品管圈在提高術后患者24小時內活動性疼痛評估的效果分析

孫洪玉，馬靜宜

（山東省淄博市第一醫院婦科，山東淄博 255200）

疼痛是常見癥狀表現，也是一種生命體征。術后疼痛是術后常見癥狀表現，手術患者因侵入性操作、留置導管、臥床時間長，疼痛感較強，疼痛的危害較大，與切口愈合不良、麻醉不良反應、認知精神障礙、心血管事件、睡眠障礙等并發癥有關，重視術后24h活動性疼痛的評估，指導疼痛的管理，對于并發癥的預防有重要意義[1]。為進一步提升術后24h內活動性疼痛評估，醫院婦科2017年10月嘗試開展品管圈活動，2018年3月完成研究，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

醫院婦科年接收手術患者主要手術方式為剖腹探查術、腹腔鏡探查術、陰式手術、宮腔鏡手術等。

1.2 方法

1.2.1 組織與管理

組織進行品管圈活動，主管護師5人，護師4人，護士2人科室人員分布，11人，中位年齡28歲。成立日期：2017年10月。1名輔導員，負責組織與策劃，10名圈員，均加入品管圈。各司其責，分別負責方案制定，記錄、整理、交流，文字輸入，數據收集整理，組織成員活動，采集相片等工作。

1.2.2 主題選定、現狀把握、目標設定、問題分析

（1）主題選定：2017年10月，進行前瞻性調查，督察婦科患者24h活動性疼痛評估的效果，主要外科督查出的護理質量問題，發現24h活動性疼痛管理效果不佳主要原因。根據上級政策、可行性、迫切性等方面進行評分，分析認為評估不到位是導致疼痛管理不到位的主要原因，進行綜合評分，選擇“提升術后患者24h活動性疼痛評估水平”作為主題。圈名：合心圈，取同心，齊心之意，代表我們婦科人齊心合力為患者服務，盡我們最大的努力爭取讓每位患者健健康康開開心心的回家。圈徽：三顆紅心分別代表我們的的愛心、責任心和耐心。綠色的心象征這健康，代表著頑強的生命力。四顆心組成一片四葉草的形狀，象征著希望和健康，也代表著我們婦科護理人用我們的熱心細心和誠心呵護每位患者。

（2）現狀把握：2017年11月1日-2017年12月10日，，收集婦科150名患者手術患者的疼痛評估，每隔8h評估1次，未能完成計劃評估或評估未能完成是主要問題，有遺漏34例、評估未能完成17例。

（3）問題分析:采用魚骨頭分析，分析未能完成計劃評估次數的主要原因。7名圈員投票，5分為重要，一般為3分，不重要1分，采用80/20法則，結果顯示患者不配合、護士對活動性疼痛評估知識不足、其他護理工作的干擾、患者意識障礙是導致疼痛未能落實的主要原因，進行真因檢驗，結果顯示均為真因。

（4）對策擬定與落實：全體圈員就每一評價項目，依可行性、圈能力等項目進行對策擬定，評價方法 優5分，可3分，差1分。共10人參與評分，總分90分。根據80/20法則，得分在72分以上為可行性對策，經合并后，共選出7個對策。①重視提升護士的疼痛評估能力，《Knowledge and Attitudes Survey Regarding Pain》(KASRP,疼痛管理知識和態度的調查表)評估護士對疼痛管理的認識以及態度，進行為期4周的相關培訓。培訓的結果作為今后晉升、評級的依據。②建立完善疼痛評估與管理質量反饋，將其作為薪酬的依據。③合理的配置護理人力資源，合理的安排評估的時間。④合理的安排活動性疼痛的評估，及早對于其他護理活動需要盡量集中操作，為疼痛評估留下空余的時間。⑤提升術前疼痛健康教育水平，特別重視VAS自我評估法的介紹。

1.3 觀察指標

品管圈活動前、后（2018年3月完成研究），調查11名婦科護士，對比護士疼痛管理感知障礙問卷總分、疼痛護理相關知識總成績以及平均正確率，術后24h調查150名婦科手術患者，進行疼痛VAS評分的認識調查。改進前后，各調查150名手術對象，統計術后24h內疼痛評估的問題發生情況。兩組對象24h內急性疼痛發生次數。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行數學計算，護士疼痛管理感知障礙問卷總分、疼痛護理相關知識總成績通過正態分布驗證，評分采用（±s）表示，品管圈活動前、后疼痛評估的問題發生率采用 檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 護士對疼痛的認知評分

