品管圈活動降低腫瘤科病歷書寫缺陷率的應用效果

劉靜君，王雙雙，董彥妤，王 玲，董桂芝

科學、準確、及時、真實、規范地記錄好每份病歷，是臨床醫師基本素質的體現，也是醫院醫療質量、技術水平及規章制度落實情況的綜合體現，對保證醫療質量和醫療安全起著舉足輕重的作用［1］。腫瘤患者住院時間長、病史冗長，該類型的病歷書寫容易出現缺陷和紕漏。提高病歷書寫質量是腫瘤診療規范化的重要措施，可以避免治療過度和不足、減輕患者負擔、節約醫療資源，已成為醫院管理的重中之重［2］。據統計，筆者所在醫院2017年1月—6月的1207例腫瘤病歷書寫中，出現102例缺陷，缺陷率為8.45%。為進一步提高醫院腫瘤病歷書寫質量，醫院及時開展品管圈活動，由相同、相近或互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊［3］，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，來解決腫瘤病歷書寫缺陷率的問題。現將“書寫完美”品管圈活報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將該院2017年1月—6月的1207例腫瘤病歷書寫質量設為對照組，將2017年7月—12月的1346例腫瘤病歷書寫質量設為改進組。

1.2 方法 按照品管圈的實施原理，使用品管圈管理工具，以PDCA為核心，按照方法步驟依次進行。

1.2.1 成立品管圈組織 2017－07－03科室召開全體醫務人員會議，邀請機關和信息病案科專家參加，采取自主報名方式，圈員由腫瘤科1名副主任醫師、3名主治醫師、2名病案室技師、1名護士長、1名機關人員組成。圈長由具有品管圈經驗、綜合能力強的副主任擔任，護士長擔任輔導員，選定1名高學歷醫師任助理員，負責資料收集和品管圈知識學習；選定病案室技師為督導員，負責對品管圈的實施進行督察，并負責該品管圈活動病案缺陷分析。

1.2.2 選定主題 全體圈員通過頭腦風暴法，集體討論圈名定為“完美病歷”圈，寓意力爭將病歷書寫完美，降低病歷書寫缺陷率。討論將“完美”做成圖案作為圈徽。根據質控室和病案室的通報情況，發現腫瘤病歷書寫質量不高的現象，根據“上級政策、重要性、迫切性、圈能力”選題四要素，最終確定以“降低腫瘤病歷書寫缺陷率”為活動主題。

1.2.3 要因分析 整理并分析腫瘤科2017年1月—6月102例腫瘤病歷書缺陷，具體涉及8種情況。分別是病案首頁缺陷31例、病程記錄缺陷22例、診斷書寫缺陷17例、檢診制度缺陷12例、輔助檢查缺陷7例、病歷時限缺陷6例、會診記錄缺陷5例、病情描述缺陷2例。按照改善前繪制柏拉圖（圖1），腫瘤病歷書缺陷是前四項占80.39%，將這四項列為改善重點。

1.2.4 目標設定 圈員在充分評估每名成員能力的基礎上，采用民主投票方式，計算出本圈的全能力為75%。根據目標值設定公式：目標值=現況值－改善值=現況值－（現況值×改善重點×圈能力）。腫瘤病歷書寫缺陷率現值為8.45%，圈能力定為75.00%，改善重點為80.39%。參照目標值公式：8.45%－（8.45%×75.00%×80.39%）=3.36%。即本次品管圈活動的目標是將 “腫瘤病歷書寫缺陷率”由8.45%降至3.36%。

1.2.5 問題解析 全體圈員運用頭腦風暴法，對腫瘤病歷書缺陷從“人、料、法、環”四個方面進行分析缺陷原因，分析出15類30種原因，繪制魚骨圖（圖2）。圈員采取1分不重要、2分一般重要、3分十分重要的方法，對每條原因進行評分，匯總圈員評分后，按照二八定律分析出造成腫瘤病歷書缺陷的6條主要原因是：病歷書寫意義認識不清、病歷首頁質量不重視、病程記錄不細心、診斷書寫簡單化、檢診制度落實不嚴、病歷質控制度不完善。

