫合較T管引流具有較高價值，對于并發癥的降低意義重大。近年來隨著腹腔鏡技術的發展及顯微縫合技術的成熟，國內外很多術者開展了腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術，膽總管一期縫合的優點：一期縫合避免了因放置T管引起的脫管及拔管后膽漏，T管壓迫腸管可造成梗阻及腸外漏的危險，T管的長期放置可使膽汁丟失致電解質失衡，造成消化不良及增加膽道感染機會。同時T管的留置也帶來了生活的不便，降低了患者的生活質量。近年來，隨著膽道鏡等設備條件的改善，以及縫合材料，縫合技術的改進，嚴格掌握適應證，掌握縫合技巧和技術要領的前提下，膽道探查后一期縫合膽總管是安全可行有效的[5]，比較而言，一期縫合較留置T管有明顯的優越性[6]。住院時間及住院費用均較留置T管下降。

筆者通過對40例膽總管結石患者進行腹腔鏡膽總管切開取石后一期縫合的臨床研究，認為技術可行，術后安全。在腹腔鏡放大下操作較開腹手術更能清晰辨認膽道及周圍組織結構，手術縫合牢靠，不易發生膽漏，術中膽道鏡的應用，不僅可以探明膽總管內有無結石殘留，并可用網籃取石，同時可以在直視下看清膽總管下段有無炎性狹窄，對提示一期縫合的可行性提供可靠依據，但是并非所有的膽總管結石都適用于一期縫合，結合經驗體會，一期縫合的適應證為：①術前均經B超、CT或MRCP檢查明確診斷為單純性膽總管結石或者合并膽囊結石；②MRCP檢查無膽管狹窄，十二指腸乳頭功能良好，無炎性水腫；③膽總管直徑＞8 mm，膽結石非泥沙樣；④膽總管結石取凈且膽總管下端通暢，以膽道鏡下取石網籃能否無阻力通過Oddi括約肌開口進入十二指腸腸腔為標準[7]。⑤膽道系統無急性炎癥；⑥全身狀態良好，無營養不良，無嚴重黃疸，無影響愈合的其他不良因素。禁忌證：①肝內膽管結石，合并膽管狹窄需要行膽腸吻合術；②合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎；③合并急性胰腺炎、壺腹部腫瘤等疾病；④凝血功能嚴重障礙或者有明顯出血傾向；⑤心肺腎功能障礙不能耐受全身麻醉或氣腹者。

綜上所述，在嚴格掌握適應證的情況下，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術是一種安全、有效、微創的手術，有恢復快，痛苦輕的特點，能縮短患者術后引流時間，手術安全可行，值得臨床推廣。