品管圈活動后婦科護士疼痛管理感知障礙問卷總分、疼痛護理相關知識總成績以及平均正確率高于品管圈活動前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 品管圈活動前后護士對疼痛管理的認識評分（±s）

表1 品管圈活動前后護士對疼痛管理的認識評分（±s）

時間 護士疼痛管理感知障礙問卷評分（分) 疼痛護理相關知識總成績（分) 疼痛護理相關知識問卷平均正確率（%)品管圈活動后（n=11） 3.5±0.4 21.6±5.6 78.4±8.0品管圈活動前（n=11） 3.0±0.3 15.7±3.4 68.4±6.7 t 4.67 4.56 4.56 P 0.000 0.001 0.000

2.2 患者的VAS疼痛評估法掌握情況

品管圈活動后優率、優良率高于品管圈活動前，差異有統計

學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 品管圈活動前后患者的VAS疼痛評估法掌握情況[n（%）]

2.3 24h疼痛評估問題發生情況

品管圈活動后評估遺漏、評估未完全或不全、VAS劃線評估記錄不合格、功能活動評分法記錄不合格、計劃外鎮痛藥物率低于品管圈活動前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。品管圈活動前24h內急性疼痛發生次數（11.4±3.2）次/人，低于品管圈活動前（19.5±5.3）次/人，差異有統計學意義（P＜0.05），人均急性疼痛下降41.5%。

表3 品管圈活動前后24h疼痛評估問題發生情況[n（%）]

3 討論

對于手術包括婦科手術患者術后24h疼痛的評估方法基本成熟，在無意識時，采用功能活動評分法評估，患者可配合后采用VAS劃線法評估。但在實踐過程中，容易出現未能按照計劃完成評估情況、記錄不合格情況，導致疼痛控制不到位，部分患者不得已需要在計劃外使用鎮痛藥物[2]。

品管圈研究發現，調查分析發現患者不配合、護士對活動性疼痛評估知識不足、其他護理工作的干擾、患者意識障礙是導致疼痛未能落實的主要原因。研究顯示活動期，疼痛護理相關知識問卷平均正確率僅為（68.4±6.7），相關知識總成績（15.7±3.4），處于中等偏下水平。與此同時，患者的VAS疼痛評估法掌握優良率也有待提高，僅為82%，優率僅為46%。國內外針對護士的疼痛評估認識調查研究較多，如陳曉燕等一項針對ICU疼痛管理感知障礙的調查顯示，IUC護士疼痛管理感知障礙問卷總分（3.00±0.38）分，不同學者調查結果存在較大差異，與護士的來源、科室類型、醫院性質、地區、護士文化水平、護士年齡、護士學習情況等因素有關[3-6]。張穗等一項針對武漢市三級甲等醫院護士疼痛護理能力調查顯示，約為63.98%（595/930）護士接受過疼痛相關知識調查，但是回答正確率在15.81%～71.71%之間，接受過培訓的對象正確率為60.37%～38.34%，培訓對于提升護士對疼痛的認識水平有重要意義[7]。同時重視術前針對患者的VAS評估指導。同時通過建立完善疼痛評估與管理質量反饋等制度，督促護士重視疼痛的管理，在實踐過程中調動積極性。

研究顯示，在品管圈后，婦科護士疼痛管理感知障礙問卷總分、疼痛護理相關知識總成績以及平均正確率高于品管圈活動前，患者對VAS掌握優率、優良率均顯著上升（P＜0.05），提示活動確實明顯有助于護士、患者對疼痛的認識，為疼痛評估的順利落實奠定了基礎。以上措施的落實，品管圈活動明顯降低了評估遺漏、評估未完全或不全等不良事件發生率，提示活動確實起效，提升了評估的質量，為疼痛的預防護理、對癥護理奠定了基礎，提升了疼痛控制質量，研究顯示品管圈活動后24h內急性疼痛的發生次數下降約40%，患者明顯從中獲益，急性疼痛發生次數的減少可明顯減輕患者的軀體負擔，減輕了疼痛帶來的負面影響[8]。

小結：品管圈可明顯提升術后患者24h內活動性疼痛評估的質量，提升疼痛控制的效果，降低計劃外鎮痛藥物使用率。