圖1 改善前病歷書缺陷情況

圖2 腫瘤科病歷書寫缺陷原因分析

1.2.6 制定對策 針對以上6個造成腫瘤病歷書缺陷的要因，經過“完美病歷”圈反復討論后，結合5W1H的分析法，確定以下對策表，見表1。

1.2.7 對策實施 （1）加強教育培訓。邀請質控專家講授病歷質量的重要意義，邀請病案專家講授病歷規范和標準，邀請法律顧問講解病歷與法的關系；設立病歷書寫完美標兵崗位，每月評比一次，讓其登臺傳授病歷書寫的經驗，不斷強化圈員對病案書寫重要性的認識水平。（2）抓好病案首頁填寫，將《病案首頁填寫說明》簡化后掛于院網進行宣傳，加強病案首頁質控力度。病案科定期將病案首頁的統計情況向科室反饋，督促問題整改，并將病案首頁填寫情況納入科室綜合測評和個人職稱晉升量化考評，借此推動醫師關注病案首頁質量。（3）注重病程記錄的完整性。堅持三級醫師檢查機制，三級責任醫師簽名時都要對整個病程檢查一次，特別是錯別字、歧義句、重復詞等，又不細心或是復制粘貼造成的缺陷，確保誰簽字誰負責。建立互相糾錯機制，圈長每星期組織醫師之間互相糾錯，對糾錯能力強的醫師實施經濟獎勵，鼓勵大家互相糾錯互相學習。建立定期展示評比機制，每月評選相互完美病歷1份和較差病歷1份，在全科大會上展示交流，不斷鼓勵大家學習先進的積極性。（4）完善三級檢診制度，科室主任要帶頭落實三級檢診制度，起好審簽把關的作用。對不落實的要嚴肅批評并與績效掛鉤，督促科室形成三級檢診的良好秩序，同時對三級檢診意見加強審核，保證形成意見一致的三級檢診意見。（5）完善病歷質控制度。充分發揮老專家的把關作用，每月分別隨機抽取各5份病歷送交老專家進行環節和終末質控，對病歷有缺陷的進行經濟處罰，同時記錄在案在其職稱晉升時扣除相應的考評分。對優秀病歷進行經濟獎勵的同時，記錄在案在其職稱晉升時加相應的考評分。充分發揮電子病歷預警、提醒功能，盡可能借助現代化手段提高病歷質控質量。

表1 5W1H分析對策表

2 結果

改善前，該院2017年1月—6月的1207例腫瘤病歷，書寫缺陷為102例，缺陷率為8.45%。改善后，2017年7月—12月的1346例腫瘤病歷，書寫缺陷37例，缺陷率為2.75%，改善目標值為3.36%，較好地完成了目標達成率。

3 討論

3.1 品管圈活動降低了腫瘤病歷書寫缺陷率 通過“完美病歷”圈的活動，科室腫瘤病歷書寫缺陷率由8.45%降低為2.75%，目標達成率（100%+10%），取得明顯效果。說明針對病歷書寫意義認識不清、病歷首頁質量不重視、病程記錄不細心、診斷書寫簡單化、檢診制度落實不嚴、病歷質控制度不完善的6項主因有效果。

3.2 品管圈活動提高了腫瘤患者診療質量和患者滿意度 該次活動通過分析腫瘤患者自身特點和醫師撰寫病歷時容易忽視的細節和缺陷主因。有針對性地實施了教育培訓、抓好病案首頁填寫、注重病程書寫細節、完善多學科會診制度、完善知情同意書簽署制度、完善病歷質控制度，尤其是注重病程書寫細節、完善多學科會診制度、完善知情同意書簽署制度，有效提升了腫瘤患者診療質量。近期3個月的患者滿意度均在98%以上，收到錦旗和感謝信同比增加30%，患者及家屬滿意度不斷提升，側面印證了此次品管圈活動取得扎實效果。

3.3 品管圈活動提高了科室團體凝聚力 最重要的是腫瘤科在此次活動中體驗到新的工作模式及管理模式，讓圈員自動自發參與活動，運用頭腦風暴法、柏拉圖、魚骨圖、5W1H的分析法等品管手法，深入分析了腫瘤病歷書寫缺陷的產生原因，不但提高了醫療質量和病歷書寫質量，還提高了管理者的管理能力和圈員的分析決策能力，甚至在幻燈片制作和各類圖表制作上都有很大的提升［5］。特別是“完美病歷”圈活動改變了以往對病歷書寫質量管理以科主任為主的觀念，讓圈員都參與實施改進，從單獨監督到群體決策，不僅很好地解決了工作中的實際問題，還培養了圈員的責任心和解決問題的能力，提高了圈員的工作積極性和和諧度，增強了團隊凝聚力和向心力［6］。

3.4 品管圈活動促進病歷質控制度的完善 該次品管圈活動充分發揮了老專家病歷質控定向把關作用，發揮了電子病歷預警提醒功能，建立完善了病歷每月抽查制度、病歷書寫完美經驗報告制度、病歷質量掛鉤職稱晉升制度、病歷質控經濟處罰制度、互相糾錯制度、定期展評制度等等，這些制度都有效地促進了腫瘤病歷質量的不斷提高。